深静脉血栓形成的诊断和治疗.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉血栓形成的诊断和治疗,东阳市中医院,史彩萍,一 概念,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）是指血液在深静脉腔内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病。,下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢多见。,血栓脱落可引起肺动脉栓塞,(pulmonary embolism,，,PE),，两者合称为静脉血栓栓塞症,(venousthromboembolism,，,VTE),。,DVT,常导致,PE,和血栓后综合征,(post,thrombotic syndrome,，,PTS),，严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。,二 病因病理和危险因素,病因,魏尔啸,(Virchow),提出三大因素,静脉壁损伤,血流缓慢,血液高凝状态,病理,典型的血栓包括：头部,白血栓，颈部,混合血栓，尾部,红血栓,白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小板构成,红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内,混合血栓 白血栓和红血栓的混合,血栓的发展,向主干静脉的近端和远端滋长蔓延 纤维机化 再管化,破坏静脉瓣膜,PTS,血栓形成,溶解 血栓脱落或崩裂为栓子 肺动脉栓塞,表,1,深静脉血栓形成的危险因素,原发性因素,抗凝血酶缺乏,先天性异常纤维蛋白原血症,高同型半胱氨酸血症,抗心磷脂抗体阳性,纤溶酶原激活物抑制剂过多,凝血酶原,20210A,基因变异,继发性因素,髂静脉压迫综合征,损伤、骨折,脑卒中、瘫痪或长期卧床,高龄,中心静脉插管,下肢静脉功能不全,吸烟,妊娠、产后,克罗恩病,肾病综合征,血液高凝,(,红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征,),蛋白,C,缺乏,V,因子,Leiden,突变,(,活化蛋白,c,抵抗,),纤溶酶原缺乏,异常纤溶酶原血症,蛋白,S,缺乏,因子缺乏,血小板异常,手术与制动,长期使用雌激素,恶性肿瘤,肥胖,心、肺功能不全,长时间乘坐交通工具,口服避孕药,狼疮抗凝物,人工血管或血管腔内移植物,静脉血栓栓塞症病史,重症感染,三 临床表现和分型,DVT,主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病,12,周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。,疼痛：血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛。形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈。,静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起,PE,的临床表现。,DVT,慢性期可发生,PTS,。主要症状是下肢肿胀、疼痛,(,严重程度随时间的延长而变化,),，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。,PTS,发生率为,20,50,。,临床分型,1,、根据急性期血栓形成的解剖部位分型,（,1,）、中央型：髂,股静脉血栓形成。起病急骤，全下肢明显肿胀，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，患肢皮温及体温均升高。左侧发病多于右侧。,（,2,）、周围型：股静脉或小腿深静脉血栓形成（小腿肌肉静脉丛血栓？）。,局限于股静脉的血栓形成，主要特征为大腿肿痛，由于髂,股静脉通畅，故下肢肿胀往往并不严重。,局限于小腿深静脉的，特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走时加重；小腿肿胀且有深压痛，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛（,H,omans征阳性,）,（,3,）、混合型,：,全下肢深静脉血栓形成。（肌肉静脉丛内均有血栓？）,股白肿：,全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。,股青肿：,下肢,DVT,最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。,2,、根据临床病程演变分型,（,1,）、闭塞型。疾病早期，下肢明显肿胀和疼痛，伴广泛的浅静脉扩张，一般无小腿营养障碍性改变。,（,2,）、部分再通型。病程中期，肢体肿胀、疼痛减轻，浅静脉扩张更明显，或呈曲张，可有小腿远端色素沉着出现。,（,3,）、再通型。病程后期下肢肿胀减轻但在活动后加重，明显浅静脉曲张，小腿广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。,（,4,）、再发型。在已再通的深静脉腔内，再次急性深静脉血栓形成。,DVT,的临床分期,急性期：发病后,14d,以内；,亚急性期：发病,1530d,；,慢性期：发病,30d,；,本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。,股青肿,四 诊断,DVT,不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。,(,一,),辅助检查,1,血浆,D-,二聚体测定：,D-,二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性,DVT,的灵敏度较高,(99,),，,500ug,L(ELISA,法,),有重要参考价值。可用于急性,VTE,的筛查、特殊情况下,DVT,的诊断、疗效评估、,VTE,复发的危险程度评估。,2,多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是,DVT,诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照,DVT,诊断的临床特征评分，可将患有,DVT,的临床可能性分为高、中、低度,(,表,2),。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。,3,螺旋,CT,静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,4,MRI,静脉成像：能准确显示髂、股、胴静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。,5,静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。,(,二,),临床可能性评估和诊断流程,DVT,的临床可能性评估参考,Wells,临床评分,(,表,2),，,DVT,诊断流程见图,1,。,表,2,下肢深静脉血栓形成,(DVT),诊断的临床特征评分,病史及临床表现,肿瘤,瘫痪或近期下肢石膏固定,近期卧床,3d,或近,4,周内大手术,沿深静脉走行的局部压痛,全下肢水肿,与健侧相比，小腿周径增大,3cm,DVT,病史,凹陷性水肿,(,症状侧下肢,),浅静脉侧支循环,(,非静脉曲张,),与下肢,DVT,相近或类似的诊断,注：总分为各项之和。临床可能性评价：,O,为低度；,12,分为中度；,3,分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,评分,1,1,1,1,1,1,1,1,1,-2,深静脉血栓形成可能性评估,低度可能性,中，高度可能性,D-,二聚体检测,阳性,阴性,超声检查,阳性,超声检查,阳性,阴性,诊断成立,阴性,诊断成立,排除诊断,排除诊断,影像学检查,阳性,阴性,诊断成立,排除诊断,深静脉血栓形成诊断流程,五 治疗,(,一,),早期治疗,1,抗凝：抗凝是,DVT,的基本治疗可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低,PE,发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低,PTS,发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素,K,拮抗剂、直接,a,因子抑制剂、,Xa,因子抑制剂等。,(1),普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。使,INR,保持在,1,52,5,。普通肝素可引起血小板减少症，在使用的第,36,天应复查血小板计数；,HIT,诊断一旦成立，应停用普通肝素。,(2),低分子肝素：出血性副作用少，,HIT,发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。肾功能不全者慎用。,(3),直接,IIa,因子抑制剂,(,如阿加曲班,),(4),间接,Xa,因子抑制剂,(,如磺达肝癸钠,),(5),维生素,K,拮抗剂,(,如华法林,),：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的,INR,。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量,2.56.0mg,d,，,23 d,后开始测定,INR,，当,INR,稳定在,2.0,3.0,并持续,24h,后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。,(6),直接,Xa,因子抑制剂,(,如利伐沙班,),：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性,DVT,与其标准治疗,(,低分子肝素与华法林合用,),疗效相当。,推荐：急性期,DVT,，建议使用维生素,K,拮抗剂联合低分子肝素或普通肝 素；在,INR,达标且稳定,24h,后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接,(,或间接,)Xa,因子抑制剂。,高度怀疑,DVT,者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。,有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。,2.,溶栓治疗,(1),溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。,推荐：对于急性期中央型或混合型,DVT,，在全身情况好、预期生存期,1,年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。,3,手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。,推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病,7d,以内的中央型或混合型,DVT,患者，全身情况良好。无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。,4,合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：,推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄,50,，建议首选球囊扩张和,(,或,),支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,5,下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少,PE,的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。,推荐：对多数,DVT,患者，不椎荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生,PE,者，建议置入下腔静脉滤器。,(,二,),长期治疗,DVT,患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和,(,或,),血栓复发。,1,抗凝治疗,(1),抗凝的药物及强度：维生素,K,拮抗剂,(,如华法林,),、直接,Xa,因子抑制剂,(,如利伐沙班,),等对预防复发有效。低标准强度治疗,(INR1.5,1.9),效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗,(INR3.14.0),并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。,推荐：如果使用维生素,K,拮抗荆，治疗过程中应使,INR,维持在,2.0,3.0,，需定期监测。,(2),抗凝的疗程：根据,DVT,的发生情况，抗凝的疗程也随之不同。,推荐：对于继发于一过性危险因素的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,3,个月：危险因素不明的初发,DVT,患者，使用维生素,K,拮抗剂,6,12,个月或更长：伴有癌症并首次发生的,DVT,，应用低分予肝素,3-6,个月后长期使用维生素,K,拮抗剂。对于反复发病的,DVT,患者和易栓症患者，建议长期抗凝但需定期进行风险效益评估。,2,其他治疗,(1),静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。,(2),物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗,(,又称循环驱动治疗,),。,推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。,六 护理,包括：一般护理、缓解疼痛、预防出血、预防栓塞、心理护理。,一般护理,休息与活动：急性期,1014,天严格卧床。每日行数次踝关节屈伸运动，每次,35,分钟，以促进静脉回流。,缓解疼痛,观察和记录病人患肢疼痛的情况，每日测量患肢周径。抬高患肢，患肢宜高于心脏平面,2030cm,。有效止痛，可遵医嘱给与有效止痛措施。非药物性措施分散病人注意力。,预防出血,监测凝血酶原时间；观察有无出血倾向；紧急处理出血，立即停用抗凝药，遵医嘱给与处理,预防肺栓塞,卧床休息：急性期绝对卧床休息,1014,天，禁止按摩、热敷患肢。,肺动脉栓塞：嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，高浓度吸氧。,出院指导,绝对禁烟,低脂、富含纤维素饮食,适当锻炼,使用弹力袜或弹力绷带，避免久站久坐,严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间注意观察有无出血情况，定期复查出凝血时间。,预防,DVT,1.,抬高腿部、尽早活动,增加腿部的血流速度,恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积,是低危病人预防血栓形成的最好方法,2.,梯度压力弹力袜,3.,气压治疗仪,Thanks!,