流产宫外孕.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,流 产,（,Abortion,）,流产,妊娠不足,28,周，胎儿体重不足,1000g,，而终止者,早期流产,流产发生在妊娠,12,晚期流产,流产发生在,12,周以后至不,足,28,自然流产,流产的过程自然发生,发生率,占妊娠的,10%-18%,人工流产,用药物和手术干预使胚胎或,胎儿排出母体,原 因,遗传基因缺陷,早期流产,的主要原因,母体方面：,全身性疾病,生殖器官疾病,内分泌功能失调,手术创伤及不良习惯,免疫因素及环境因素,病 理,早期流产,胚胎为,畸形,或,胚囊内无胎儿,底蜕膜出血或胎盘后出血,胚胎绒毛与蜕膜分,离刺激子宫收缩 同时促使前列腺素合成,与释放子宫颈软化和扩张流产阴道出血,腹部阵痛及妊娠物排出,肉样胎儿,血样胎块稽留，血红蛋白吸收所致,纸样胎儿,胎儿被挤压所致,石胎,钙化,临床表现及类型,主要症状：,阴道出血及腹痛,不全流产,(incomplete abortion),妊娠产物已部分排出体外，子宫收缩差，阴道出血多，阵发性腹痛加重,完全流产,(complete abortion),妊娠产物已全部排出，阴道出血逐渐少，腹痛逐渐减轻，宫口渐关闭。,流产发展过程,诊 断,病史询问要点,1,、仔细询问病史，了解月经情况,2,、停经后有无,阴道出血,，量多少、色红或暗红、持续时间、,有无组织排出,3,、有无,下腹痛或腰酸、腹坠,4,、近期有无,手术史、创伤及感染史,查体要点,全身状况,生命体征、有无贫血、有无休克,妇科检查,宫颈口、子宫大小、双侧附件,有否压痛,继续检查项目,弓形体、支原体检查,免疫学检查,双方的,Rh,血型及,ABO,血型及抗体测定,肝肾功能、血糖、,T3,、,T4,测定,染色体检查,诊断依据,典型的临床表现,停经后阴道少量出血、有下腹隐痛或阵痛，早孕反应是否存在、妇检宫口未开或已开、子宫大小与停经时间相符或不相符,血、尿,HCG,阳性,B,超检查,胎儿是否存在（存活）以确定流产类型,可以除外其他类似临床表现的病变,各种流产的诊断要点,处 理,根据流产不同类型进行,及时恰当的处理,先兆流产,精神治疗,对情绪紧张过度焦虑给予安慰和精神,支持,一般治疗,避免劳累，禁止性生活，多卧床休息,镇静剂适用于情绪紧张者，应选用无,致畸药物,激素治疗,黄体功能不足者,黄体酮,20mg,im,qd,绒毛膜促性腺激素（,HCG,）,1000U,im,qd,VitE10,30mg t.i.d.or 100mg,qd,甲状腺功能不足者,甲状腺素片,0.03-0.06g q.d-b.i.d,定期复查尿和血,HCG,及,B,超,难免流产,应尽早使妊娠物排出,刮宫术,小于,12,周时作负压吸引或钳刮术,药物引产,适合于子宫大于,12,周以上者,辅助治疗,按病情术前、术时、术后输血、补液、,抗感染治疗，适当应用宫缩素,不全流产,即行吸宫或钳刮术清除宫腔,内残留组织,术中可适当应用宫缩素,术后给予抗生素预防感染,完全流产,一般不作特殊处理,失血多时适当补液、抗炎、纠正,贫血治疗,稽 留 流 产,了解凝血功能，有,DIC,表现时按,DIC,处理,尽早排出胎儿,子宫小于,12,周，吸刮或钳刮术,大于,12,周行引产术,习惯性流产,怀孕前进行必要检查，针对病因进行处理,治疗内科疾病,医学助孕,免疫不合,作针对性治疗,子宫病变,非孕期行手术纠正，术后至少避,孕,3,个月以上,孕期处理,针对病因尽早进行不同安胎处理,子宫颈内口闭锁不全,晚期流产在孕妇,12-,20W,行子宫颈内口缝扎术，术后定期,随访，提前入院待产,流产感染,积极控制感染,感染控制后再行刮宫术,如出血多或给大量抗生素未控制感染,用卵圆钳夹出宫腔内容物,不宜用刮匙搔刮宫,以免感染扩散,术 后 并 发 症,继发性不孕,子宫内膜炎,预 防,自然流产,是一种重要的自然筛选现象 流产后及时治疗，一般不影响下一次受孕如发生盆腔炎可能造成不孕或异位妊娠,出院医嘱,注意卫生，禁止房事,1,个月，避孕半年,适当使用抗生素，防止感染，以防子宫内膜,炎发生,有反复流产或早产者，行子宫造影或宫腔镜,检查及免疫学、遗传学检查,宫颈机能不全妊娠前纠正，或于下次妊娠,12-,20,周时行宫颈内口环扎术,有内、外科疾病的要积极治疗原发病，治愈,后再妊娠,忌烟、酒,异 位 妊 娠,ectopic pregnancy,概念,异位妊娠,孕卵在子宫体腔外着床发育,包括宫颈妊娠和宫角妊娠,异位妊娠中以输卵管妊娠最常见 占,95%,左右,(tubal pregnancy),其中壶腹部妊娠,60%,其次为峡部,25%,，,伞部和间质部少见,宫外孕,(extrauterine pregnancy),着床在宫外,输卵管妊娠,孕卵在输卵管中运行受阻,使孕卵延迟或不能进入宫腔,导致,输卵管妊娠,病因,输卵管器质性病变,慢性,输卵管,炎最常见原因,输卵管手术，再次异位妊娠发生率,10-,20%,放置宫内节育器（,IUD,）,盆腔肿瘤,子宫内膜异位症增加输卵管妊娠率,输卵管功能及发育异常,孕卵外游,病 理,输卵管妊娠的变化与结局,输卵管妊娠流产,(tubal abortinon),多见输卵管壶腹部妊娠，多在,8-12,周发病,完全流产、不全流产,输卵管血肿或输卵管周围血肿、盆腔血肿,休克,输卵管妊娠破裂,(rupture of tubal pregnancy),多见输卵管峡部妊娠，多在,6,周左右发病,继发腹腔妊娠,子宫的变化,子宫增大变软,子宫内膜出现蜕膜反应,可呈现各种改变,高质分泌相（,A-S,反应）,增生期改变,胚胎死亡已久,分泌期反应,绒毛存活，黄体退化迟缓,临 床 表 现,与输卵管妊娠部位、病理改变,出血量多少及发病时间久暂等有关,三大主要症状,停经、腹痛、不规则阴道出血,停经,大多数有停经史，约,20,30%,无停经史,腹痛,早期,一侧下腹部隐痛或酸胀感,流产或破裂,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,伴恶心、呕吐,血液积聚在直肠陷窝时,，有肛门坠胀感,血液刺激膈肌可引起放射痛,阴道出血,不规则出血，色暗红或深褐,有时伴蜕膜碎片或蜕膜管型,晕厥与休克,休克与阴道血量不成正比,体 征,一般情况,内出血较多时，贫血貌，休克征，体温正常略低,腹部检查,下腹压痛反跳痛，病侧为甚，腹胀腹肌紧张轻微；内出血多时，移动性浊音阳性,盆腔检查,外阴、阴道,：少量血液，来自宫腔,宫颈,：着色，摇举痛,宫体,：略大、与停经周数不符，质软，内出血多,时漂浮感,附件,：一侧质软、大小不等、边界不清包块，,压痛,穹窿,：出血多时饱满、有触痛,诊 断,病史,临床表现,辅助检查,辅助检查,后穹窿穿刺或腹腔穿刺,简单可靠的诊断方法,HCG,测定,早期诊断异位妊娠的重要方法,超声诊断,子宫增大、宫腔内空虚,宫旁出现低回声区，其内见胚芽及原始心管搏动可确诊，陶氏腔积液,腹腔镜检,有助于提高异位妊娠的诊断准确性,可见输卵管病变区肿胀，呈紫蓝色,腹腔内无或少量出血,子宫内膜病理检查,诊断性刮宫协助诊断,目的排除宫内妊娠流产,鉴 别 诊 断,异位妊娠的鉴别诊断,治 疗,治疗原则以手术为主,其次为非手术治疗,手术治疗,输卵管切除术,适用内出血并发休克的急症患者,保守性手术,适用有生育要求的年轻妇女,伞端妊娠挤压术,输卵管切开清除胚胎缝合术,输卵管病变节段切除端端吻合术,输卵管破口修补术,腹腔镜手术,自体输血条件及注意事项,妊娠,12,周,胎膜未破,出血时间,24,小时，血液未受污染,镜下红细胞破坏率,30%,加抗凝剂,过滤,补钙,非 手 术 治 疗,化疗,米菲司酮,中医治疗,化 疗 适 应 症,适用于异位妊娠早期,要求在生育、年龄患者,输卵管妊娠包块直径,3cm,输卵管妊娠未发生破裂或流产,无明显内出血,血,HCG 2000lU/L,全身用药,MTX0.4mg/kg/d i.m.qd5,MTX 50mg/m,2,i.m.,局部用药,将药物直接注入输卵管妊娠囊内,应用,B,超和血,HCG,严密监护,注意病情变化及药物毒副反应,有效指征,用药后,14,日,HCG,下降并连续三次阴性,腹痛缓解或消失,阴道出血减少或停止,病情无改善或发生急腹症转手术治疗,思考题,先兆流产和难免流产的鉴别要点,不全流产和难免流产的鉴别要点,流产的主要症状有哪些？,早期流产与晚期流产的症状出现先后,有何不同？,练 习 题,29,岁已婚妇女，停经,9,周，下腹阵发性剧痛,6,小时伴阴道多量流血，超过月经量。检查宫口开,2cm,。本例最恰当的处理是：,B,肌注或静滴催产素,C,肌注麦角新碱,D,肌注黄体酮,E,吸宫术,A,等待观察经过,26,岁已婚妇女，停经,60,日，阴道少量流血,2,日，量如月经量，色鲜红，伴轻度下腹阵发性疼痛。检查宫口闭，子宫大如孕,2,月，既往孕,2,月流产,1,次。本例应诊断为,A,先兆流产,B,难免流产,C,不全流产,D,稽留流产,E,习惯性流产,25,岁妇女，停经,48,日，下腹痛及阴道多量流血已,10,小时。妇科检查：子宫稍大，宫口有组织堵塞。下列哪些止血措施最有效？,A,肌注止血药物,B,肌注维生素,K,C,肌注或静滴催产素,D,纱布堵塞阴道压迫止血,E,刮宫,27,岁已婚妇女，停经,78,日，阴道中等量流血,5,日伴发热。,2,日前阴道排出一块肉样组织，今晨突然大量阴道流血。查血压,10/6kPa,，体温,38.2,，脉搏,116,次,/,分。子宫如孕,2,月，有压痛，宫口通过一指松，阴道分泌物明显臭味。血白细胞总数,20.5*10/L,，,Hb 68g/L,。应诊断本病例为：,A,先兆流产,B,难免流产,C,不全流产,D,稽留流产,E,完全流产,除抗休克外，还需进行的紧急处理：,A,大量输液、输血,B,注射宫缩剂,C,抗生素大剂量静滴,D,钳夹出宫腔内妊娠产物,E,立即进行彻底清宫,谢谢,