CRRT管路建立.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内容提要,CRRT,理想血管通路,置管部位的选择及并发症,血管通路性能,小结,理想临时血管通路需具备的条件,能在床旁简单、迅速置入,使用简单安全,无严重并发症,生物相容性好,能提供充足的血流量(100400ml/min),再循环率较低,临时血管通路的模式(1),动脉静脉：,利用动静脉压力差驱动血液循环,缺点,效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min),并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血),目前很少应用,临时血管通路的模式(2),静脉静脉：利用血泵驱动血液循环,优点：,效率高,并发症相对少,广泛应用于临床,内容提要,CRRT,理想血管通路,置管部位的选择及并发症,血管通路性能,小结,置管部位的选择,1.颈内静脉,优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。,缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。,2.股静脉:,优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。,缺点：活动受限制。,3.锁骨下静脉：,优点：解剖标志清除，便于固定。,缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进,而血管狭窄。,置管部位的选择,ICU中常用股静脉,：,1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学,2.患者大多卧床,3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加,关键：,根据患者的情况选择,股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时,颈内静脉：股静脉局部有损伤,A concealed,randomized,multicenter,valuatorblinded,parallel-group trial.,750 patients need RRT from a network of 9,tertiary care university medical centers and 3 general hospitals,Rates of infectious complications,JAMA,.2008;299(20):2413-2422,JAMA,.2008;299(20):2413-2422,感染发生率无差异,JAMA,.2008;299(20):2413-2422,肥胖患者股静脉感染发生率高,IJV versus SCV,PURPOSE:compare the incidence of symptomatic venous thrombosis.,(IJV)versus(SCV).,A retrospective analysis,238 patients,279 catheters,Radiology 2000;217:8993,锁骨下静脉血栓发生率高,Radiology 2000;217:8993,Incidence of Venous thrombosis,Venous thrombosis,per 100 catheter days,13%,3%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,颈内,锁骨下,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,1,2,颈内,锁骨下,0.12,0.04,N Engl J Med 2003;348:1123-33.,不宜经锁骨下静脉放置血滤导管,行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。,（IA）,MMWR,2002,51,RR-10,内容提要,CRRT,理想血管通路,置管部位的选择及并发症,血管通路性能,小结,Superior vena cava,35%,Inferior,vena cava,40%,Vena femoralis,25%,Vena jugularis interna,25%,V.jugularis externa 0.5%,V.jugularis externa 0.5%,V.subclavia 5%,V.subclavia 5%,血流量与导管位置及深度的关系,导管功能障碍,定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管,Multicenter,open,randomized controlled trial,736 patients in ICU in France.,femoral n=370,jugular n=366,(right-side position 252),Crit Care Med 2010;38,11181125,To compare dialysis catheter function according to catheter site.,置管部位与导管功能障碍,Crit Care Med 2010;38,11181125,ICU患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。,与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关,血管通路性能,血流量,相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大,静脉端压力影响滤过效率,静脉端压力增高,导管静脉端压力差低,滤器中血流减慢,滤器阻塞,滤过效率下降,导管直径可影响滤过效率,体外实验：猪血(肝素5IU/ml抗凝)体外循环通过滤器(FH6S-filters,were),通过三种型号静脉导管(14G,16G,18G)回流(Vygonuele V 导管),观察：导管直径与滤过效率的关系,导管直径与滤过效率的关系,Nephrol Dial Transplant 2006;10:1093,导管直径影响滤过效率,Nephrol Dial Transplant 2006;10:1093,导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低,血管通路性能,再循环率,Fnf arterielle Ansaugffnungen,Four holes for venous return,Art.Insert,Straight venous return,prevent stagnation and turbulences,Luer,-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,血流方向,血管通路性能,再循环率,再循环率计算,R%=(P-A)/(P-V),R%-再循环率,P外周静脉溶质浓度,A动脉导管溶质浓度,V静脉导管溶质浓度,同时测定肌酐、尿素氮浓度,血流量大再循环率高,股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高,将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小,导管性能,再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关,再循环率的影响因素,血流速,血流速越大动脉端负压越大,Kidney Int 1998;53:142-150,血流速越大再循环率越高,Kraus M.Blood Purif.1995,13;390,血流量大,再循环率高,200ml/min 250ml/min 300ml/min,血流量,%,再循环率,12.8,24.5,24.7,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,1,2,3,血流速大再循环率高,血流量越大，再循环率越小,再循环率的影响因素,导管所在血管的血流量,血流方向,流速250ml/min 17 pats,股静脉置管再循环率高,Am J Kindney Dis 1993;22:24-29,流速,400ml/min 股静脉(15cm)-38%,颈内、锁骨下静脉 股静脉,再循环率,4.20%,18.70%,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,31pats,38 double-lumen,flow 300ml/min,Canaud B.Laboratire L Lafon,1996,pp;11-22,股静脉置管深度与,再循环率,Kelber J.Am J Kindney Dis,1993,22;24-29,Flow 250ml/min 17 pats,内容提要,CRRT,理想血管通路,置管部位的选择及并发症,血管通路性能,小结,小结,中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路,股静脉或颈内静脉是重症患者常用的CRRT血管通路,关注血管通路的性能,谢 谢！,