4月29日驻马店讲课幻灯以患者为中心的2型糖尿病患者院内血糖管理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2016/4/1,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2016/4/1,#,“,以患者为中心”,的,2,型糖尿病患者院内血糖管理,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状,以患者为中心的院内血糖管理,住院患者的院内胰岛素治疗方案,由院内到出院的衔接及特殊情况,的处理,总结,内科和外科住院患者中，,38%,的患者,FBG,7.0mmol/L,或,随机血糖,11.1mmol/L,3,其中，,67%,已知糖尿病病史，,33%,未诊为,糖尿病,心血管病患者合并高血糖的现象更,普遍，约,75%,的冠心病患者及,68.7,%,的高血压住院患者合并,高血糖,4,院内高血糖的分类，及流行趋势,1.Boord,JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,2.,广,东省糖尿病防治中心,.,中华医学杂志,2006.86(12):815-818,3.Umpierrez,GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,4.,中国,成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,住院患者中糖尿病患者比例,美国,12-25%,1,中国,15.1%,2,院内高血糖的分类,成人住院患者院内高血糖的患病率较高,2011,年,公布的,美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示,:,住院高血糖,(10 mmol/L),的发生率,ICU,为,32.2%,非,ICU,为,32,%,;,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,ICU,住院患者,非,ICU,住院患者,医院住院患者中高血糖发生率高,对,2014,年,7,月,22,日,至,2014,年,8,月,3,日山西医科大学第一医院院内高血糖进行现况调查，发现此期间各临床科室住院,1465,例非急诊患者中高血糖的发生率为,21%,。,夏新霞,.,院内高血糖的现况调查及其特点分析,.,硕士论文，山西医科大学,2015.,院内高血糖内科高发科室分布图,国内医院住院患者中,2,型糖尿病患者比例上升,对,1993,年,1,月,1,日至,2012,年,12,月,31,日解放军总医院所有科室住院患者的病例资料进行汇总分析,，发现住院,患者中型,糖尿病患者,的,比例逐年升高，由,4.55%,上升至,11.97%,2,型糖尿病患者的比例（,%,）,年,陈平,等,.,住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析,.,中华糖尿病杂志,2013,5(6):332-337,1993-2012,年期间住院患者中,2,型糖尿病患者的比例,住院患者病情复杂，合并多种并发症及伴发病,张宁,等,.,住院糖尿病患者情况分析与研究,.J,医学研究杂志,.2013,42(7):160-164.,对,2007,年,9,月,1,日一,2012,年,8,月,31,日入,住某医,院的,12,176,例糖尿病患者资料进行回顾性调查分,析,显,示，糖,尿,病,患,者并发症及伴发疾病情况如下：,合并高血糖时患者住院时间显著延长，,死亡率显著增加,Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,然而因其他疾病入院，常不重视降低血糖,张宁,等,.,住院糖尿病患者情况分析与研究,.J,医学研究杂志,.2013,42(7):160-164.,约有,60%,的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍,*其他科室包括：心血管科、神经康复科、呼吸科、肾内科、急诊、消化科、中医、血液肿瘤、外科等,实现院内血糖理想管理的障碍,母义明,.,住院患者的一体化血糖管理方案,.,中国糖尿病杂志,.2013,21(1):93-96.,如何“以患者为中心”？,常因其他疾病入院,，不重视降低血糖；存在多种并发症；常存在肝肾功能不全等，对降糖药物的使用有所限制,1,2,3,4,住院期间患者经历身体和心理的不适和压力,，饮食量和结构可能发生变化，影响血糖代谢，血糖异,常,又,影,响原发病的治疗效果,对正确的胰岛素治疗方案的认识不足,；,住院,期,间使用的药物可能影响血糖代谢，改变这些药物的剂量时应同时调整降糖方案,住院期间可能会转换科室，或多科室协调管理或会诊,，血糖监测、药物应用、医患沟通的连续性可能会被打破,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状,以患者为中心的院内血糖管理,住院患者的院内胰岛素治疗方案,由院内到出,院的衔接及特殊情况,的处理,总结,权,威指南的推荐均显示出,以患者为中心，,实行,个体化,血糖管理的趋势,2013,年中国,2,型糖尿病防治指南,2013,年,ADA/EASD,联合声明,2015,年,ADA,糖尿病防治指南,2015,年,AACE,糖尿病全面管理指南,2013,中国,2,型糖尿病指南,DiabetesCare.2012 Oct;35(10):e70.,Diabetes Care 2016;39(Suppl.1):S47S51,Endocr Pract.,2015,Mar-Apr;19(2):327-36.,专门发布针对院内血糖管理的指南或共识,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,ADA/EASD.Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379,2012,年,ENDO,非急诊住院,患者,高血糖管理指南,2011,年,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识,2012,年,ENDO,发布,非重症住院患者高血糖管理指南,，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理,以,往多数指南中，对如何管理存在高血糖的患者没有强调如何主动发现高血糖，未能给出系统完整的管理思路,大多数研究也都是针对重症患者或心血管疾病、围手术期等特殊住院人群,2012,年,AES,发,布的,非重症住院患者高血糖管理指南,，将所有住院患者纳入到血糖管理体系中，并,提出了从院外到院内、再从院内到院外整个过程的管理路径，即一体化血糖管理,Management of Hyperglycemia in,Hospitalized Patients,in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,AES,：美国内分泌学会,多,学科协作,是实施全院一体化血糖管理的前提,对,住院患者糖尿病的诊断和识,别,住院患者的血糖监,测,住院患者的血糖控制目,标,住院患者高血糖的处,理（重点）,住院高血糖患者特殊情况的处理,对患者的支持和教育贯穿始终,全院一体化血糖管理的方,案的主要内容,“以患者为中心”的院内血糖,管,理方,案,重新评估病情，对原有治疗方案进行调整,高血糖的患者住院期间的血糖控制首选胰岛素，不鼓继续服用口服降糖药,已,经开始使用胰岛素的患者，应根据入院时的评估情况加以调整，以减少低血糖或高血糖的发生风险,入院衔接,母义明,.,住院患者的一体化血糖管理方案,.,中国糖尿病杂志,.2013,21(1):93-96.,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):,1638,应及时调整患者的生活方式，包括饮食和运动等,根,据血糖异常的实际情况选择胰岛素治疗方案,住院前已诊断糖尿病,入院后新发高血糖,对住院患者糖尿病的诊断和识别,Management of Hyperglycemia in,Hospitalized Patients,in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,糖尿病史（,+,）,糖尿病史（,-,）,血糖,7.8mmol/L,因药物或治疗*引发高血糖，血糖,7.8mmol/L,24-48h,毛细,血管血糖监测,血糖,7.8mmol/L,HbA,1C,检测,干预治疗，给予,持续床旁血糖,监测,HbA,1C,检测,入院前,2-3,个月未检测过,HbA,1C,*,包括糖皮质激素，奥曲肽，,EN,，,PN,所有患者,询问糖尿病史，静脉血糖,检测,糖尿病史（,-,）,对,于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以适当更严格些,对于终末期和,/,或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，,11.1mmol/L,即可,ENDO,：住院患者的血糖控制目标,Management of Hyperglycemia in,Hospitalized Patients,in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标应低于,7.8mmol/L,，随机血糖控制目标应低于,10.0mmol/L,当血糖,5.6mmol/L,，应对降糖方案进行重新评估,当血糖,3.9mmol/L,，则必须对降糖方案进行调整,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,1.,宽松控制,2.,一般控制,3.,严格控制,空腹血糖或餐前血糖：,8-10mmol/L,餐后,2h,或不能进食时任意时点血糖水平,：,8-12 mmol/L,空腹血糖或餐前血糖：,6-8 mmol/L,餐后,2h,或 不能进食时任意时点血糖水平：,8-10 mmol/L,空腹血糖或,餐,前血糖：,4.4-6.0 mmol/L,餐,后,2h,或不能进食时任意时点血糖水平：,6-8 mmol/L,中国共识：住院患者血糖控制目标,中国共识：非妊娠、非手术住院及,重症监护单元患者高血糖控制目标,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，,降糖治疗无低血糖和体重增加,（超重及肥胖患者）,等不良反应,低血糖高危人群,脑心血管病患者,及,脑心血管病高危人群,或,重症监护单元,（,ICU,）,外科,ICU(SICU),内科,ICU(MICU),中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（,2011,）,中国共识：非妊娠、非手术住院及,重症监护单元患者高血糖控制目标（,2,）,病 情 分 类,血糖控制目标,宽松,一般,严格,特,殊,人,群,肝肾功能不全,糖皮质激素治疗,超老年,(,年龄,80),预期寿命,7.8mmol/L,的,总时间百分比较小（,46.1%,vs.,53.7%,，,P0.0001,）,Testa MA,et al.,J Clin Endocrinol Metab.,2012,97(10,):,3504-3514,P0.0001,P0.0001,1+3,方案,:,平均住院时间短于预混胰岛素,2,型糖尿病住院患者采用基础餐,时,方案，与预混胰岛素方案相比，平均住院时间有,缩短,的趋势,Akhtar ST,et al.Pak J Med Sci 2014,30(4):895-898,平均住院时间（天）,平均住院时间（天）,416,例非重症,2,型糖尿病患者，入院前仅接受生活方式干预或接受,OAD,联合治疗，入院血糖,在,7.8-22.2mmol/L,，入院后有,33.2%,的患者,采用,基础餐,时胰岛素组,治疗、,22.1%,的患者采用预混胰岛素治疗，评估两种治疗方案的住院时间差异,1+3,方案,vs.,持续胰岛素皮下输注,血糖,控制,低血糖风险更低,无特殊仪器要求,普通病房,使用方便，易于管理,贾海燕,文世林,.,中国循证医学杂,志,2010,08:991-997.,ENDO2012,：非,急诊,2,型糖尿病住院患者,基础餐时胰岛素治疗方案制定,入院,后停用口服药及非胰岛素的注射,药物,起始,胰岛素治疗：根据,下列计算,每日总胰岛素用量,：,每日,每公斤体重,0.2,0.3 IU,胰岛素用量适用人群,：肾小球滤过率,60 ml/min,；和（或）年龄,70,岁,每日,每公斤体重,0.4 IU,胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于,7.8,11.1,mmol/L,每日,每公斤体重,0.5 IU,胰岛素用量适用人群：血糖未达标介于,11.2,22.2 mmol/L,胰岛素,总量约,50%,用于基础胰岛素量,，,50%,用于餐时胰岛素剂量。,在,固定时间给予基础胰岛素每日,1,次注射,三餐,前给予等剂量的速效餐时胰岛素,注射,根据,床旁血糖检测结果调整胰岛素的,剂量,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):1638,基础、餐时各占一半，符合胰岛素生理分泌模式,生理状态,下，基础,胰岛素分泌,量约占胰岛素分泌总量,的,50%,在,欧美大型,临床研究中，基础胰岛素剂量占总胰岛素剂量的比例接近,50,%,中华,医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理,规范,2011,Cai X,et al.PLoS One 2012,7(6):,e38962,基础胰岛素分泌,（约,18-32U/24h,）,餐时胰岛素分泌,50%,50%,正常人胰岛素生理分泌总量,Rosenstock,（,2008,）,Hollander,（,2008,）,Umpierrez,（,2008,）,Fonseca,（,2004,）,Yokoyama,（,2006,）,欧美大型临床研究中,基础,胰岛素剂量占总剂量的比例,50%,40%,69%,53%,50%,48%,基础胰岛素起始剂量比例增加显著提高血糖控制,基础餐时方案中，随基础胰岛素剂量比例的增加，,2,型糖尿病患者的血糖控制显著改善,GA(%),*P0.05(vs,基线,),P0.05(vs C,组,),I,组（,n=24,）,C,组（,n=21,）,Tamaki M,et al.Diabetes Res Clin Pract 2008,81(2):e1-e3,C,组：基础,/,总剂量比（,B/TD=0.35,）,I,组：增加基础,/,总剂量比（,B/TD=0.460.12,）,治疗,20,周起，,I,组糖化血清白蛋白,(GA),显著低于,C,组,目录,院内高血糖危害及血糖管理现状,以患者为中心的院内血糖管理,住院患者的院内胰岛素治疗方案,由院内到出,院的衔接及特殊情况的处理,总结,出院衔接,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):,1638,如更改胰岛素方案，至少出院前,1,天开始，以便评估其有效性及安全性,给予患者与家属易理解的口头及书面医嘱,出 院,出院前准备,入院前血糖控制良好且无禁忌证，则可使用原降糖方,案,出院方案的选择需综合考虑多种因素,ENDO,建议,：,至少,在出院前一天开始启用过渡期的胰岛素治疗方案,，以便评估该方案的效果和,安全性,ENDO.J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38,Peterson,G,et al.Hosp Pract(1995)2011,39(4):87-95,住院患者的出院方案选择，需综合考虑多种因素，包括,：,入院前治疗方案,入院前血糖水平,患者经济状况,预期寿命,住院,期间治疗方案,住院,期间胰岛素剂量,出院维持,治疗方案,院内起始胰岛素，出院继续使用，,血糖控制更好,住院起始胰岛素，出院继续使用,胰岛素的患者：,HbA,1c,更低、不增加低血糖风险、糖尿病相关的再入院风险更,低,Wu,EQ,et al.Hosp,Pract(1995).2012 Oct;40(4):40-8,P=0.023,P=0.018,回顾分析,732,例从未用过胰岛素的患者，在住院期间使用胰岛素，出院,后,继续使用或停用，结果显示：继续使用胰岛素治疗的患者,HbA,1c,达标率更高（,P=0.023,），且低血糖风险未增加；糖尿病相关的再入院风险更小（,P=0.0204,）,基线,HbA,1c,水平,从住院 出院基础胰岛素治疗方案转换,1+3,胰岛素泵,1+3,1+OAD,1+OAD,1+3,OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):,55-65,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,人民军医出版社,2011,OMalley CW,et al.J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,等,.,胰岛素泵规范治疗教程,.,人民军医出版社,2011,维持当前基础胰岛素剂量，定期调整,停用餐时胰岛素,根据餐后血糖高低和波动特点选择,OAD,计算胰岛素泵全天基础输注量，作为,1+OAD,方案的基础胰岛素剂量，并定期调整,停用餐时胰岛素,根据餐后血糖高低和波动特点选择,OAD,1+3,方案,CSII,1+OAD,方案,1+OAD,方案,维持住院时的,1+OAD,方案,从住院到出院基础胰岛素治疗方案转换,1+OAD,vs.,预混,出院,后维持治疗血糖控制更好,住院期间接受甘精胰岛素联合,OAD,治疗并于出院后维持治疗的,患者，与住院时采用预混胰岛素并在出院后维持治疗相比，,FPG,、,PPG,及,HbA,1c,均明显改善,72,例,T2DM,住院患者，随机分组分别接受,1,次,/d,甘精胰岛素联合口服降糖,药物,或预混,胰岛素,2,次,/d,治疗，出院后维持原方案治疗,12,周，评估两种治疗方案的疗效及,安全性,P0.05,P0.05,P0.05,曹瑛,等,.,动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及,安全性评价,.,南方医科大学学报,2011,31(1):151-154,FPG,P,PG,HbA,1c,1+OAD,vs.,预混,出院,后维持治疗,低血糖风险更低,住院期间接受甘精胰岛素联合,OAD,治疗并于出院后维持,治疗，与,住院时采用预混,胰岛素并,在出院后维持治疗相比,，低血糖发生率,更低,曹瑛,等,.,动态血糖监测系统对两种胰岛素治疗方案的疗效及,安全性评价,.,南方医科大学学报,2011,31(1):151-154,P0.05,长期严格的血糖控制需要患者良好的依从性,Yel R et al.Am J Manag Care,2008;14:71-75,服药依从性（,%,）,校正后的,HbA1c,#,服药依从性：从首次口服药到最后一次服药的天数,/,处方应服药天数*,100%,一,项为期,12,个月的回顾性分析，共纳入,2,741,名起始口服降糖药治疗的,2,型糖尿病患者，该研究一亚组分析（,n=249,）评价了服药依从性与血糖控制的关系。结果证实服药依从性好的,2,型糖尿病患者有更好的血糖控制。,服药依从,性每,增加,10%,，,HbA,1c,降低,0.1%,（*,P=0.0004,）,8.8,8,6,4,0 10 20 30 40 50 60 70 80 90,100,给,药次数影响治疗依从性,一天一次依从性好,，,更适合长期血糖管理,系统综述包括,1990,年至,2007,年,5,月,7,日发表于,PubMed,Cochrane,及卫生社会心理数据库上的文献，评估药物干预对于,1,型和,2,型糖尿病疗效的优劣影响。,The Diabetes Educator,2007;33(6):1014 1029.,1,所有的,1,型糖尿病患者，无论手术大小，都应行,S,CI I,，或皮下胰岛素,(,基础,+,餐时,),方案,2,对于围手术期有高血糖的糖尿病住院患者，在术前应停用口服抗糖尿病药物，采用胰岛素治疗,3,术后：对于禁食的患者，可以使用基础胰岛素；对于可以进食的患者，予以基础胰岛素,+,餐时胰岛素,特殊情况的处理,-,术前血糖控制,Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting:An Endocrine,Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab,January 2012,97(1):,1638,血糖值,3.9mmol/L,即为低血糖,院内常见导致低血糖的诱因,1,：营养状态改变、心衰、肝肾疾病、恶性肿瘤、感染、脓毒血症，类固醇激素剂量突然减少，摄入饮食减少、呕吐、禁食、餐时胰岛素与进餐未配合好、静脉输注葡萄糖减少、肠外,/,内营养突然中断等,特殊情况的处理,-,院内低血糖的识别和处理,1.American,Diabetes,Association.,Standards of Medical Care,in Diabetesd-2014.Diabetes Care,37(Suppl 1):S14-S80,2.,母,义明,.,住院患者的一体化血糖管理方案,.,中国糖尿病杂志,.2013,21(1):93-96,.,减少院内低血糖的措施,2,合理放宽血糖控制目标,对高危患者缩短血糖监测间期,使用低血糖发生率低的药物,制定低血糖标准化处理流程，对低血糖事件进行追踪，以便确定原因，避免再次发生,甘精胰岛素显著,降低低血糖,风险,51,Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086,糖尿,病是一种终身性疾病，患者的行为和自我管理能力是糖尿病控制是否成功的关键，因此糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理,对患者的支持和教育贯穿始,终,中华医学会糖尿病学分会,.,中国,2,型糖尿病防治指南,.2013,年版,每位患者一旦确诊糖尿病，即应接受糖尿病教育,住院患者高血糖的比例较高，控制较差，且危害严重,推荐对住院,患者实施,以患者为中心的院内血糖管理,，包括：,加强对,高血糖的诊断和识别,，重视血糖监测，,制定个体化的血糖控制目标,，实施营养干预，做好入院和出院,衔接，充分认识住院糖尿病患者血糖波动的危害，,选择正确的胰岛素治疗,方案,，对患者的支持和教育要贯穿始终,对于高血糖的处理首选胰岛素，其中基础,+,餐时胰岛素皮下注射是常用的治疗方案，,推荐选择低血糖风险小的胰岛素,，,实现安全平稳降糖,，,是,改善住院糖尿病患者预后的最积极有效的手段，同时对于缩短住院时间，减少住院花费等方面也有所贡献,小,结,以,患者为,中心对,糖尿病,患者,实施全院,一体化血糖,管理是大势所趋,谢谢！,