急性心力衰竭的诊断与治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心力衰竭诊断和治疗,主要内容,概念,常见病因,临床表现,鉴别诊断,治疗,前言,急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。,急性心衰预后很差，住院病死率为3%，60d病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。,概念,急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合症。,急性左心衰竭的常见病因,慢性心衰急性加重。,急性心肌坏死和（或）损伤。,急性血流动力学障碍。,急性左心衰竭的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现,诱发因素,早期表现,急性肺水肿,心原性休克,基础心血管疾病的病史和表现,大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。,常见的诱发因素,肺栓塞；,高心排血量综合症如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；,应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等；,应用非甾体类抗炎药；,心肌缺血（通常无症状）；,老年急性舒张功能减退；,吸毒；,酗酒；,嗜铬细胞瘤。,早期表现,劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,心原性休克,持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅60mmHg，且持续30min以上。,组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；,血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）36.7mls,-1,m,-2,。,低氧血症和代谢性酸中毒。,急性左心衰竭的鉴别诊断,急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合症）以及非心原性休克等疾病相鉴别。,急性心衰的治疗,治疗目标,一般处理,药物治疗,非药物治疗,处理流程,控制基础病因和矫治引起心衰的诱因,应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。,缓解各种严重症状,低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；,胸痛和焦虑：应用吗啡；,呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；,淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。,稳定血流动力学状态,维持收缩压90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。,纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡,静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/31/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。,急性左心衰竭的一般处理,体位,四肢交换加压,吸氧,做好救治的准备工作,饮食,出入量管理,四肢交换加压,四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔1520min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。,吸氧,适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度90%）的患者。应尽早应用，使患者SaO,2,95%（伴COPD者SaO,2,90%）。鼻导管吸氧：低氧流量（12L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO,2,潴留，可采用高流量给氧68L/min。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。,做好救治的准备工作,至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。,出入量管理,每天液体摄入量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为10002000ml/d，甚至可达30005000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂,支气管解痉剂,利尿剂,血管扩张药物,正性肌力药物,支气管解痉剂,一般应用氨茶碱0.1250.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，46h后可重复一次；或以0.250.50mgkg,-1,h,-1,静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.250.50g静脉滴注，速度为2550mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。,利尿剂,应用指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。,首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注540mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。,亦可应用托塞米1020mg或依那尼酸2550mg静脉注射。氢氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺内酯2040mg/d。,血管扩张药物,应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压110mmHg；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压90mmHg的患者则禁忌使用。,主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。,血管扩张药物,硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量510ug/min，每510min递增510 ug/min，最大剂量100200ug/min。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。,硝普钠：从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。,血管扩张药物,rhBNP：新活素，先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.00750.0150ugkg,-1,min,-1,静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。,乌拉地尔：通常静脉滴注100400 ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。,正性肌力药物,洋地黄类：一般应用毛花甙C 0.20.4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。,多巴胺：250500ug/min静脉滴注，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。,多巴酚丁胺：100250ug/min静脉滴注。,磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂2550ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.250.50ugkg,-1,min,-1,静脉滴注。,左西孟旦：钙增敏剂，首剂1224ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ugkg,-1,min,-1,静脉滴注。,急性心衰的非药物治疗,一、IABP,二、机械通气,三、血液净化治疗,四、心室机械辅助装置,五、外科手术,急性左心衰竭的处理流程,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括,血管扩张,剂、正性肌力药物和缩血管药物,一般处理：体位、四肢轮流绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或其他襟利尿剂、吗啡、毛花甙C、,氨茶碱或其他支气管解痉剂,初始治疗,根据病情需要采用非药物治疗方法：,主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管,呼吸机辅助通气和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案,进一步治疗,表：急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用,收缩压,肺淤血,推荐的治疗方法,100mmHg,有,利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦,90-100mmHg,有,血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）,90mmHg,有,此情况为心原性休克。在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；适当补充血容量；应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔,急性右心衰竭的治疗,右心室梗死伴急心右心衰竭,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭,右心室梗死伴急性右心衰竭,1、扩容治疗：如存在心原性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至1518mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在35005000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。,右心室梗死伴急性右心衰竭,2、禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。,3、如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。,急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭,1、止痛：吗啡或哌替啶。,2、吸氧：鼻导管或面罩给氧68L/min。,3、溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。停药后应继续肝素治疗。用药期间监测凝血酶原时间，使之延长至正常对照的1.52.0倍。持续滴注57d，停药后改用华法林口服数月。,4、经内科治疗无效的危重患者（如休克），若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。,右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭,右心衰竭的治疗主要应用利尿剂，以减轻水肿；但要防止过度利尿剂造成心排血量减少。此外，对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗。,谢谢!,