病例分享：从临床实践看降压药物的联合方案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从临床实践看降压药物的联合方案,L.CN.MKT.GM.03.2016.4617,简要病史,性别：女 年龄：,56,岁,主诉：,发现血压升高,1,年，突发眩晕、视物不清,3,小时,现病史,患者发现血压升高,1,年，最高血压,170/110mmHg,多次调整药物，目前应用缬沙坦,80mg qd,治疗，现于,3,小时前在散步时突然发病，表现为眩晕、视物不清，无晕厥、呕吐，家人将其急送我院诊治。,既往史,患者发现糖耐量减低,1,年，平素通过饮食及运动疗法治疗，血糖控制理想，否认冠心病、心房颤动等慢性病史；否认外伤及手术史；近期无出血史，无药物过敏史。,个人史,无吸烟、饮酒等不良嗜好。,家族史,其父母有高血压病史，其父亲逝于脑出血。,实验室检查及诊断（,1,）,查体,T36.8,P86,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP,160/100,mmHg,，患者神志清楚，双瞳等大等圆，光敏，,浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率,86,次,/,分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。病理性反射未引出。,实验室检查,血常规：,RBC5.2*10,9,，,WBC 4.79*10,9,Hb 131g/L,血脂：,TC 5.22mmol/L,、,LDL-C 3.6mmol/L,、,HDL-C 0.98mmol/L,、,TG 1.45mmol/L,空腹血糖：,5.6mmol/l,心电图：未见明显异常。,诊断,高血压病,2,级（极高危组）,糖耐量减低,高脂血症,治疗调整方案（,1,）,目前患者血压控制不理想，且存在多项危险因素，改用缬沙坦,80mg/,氨氯地平,5mg,固定复方制剂,qd,治疗，力求血压达标，并有效保护靶器官。,调整治疗后一个月再次进行随访,调整治疗方案后一个月随访结果,血压,150/100mmHg,查体,T:36.5,P:70,次,/,分,R:19,次,/,分 患者无痛苦面容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率,70,次,/,分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,实验室检查,血常规,:WBC:4.0109/L Neu:50.3%Hb:125g/L,空腹血糖,5.5mmol/l,血脂：,TC 5.02mmol/L,、,LDL-C 3.3mmol/L,、,HDL-C 1.01mmol/L,、,TG 1.25mmol/L,治疗分析（,2,）,患者血脂逐步控制，保持原调脂治疗。,患者血糖控制理想，继续应用饮食及运动疗法治疗。,目前应用缬沙坦,/,氨氯地平固定复方治疗血压仍未达标，血压,150/100mmHg,。,进行,24,小时动态血压检测，了解患者血压波动的特点，进一步调整治疗方案。,实验室检查及诊断（,2,）,全程动态血压监测特点,白天血压：,140/85 mm Hg,，夜间血压：,127/75 mm Hg,24h,血压高峰在,06:00,，为,160/105 mmHg,诊断,高血压 （清晨时段偏高）,解析：,2015,版动态血压监测临床应用中国专家共识,高血压诊断标准,24,小时平均血压,130/80 mmHg,白天,135/85 mmHg,夜间,120/70 mmHg,不论是否接受降压药物治疗，如果清晨血压,135/85 mmHg,，都可以诊断“清晨高血压”,调整治疗方案后一个月随访结果,症状,晨起无眩晕、视物不清等不适,查体,T:36.1,P:68,次,/,分,R:18,次,/,分,BP:135/85mmHg,患者无痛苦面容，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率,68,次,/,分，未闻及病理性杂音，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,全程动态血压监测特点,白天血压：,120/70 mm Hg,，夜间血压：,115/88 mm Hg,清晨血压为,130/80 mmHg,实验室检查,血常规,:WBC:4.2109/L Neu:53.3%Hb:127g/L,空腹血糖：,5.6mmol/L,血脂：,TC 4.6mmol/L,、,LDL-C 2.8mmol/L,、,HDL-C 1.18mmol/L,、,TG 1.05mmol/L,尿蛋白（,-,）,指南推荐低剂量单药治疗不满意时,采用联合治疗方案,降压药物应用的基本原则：,小,剂量,开始,优先选择长效制剂,联合用药,可增加降压效果又不增加,不良反应,，,在低剂量单药治疗疗效不满意时，,可以采用,2,种或多种降压药物联合治疗。,事实上，,2,级以上,高血压为达到目标血压常需联合治疗。,个体化,中国医学前沿杂志,.2011;3(5):42-93.,高血压患者常伴有血压变异增加,注：深色区域为血压正常范围,(,上方为收缩压,下方为舒张压,),上方曲线体现血压变异性，下方曲线为平均血压值,清晨高血压,夜间高血压,非杓型,血压,超杓型,血压,反杓型,血压,中国,卒中,杂志,.,2014,9(12):1048-1053,中国高血压防治指南,2010,版,J Hypertens.2012,30:13921398,清晨家庭血压是冠心病及卒中的强预测因子,Journal of Hypertension.2015;33:e Supplement 1:e45,家庭血压,155mmHg vs,125mmHg,诊室血压,160mmHg vs,130mmHg,卒中风险比,家庭血压,155mmHg vs,125mmHg,诊室血压,160mmHg vs,130mmHg,冠心病风险比,清晨家庭血压对卒中风险预测与诊室血压相当,诊室血压对冠心病风险预测弱于清晨家庭血压,夜间血压增高显著增加心血管风险,纳入,1542,例,40,岁以上参与者，进行,24,小时动态血压记录，平均随访,9.2,年。观察血压与心血管死亡率间的关系。结果显示,夜间血压下降每减少,5,，增加,20,心血管风险。,J Hypertens.2002Nov;20(11):2183-9.,非杓型血压,.,杓型血压,.,正常血压,.,高血压,.,杓型,血压：,夜间血压比日间血压下降,*,10%,20%,*,（白天平均值,-,夜间平均值）,/,白天平均值,非,杓型血压,:,夜间血压下降幅度,10%,血压水平越高，血压变异显著增大,Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.,SD,（,mmHg,）,*P,0.01;#,P,0.05,平均动脉压,100mmHg,平均动脉压,101105mmHg,平均动脉压,105mmHg,*,*,#,中国高血压防治指南,降压达标同时需强调长期平稳控制血压,2010,年中国高血压防治指南,强调高血压患者,改变不良,生活方式的,必要性,强调,长期平稳控制,血压的重要性,强调,降低高血压患者血压水平是,减少心脑血管,病的,关键,中国医学前沿杂志,.2011;3(5):42-93.,给药时间,药物选择,联合,用药,CCB,可作为多种联合方案的基础用药,证据不足,不推荐,优先推荐,J Hypertens.2013Jul;31(7):1281-357.,硝苯地平控释片改善血压昼夜节律异常,夜间服药显著逆转非杓型高血压,研究纳入,180,例未经治疗过的,1/2,级原发性高血压患者，年龄,52.510.7,岁，随机分为两组，均接受硝苯地平,30mg/,天单药治疗，一组在醒后服药，一组为睡前服药。在治疗前和治疗,8,周后监测,48,小时的动态血压变化。,Am J Hypertens.2008;21:948-954,睡前服用硝苯地平控释片治疗前后非杓型比例,非杓型患者比例（）,P,=0.025,清晨高血压改,变量,*p0.05 vs,0,周,;#p0.05 vs VA,组,BP,血压,;DBP,舒张压,;SBP,收缩压,;,VA,缬沙坦+,氨氯地平,;,VN,缬沙坦+,硝苯地平,.,J Clin Med Res,2013;,5,:43240.,MONICA,研究：硝苯地平控制片自由联合治疗,控制晨峰血压优于氨氯地平固定复方治疗,与,基线相比，两组的,清晨血压,均有显著降低,(,P,0.05),8,周时，,VN,组的晨间舒张压明显低于,VA,组,(,P,0.05),硝苯地平,+,缬沙坦组,氨氯地平,+,缬沙坦组,180,血压,(mmHg),160,140,120,100,80,60,40,20,0,时间,(,周,),4,8,12,16,SBP,*,DBP,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,#,*,一项纳入,35,名曾服用缬沙坦每天,80mg,或者氨氯地平每天,5mg,但血压未得到控制的高血压患者,研究,病人,随机接受单片复方制剂缬沙坦,80mg/,天和氨氯地平,5mg/,天（,VA,组；,n=19,）或晨间服用缬沙坦,80mg/,天和夜间服用硝苯地平控释片,20mg/,天（,VN,组；,n=16,）的联合治疗方法,16,周,。,如果,八周内没有达到目标血压，那么,患者,服用的钙离子通道阻滞剂的剂量将加倍,。,ADVISE,研究,联合硝苯地平控制片治疗达标更早且达标率持续提高,血压控制率,(%),P,=0.0138,P,=0.0004,P,=0.0024,Cardiovascular Therapeutics 30(2012)326332,血压控制率：定义为血压值,140/90mmHg,ADVISE,研究是持续,12,周的、多中心、随机、前瞻性、开放性、平行对照试验，旨在比较硝苯地平,GITs,（,N,）,30mg,联用缬沙坦（,V,）,80mg,与缬沙坦上调至,160 mg,单药治疗亚洲高血压患者的疗效。,预期心脑血管事件,硝苯地平控释片,治疗组,心脑血管事件,心脑血管事件(例数/1000人年),Lancet.2000;356(9227):366-72,INSIGHT,研究：,硝苯地平控释片长期治疗高危高血压患者,可降低,50,心脑血管事件,50,前瞻性、随机、双盲临床试验，纳入,6321,例伴有心血管风险因素的高血压患者，比较拜新同组和利尿剂组,CV,事件和脑血管事件的发生率、死亡率,小 结,对于合并心血管危险因素，低剂量单药初始治疗不达标的患者，需及时启动联合治疗方案,联合治疗的时间：合理自由联合，能够更平稳控制血压，灵活调整用药，增加患者依从性,联合治疗药物的选择：,CCB,是多种联合方案的基础用药，长效,DHB-CCB,药物可适用于多种高血压患者,硝苯地平控制片，自由联合，获益更多,硝苯地平控制片能够,24h,平稳控制血压，自由联合缬沙坦治疗控制清晨血压优于缬沙坦,/,氨氯地平固定复方制剂；睡前服用能够显著降低非杓型血压比例,INSIGHT,研究显示，对于伴心血管危险因素的高危高血压患者，硝苯地平控释片长期治疗可减少,50,心脑血管事件,