急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死诊断与治疗的常见误区,吉林大学第一医院心脏内科,赵利华,AMI,是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；,病理基础：冠脉斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；,及时诊断是正确治疗的基础；,AMI的诊断标准,具备下列三条标准中的两条,缺血性胸痛的临床病史,心电图的动态演变,心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变,中华医学会心血管分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管杂志.,2001.29(12):710-725,持续胸痛30,伴出汗、恶心、呕吐、面,色苍白 含NTG不缓解,ECG,前壁（V1-6）、下壁（II、III、,AVF、V7-9）导联ST,。,不必等待酶学结果。,只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断,时，方依赖酶学的支持来确诊。,因此,AMI,的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿,以晕厥为首发表现 AVB HR3040bpm,、大汗、面色苍白,以心源性休克为首发表现,以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,不典型AMI第一次就诊的漏、误诊率占,55%,国内报道，不典型AMI死亡率,(47.5%)，,明显高于典型者,(9.1%)，,且在漏、误诊的病人中病死率更为突出,(66.7%),。,提高对不典型AMI的认识，降低心肌梗塞的病死率具有重要意义。,全球ACS注册研究,the Global Registry of Acute Coronary Events,ACS患者,(N=,20881),GROUP A,无典型胸痛组,n=1763,(8.4%),GROUP B,典型胸痛组,n19118,(91.6%),院内病死率(%),Brieger D,et al.Acute coronary syndromes without chest pain,an underdiagnosed and undertreated high-risk groupChest.2004 Aug;126(2):461-9,P40岁，有,高血压和动脉粥样硬化,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸背部放射，随夹层血肿波及范围可变动，疼痛的高峰早。止痛药无效。,有脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群,发生率1/10万，误诊后死亡率90%,头臂或锁骨下动脉,上肢血压差异,冠脉,急性心梗,肠系膜上动脉,腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血,肾动脉,高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉,对侧偏瘫、同侧失明,主动脉夹层多种症状,颈动脉或无名动脉,偏瘫、昏迷头晕,支气管受压,咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压,吞咽困难,破入心包,心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔,胸腔积血、左侧多见,破入食道,呕血,诊 断,X线见上纵隔或主动脉影增宽,心脏彩超,CT（增强）、核磁（MRI),主动脉造影：诊断的准确率95,Aortic Dissection,MRI,dcmrc.mc.duke.edu,CT Angiogram,肺栓塞,Pulmonary embolism,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落 肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；,肺栓塞 肺组织缺氧坏死,肺梗死,肺栓塞,发病率0.5，美国第三位死因，漏诊率和误诊率高,诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,胸痛,常发生在胸骨后，向肩部放射，可随呼吸加剧,肺总动脉栓塞,胸痛、昏厥、休克、猝死,肺动脉分支栓塞,症状随血管堵塞的大小而不同，突发胸痛、呼吸困难与紫绀,查体,病变部位有浊音，胸膜摩擦音,常伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高,临床表现,诊断,D2-聚体初筛,ECG,V1-导联ST-T改变，S,I,、,Q,少见,血气分析,PO,2,75岁老年人、糖尿病患者尤其突出。,年龄对AMI患者胸痛症状的影响（）,Acute myocardial infarction in the elderly.A case-control study with a younger population and review of literature.,Monaldi Arch Chest Dis.2006.66(1):13-9,误区二：无胸痛可以排除心梗？,不典型症状,上腹部、下颌、颈部、背部上方及牙痛,恶心、呕吐、头晕,休克,但心电图改变及动态演变,误区三：ST段抬高一定是急性心梗?,ST段抬高也见于,急性心包炎,早期复极综合征,室壁瘤,肥厚型心肌病,墨鱼瓶综合征,急性心包炎 Pericarditis,由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起心包脏层和壁层的急性炎症。可导致心包液体的渗出、积聚,病史,尖锐性胸痛、与体位有关，,伴呼吸困难,体检,心率增快、低血压、心包摩擦音,实验室检查,广泛性ST段抬高、x-ray,心脏彩超、胸部CT,治疗,病因治疗、心包穿刺,心包填塞,早期复极综合征,Early Repolarization Syndrome,发病率,男性4.8%，女性0.5%，77%的年龄0.15mV,胸导联可有对称高大T 波,平板运动试验，运动中可出现ST段压低(假阳性),运动后ST,段于,10 min 恢复至原始状态。,误区四：出现病理性Q波一定是心梗？,左室肥大,V13导联,可出现QS波，但是V,4,及I、aVL导联不应该有QS波。,肥厚型心肌病,异常Q波多在V,1,V,4,导联(发生率达4156)。,感染性心肌炎,如片状心肌坏死或冠状动脉炎使冠状动脉闭塞，可出现类似AMI的ECG表现。,误区五：,ST段无抬高排除心梗？,迟发型 AMI在起病后12天才出现典型的图形,在原有ST段下移或再梗患者，可以表现为ST段抬高不明显或ST段回到等位线，出现 ECG 伪性改善。,误区六：ST段抬高型心梗一定有Q波形成？,梗死区域早期再灌注,侧枝循环迅速建立,心肌梗死范围小,相应冠脉局限性狭窄或未完全闭塞,冠脉多支病变,误区七：,CKMB阳性一定是心梗？,心绞痛,慢性心房颤动,心包炎,安装起搏器,冠状动脉造影,心脏手术等,CKMB,也可升高,肌病和肌萎缩,如肌营养不良,多发性肌炎,挤压综合征,梗塞性或栓塞性疾病,如脑梗塞,肺栓塞,恶性肿瘤,CKMB,CK-MB 正常上限2倍 可靠,CK-MB/CK 增高5%10%之间，可疑心梗,CK-MB/CK 10，可靠,获得酶学活力的曲线（浓度先升高，后下降 可靠,AMI有诊断价值的CK-MB改变,胸痛2h伴,误区八：,CKMB阴性可排除心梗？,CK-MB一般46小时开始升高,胸痛发生在4小时以内，CKMB可能为阴性,CK-MB持续约3天，胸痛明显或不明显、未及时就诊，3天后查CK-MB可为阴性,误区九：肌钙蛋白阴性可排除心梗？,肌钙蛋白（CTnT）,特异性高,约在24小时开始升高，胸痛发生在2小时以内，CTnT可能为阴性,肌红蛋白,敏感性高,，可在2小时内开始升高，故早期肌红蛋白阴性可排除心梗,误区十：典型胸痛时等待酶学诊断急性心梗,？！,胸痛伴相邻导联ST段抬高并有动态演变，,不必等待酶学结果，应早期再灌注治疗,若无ST段抬高，应及时复查心电图，动态观察演变，及时诊断以免延误治疗,谨记“时间就是心肌，时间就是生命”,墨鱼瓶综合征,Tako-Tsubo Syndrome,一,过性左心室心尖气球样综合征,临床表现同ACS，即胸痛、ST段弓背向上抬高或心肌标志物(如肌钙蛋白、CK-MB)异常,影像学检查：左室心尖和(或)中部运动异常减低、基底部运动增强，常伴左室收缩功能显著减低,冠造排除阻塞性冠状动脉粥样硬化病变,冠状病人检出率为0.71.4%,Takotsubo-like left ventricular dysfuntion with ST-segment elevation:a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction.Am Heart J,2002,143,448-451,发病机制,可能是心外膜冠状动脉痉挛或微血管痉挛引起心肌缺血或坏死,儿茶酚胺介导的心肌顿抑直接导致心肌细胞损伤有关,治疗：短期内抗凝，尽早使用受体阻滞剂、避免使用多巴胺、多巴酚丁胺,对于,Tako-Tsubo综合征,的诊断，在临床上有一定困难，目前还没有统一的诊断标准。,在中国，到底有没有,Tako-Tsubo综合征，,值得我们进一步追踪、探讨。,仅靠症状线索诊断AMI的正确率为,50%60%,心电图连续监测的诊断可靠性为80%,肌酸激酶活力监测的诊断敏感性在发病后5h8h近83.3%，在9h24h可达93%,因此，对于AMI诊断既要重视,临床表现,，更应重视,心电图,及,心肌酶学检查,区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性,判断危险度,提高正确诊断率,急性胸痛诊断思路,对ST上抬型AMI的,冠脉再通（溶栓，PCI,）治疗的,重要性认识不足,不能使每位患者获益。,对,AMI的-、ACEI治疗预防重构的认识不足,，不能尽早给药。,不常规做,床旁CXR监测,对肺淤血水肿的认识不足,对,AMI治疗中输入量观察判断不足,，以至出现心衰或血容量不足。,AMI治疗误区（1）,低血压休克时，只注意血管活性药物的应用，未注意血糖、电解质、酸碱平衡调节,未用硝普钠等血管扩张剂，不能改善组织灌注和心功能，疗效差。,超过AMI急诊时间,未达心梗后一周,病人未再发生心绞痛,而积极PCI，无复流和MACE发生率高，不安全。,AMI治疗误区（2）,冠脉介入治疗时,未注意仅处理靶血管,而求所有病变一同治疗,冠脉介入治疗时,靶血管判定错误,导致术后心脏事件的发生,AMI PCI只注重大血管开通，达TIMI III级血流，对心肌微血管灌注缺乏认识，术后微血管改善及扩张药的应用不足(未达共识)。,AMI治疗误区（3）,谢谢,