社区急诊医学胸痛、腹痛.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性疼痛,胸痛、腹痛,急性胸痛,临床多见 至少有30种疾病,胸痛,主诉,占急诊,患者,5,-,2,0。,胸痛,急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死、不稳定心绞痛、肺栓塞、心力衰竭）,高危性胸痛需紧急处理,急性胸痛病因,流行病学,疼痛特征,助于诊断及鉴别诊断,胸痛部位,胸痛的性质,胸痛的时间,起病诱因与影响因素,伴随情况,即往史,胸痛部位,许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。,心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。,带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。,胸痛性质,肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。,肌痛则常呈酸痛；,骨痛呈酸痛或锥痛；,食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；,心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉夹层形成时呈撕裂样痛。,原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。,胸痛诱因与影响因素,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧,过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛伴随症状,胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；,胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变.,胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死,胸痛伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,即往史,有无类似胸痛发作史,有无其他系统病史,高危性胸痛,心源性：急性冠脉综合症(ACS),不稳定心绞痛（UA）,急性ST段抬高的心梗（STEMI）,非ST段抬高的心梗（NSTEMI）,非心源性：,肺栓塞(PE),急性主动脉夹层,张力性气胸,食管破裂,急性冠脉综合症(ACS),临床表现,心绞痛,诱因：劳力、情绪激动,部位：胸骨体上段或中段之后,可波及心前 区,范围手掌大小,放射：左肩、左臂内侧,颈、咽、下颌,性质：压榨感、紧缩感、发闷,缓解方式：休息、含服硝酸甘油5分钟内缓解,持续时间：1-5分钟,程度:不等,急性冠脉综合症(ACS),临床表现,急性心肌梗死,诱因：有（同心绞痛）或无,部位：范围较广泛,放射：左肩、左上肢,性质：剧烈压榨样疼痛、紧缩感、濒死感,缓解方式：休息、含服硝酸甘油不缓解,持续时间：15分钟,数小时或数日,程度：剧烈,伴随症状：面色苍白、大汗、血压下降或休克,恶心,呕吐,急性冠脉综合症(ACS),临床表现,体格检查特点,Killips分级评估,实验室及辅助检查特点,心电图：心肌缺血表现，心梗时特殊动态演变,心肌损伤标志物变化特点：,肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白,超声心动图特点,急性冠脉综合症(ACS),诊断,STEMI,典型的临床表现。,特异性,心电图,变化,。,心肌酶升高。,NSTEMI,心电图特征性改变不明显，心肌酶学检测意义更大,UA,心肌损伤标志物不升高或轻微升高,急性冠脉综合症(ACS),心电图,ACS可能性危险分层,低危病人：,以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；静息状态下出现的心绞痛持续未超过,20,分钟；心电图正常；心肌酶正常；小于,40,岁的年轻病人。,中危病人,：,既往有心脑血管事件史；静息状态下出现的心绞痛持续超过,20,分钟已缓解；休息、含服硝酸酯类药物后可缓解；,T,波倒置,0.2mv,，病理性,Q,波,；心肌酶轻度升高。,高危病人：,静息性心绞痛超过分钟或症状恶化；心梗后出现的心绞痛；高龄病人；缺血性,ST,段改变，新发束支传导阻滞；,CK-MB,和（或）肌钙蛋白,(TnT),升高明显；心衰、新发杂音、血液动力学不稳定。,ACS的治疗对策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成Q 波,溶栓或者直接PCI,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成ST段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓+抗缺血+PCI,ACS处理流程,主动脉夹层,本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,危险因素：老年、长期高血压,、,动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症,病理特点：血液进入主动脉中层，形成夹层血肿，并延主动脉壁延展剥离,主动脉夹层,分型,主动脉夹层,临床表现,夹层血肿向外膜破裂穿孔表现：,破入心包心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔积血、左侧多见,破入食道呕血,查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等,辅查,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,急诊处理,紧急处理,维持生命体征稳定,迅速完成相关检查，明确诊断,止痛、控制血压、降低心率,外科治疗,人工血管置换术,介入治疗,腹痛,患者最常见的主诉,医师最头痛的症状学,处理不当最易产生纠纷,起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。,尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。,病因,炎症性腹痛,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,缺血性腹痛,损伤性腹痛,功能紊乱性腹痛,腹痛分析,起病情况,有无先驱症状,内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛,外科急腹症则先有腹痛，继之发热,腹痛分析,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位,有无转移痛,放射痛,阑尾炎-转移性右下腹痛,网膜回肠-中上腹/脐周,胆道病变-右肩背部放射,胰腺炎-左腰部放射,肾绞痛会阴放射,腹痛分析,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛,血管梗阻疼痛剧烈、持续,中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,腹痛分析,腹痛发作时间,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；,饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；,子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；,卵泡破裂者发作在月经间期。,腹痛分析,腹痛的持续时间,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血,阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛,持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存,初期呈进行性加重多为急性炎症,腹痛分析,诱发加剧或缓解疼痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧,铅绞痛时患者喜按,胆绞痛时因脂肪餐诱发,急性胃扩张常有爆食史,暴力作用常是肝脾破裂,腹痛分析,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。,活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。,前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,腹痛分析,伴随,症状,恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致：阑尾炎,溃疡穿孔,胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重：肠梗阻,腹痛后停止排便排气：机械肠梗阻,腹泻或里急后重：肠炎或痢疾,腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成),小儿果酱样便：肠套叠,绞痛伴有尿频尿,急,尿痛：,泌尿系感染或结石,腹痛分析,伴随,症状,伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全：胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞,伴寒战高热：急性化脓性胆道炎症,、腹腔脏器脓肿,、大叶性肺炎等,伴黄疸：急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴休克：急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等,伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等。,伴脓性腹水：化脓性腹膜炎,腹痛分析,即往史,应重点询问既往有否引起急性腹痛的病史，有无类似发作史；手术史、,月经生产史、外伤史及有害物接触史等。,腹痛诊断与鉴别,判断是否全身疾病的腹部表现,-,腹型过敏型紫癜、糖尿病酮症酸中毒等,判断原发病在腹腔或腹外,-,腹外也可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛,原发病在腹腔内应区别是内科还是外科,腹痛诊断与鉴别,内科性疾病所致急性腹痛的特点,腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。,症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛。,发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。,急诊,X-,线无阳性发现,腹痛诊断与鉴别,外科性疾病所致急性腹痛的特点,腹痛突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化。,表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧。,可有腹膜刺激征,(,腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显,),及肝浊音界缩小或消失。,可有内出血综合征，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等。,急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等。,发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，中毒血象，进行性贫血等,。,急诊处理,评估全身状况及危险程度，判断腹部情况,是否需急诊手术,保守治疗措施,治疗中动态评估,临床常见的急腹症,阑尾炎：,临床特点：,无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹；,腹痛性质：钝痛、胀痛,;,后右下腹持续性痛，渐加剧。,体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人、糖尿病、妊娠。,急诊处理：,1.,保守治疗，仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期，有手术禁忌者。,2.,手术治疗，切除阑尾,临床常见的急腹症,急性胆囊炎、胆石症,临床特点：,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤,中上腹扩张至右上腹,先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，,Murphy,征阳性，或可触及胆囊炎性肿块,恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸。,急诊处理：,1.,一般治疗，应用抗生素、补充血容量、纠正酸中毒。,2.,手术治疗，切除胆囊、解除梗阻。,临床常见的急腹症,急性胰腺炎,临床特点：,暴饮暴食后急骤起病，先上腹中部偏左，后可扩散,持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射,;,上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。,急诊处理：,非手术治疗：禁食胃肠减压，解痉、镇痛，抑制胰腺分泌，预防感染，维持脏器功能,手术治疗：仅限于胆道梗阻,临床常见的急腹症,胃、十二指肠穿孔,临床特点：,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作,.,先在中上腹，随后可扩散至全腹,剧烈持续刀割样,;,上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音,(+),，肠鸣音消失。,急诊处理：,非手术治疗：适用于症状和体征轻的空腹穿孔者,手术治疗：单纯穿孔缝合手术和彻底切除性手术,临床常见的急腹症,绞窄性肠梗阻,临床特点：,剧烈的腹部阵发性绞痛,呕吐：早期为反射性，以后按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻呕吐早，次数多；低位梗阻呕吐晚，次数少，结肠肠梗时，很少呕吐。完全性肠梗阻时,无排气排便,麻痹性肠梗阻时,:,腹胀，但不发生绞痛，严重时,可有呕吐,.,急诊处理：,一般治疗：胃肠减压、纠正酸碱水盐平衡、预防感染,手术治疗：解除梗阻,临床常见的急腹症,异位妊娠破裂,临床特点：,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然,先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著,;,开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧,;,下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音,失血性休克征。,急诊处理：,一般治疗：输血、补液纠正休克，准备手术,手术治疗,临床常见的急腹症,肠系膜动脉栓塞,临床特点：,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,急诊处理：,一般治疗：输血、补液纠正休克，准备手术,手术治疗：切除缺血坏死肠管,临床常见的急腹症,肾、输尿管结石,临床特点：,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射,肾区叩痛，无肌痉挛,恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。,急诊处理：,一般治疗：解痉、止痛、预防感染,手术治疗：碎石、排石治疗,