医学--急救医学绪论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急救医学,内 容 简 介,本书为教育部技能型紧缺人才培养工程教材之一。全书共分,10,章，主要介绍了急救医学的基本知识、基本技能。本教材的编写注重实践技能，关注现代科学发展的前沿知识，力求反映现代急救医学的水平。本书可供高职（,3,年制）护理、助产、检验、药剂、卫生保健、康复、口腔工艺、影像技术等相关医学专业使用。,第,1,章 现代急救医学与急救医学服务体系,学习目标,1.,概述现代急救医学发展概况和 研究范畴。,2.,简述急救医学服务体系的组成。,3.,说出急症救护的主要病种。,4.,叙述院前急救的原则。,第,1,节 概 述,急救医学（,Emergency medicine,）是一门综合性医学边缘学科，也是现代医学科学的重要组成部分。世界上急诊医学发展最早的是美国，,1968,年成立美国急诊医师协会（,ACEP,），,1972,年美国国会颁布加强急救工作法案。,1979,年急诊医学正式被确立为一门独立的专业学科，我国现代急诊医学的发展近,20,年的历史。,目前，绝大多数县以上医院建立了急诊科，重症监护病房,(ICU),配备了一定的专业队伍。我国,80,多个大中型城市有一定规模的急救中心，,全国统一急救电话号码为,“,120,”,。,一、现代急救医学的范畴,（一）院前急救,院前急救包括现场急救和途中救护。首先给病人进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏，清除呼吸道异物等，然后通过急救电话向急救中心呼救，,（二）危重病医学,危重病医学作为急救医学的重要组成部分，其定义是受过专门培训的医护人员，在配备有先进监护设备和急救设备的重症监护病房中对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症进行全面监护和治疗。,（三）复苏学,现代复苏学可大致分为三个阶段：,1.,基础生命支持（,A,、,B,、,C,：包括气道控制,(A),、人工给氧与呼吸,(B),、心肺复苏,(C),。,2.,进一步生命支持,(D,、,E,、,F),：其目的是恢复自主循环，包括复苏药物与液体使用,(D),、心电图诊断与治疗心律失常,(E),、电除颤,(F),。,3.,持续生命支持 复苏学是主要研究如何在心跳骤停后，及时恢复自主循环、促进心脏复跳，及时建立呼吸通道。,（五）创伤学,创伤是青年人中第一位死亡原因。,2006,年全国仅交通事故死亡人数,8.9,万人，伤残,50,万人。“创伤”已越来越受到社会的重视。各地卫生行政部门建立了创伤急救中心。,严重创伤救治的原则是早期处理，先“救”后“查”。,（七）急诊医疗管理学,健全组织急救网络，建立有效地现代化的急救呼救和通讯系统，研究和配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员，制定对突发伤亡事故的预警机制是急诊医疗管理学的内容。,二、我国现代急救医学与急救医 学服务体系,（一）我国现代急救医学的特点,我国现代急救医学的建立和发展，是对传统的医院内的急诊包括手术室在内其他临床科室抢救规范的提高；是对危重症监护病房系统救治经验和理论上的完整和支持，同时它将通讯、运输、计算机技术等纳入医学科学理论及应用的范畴。,等,2,节 急救医学服务体系的组成,一、院前急救,（一）院前急救的基本概念和意义,院前急救是对遭受各种危急生命的急症、创伤、中毒、灾难事件等病人，在到达医院之前进行的紧急抢救，包括现场紧急处理和监护运送至医院的过程。院前急救的目的是挽救病人的生命及减少伤残。快速有效的院前急救工作，对维护病人生命，减少病人的伤残率和死亡率非常重要。,据世界卫生组织（,WHO,）统计资料表明，全世界每年的创伤病人，,20,因创伤后没能得到及时的现场抢救而死亡。急性心肌梗死病人，有的在发病最初几小时内死亡，死亡或猝死的原因并非病情不可挽救，而是未能得到迅速的抢救。,（二）院前急救的两项原则,第一个原则是,“,对症治疗,”,deal with symptoms,院前急救是对“症”而不对“病”，也就是说院前急救的主要目的不是为了“治病”，而是为了“救命”。是不得已而为之。,第二个原则是,“,拉起就跑,”,（,scoop and run,）,。,对一些无法判断、无法采取措施或即使采取措施也无济于事的的危重伤病，应尽快将患者送到有条件治疗的医院，不要在现场作无价值的抢救。时间就是生命，院前过长的耽搁将使患者丧失仅有的一线生机。,（三）院前急救的三项任务,1.,现场急救 坚持先,“,救,”,后,“,送,”,的原则。例如外伤大出血病人必须先进行止血处理后再运送；又如对骨折病人必须先进行初步固定并正确地搬运和护送，才能减轻病人痛苦和二次损伤（急救五项技术：进行有效的通气、止血、包扎、固定和搬运）。,对心跳、呼吸骤停的病人必须进行有效的心肺复苏才能使病人有得救的希望。要求医务人员能掌握全面的急救知识。,3.,急救的重要组成部分，是连结急救医疗体系的一个重要的“链”，要把单纯的病人运载工具改造成为抢救危重病人的“流动医院”、“活动急救站”，成为医务人员院前抢救的场所，即“浓缩急诊室”，甚至发展到“集装箱急救车,-,微型医院”。,二、医院急诊科,1984,年我国卫生部发布,医院急诊科（室）建设的通知,，我国目前一般,500,张床位以上的医院都建立了急诊科，有固定编制的医生和护士，配备了相应的急诊设施和急救器材。急诊科的应急能力和急救医疗水平反映了一所医院的管理、医疗的综合水平。,三、加强监护病房,intensive care unit,ICU,加强监护病房即重病加强监护室，是专门收治各种危重症病人的医疗单元。在,ICU,内病人接受全面和系统的检查，准确细致的监测和护理，及时精确的治疗，以最大限度地保证病人的生命安全并有效的提高抢救成功率。,（一）,ICU,设置,1.,床位设置,2.,监护站设置,3.,人员编制,4.ICU,装备,（二）基本技能,1.,建立各种静脉管道技术,（,1,）周围静脉通道。,（,2,）中心静脉通道。,（,3,）,Swan-Ganz,导管插入技术,2.,建立动脉测压管道,6.,心脏起搏器的安置,7.,辅助循环技术的及时应用,8.,体外膜肺氧合辅助呼吸,9.,心脏电复律（,cardioversion,10.,人工心脏起搏（,artificial cardiac pacing,）,小 结,EMSS,（院前急救院内急诊,ICU,）中的每一部分均作为整个急救一体化的各个链接环节。院前急救作为急救医学体系的前沿，负责现场急救和途中救护；院内急诊是,EMSS,体系中重要的中间环节，负责完整的诊断与治疗过程，经初步抢救后，依病情入急诊观察室或收入相关科室；,ICU,作为此体系的最终环节，主要利用先进的医疗设备对各种可逆性危急重症病人进一步加强监护和治疗。三者合作共同完成各种危急重症的救治。,急诊实例,1,：,73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难,6,小时到急诊,ER:,BP 250/134,，,HR 104,规则，,RR 36,，,T 37.6,肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音,肢体：脉搏好、无浮肿,心：无杂音、颈,v,怒张，,S1,、,S2,规则，,S3,、,S4,增强，,EKG,广泛,ST,降低，心超-收缩性下降，,CXR,：心界大，双肺水肿,高血压史，不规则治疗,大致诊断：,急性心肌缺血，心功不全（左心）,严重高血压,思维,心内,心肌缺血和高血压谁原发谁继发？,推去超声，造影？,CKMB,急诊,心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害,高血压是否已引起的各靶脏损害？,CKMB,、,EKG,动态,立即治疗！,思维 措施,急诊实例,2,65 F,夜间跌到后意识障碍，,3,小时后到急诊,既往高血压、,DM,史，均在治疗和控制中,ER,：,BP 190/110,，心律不规则 室率,105,，,RR 32,，,T 37.7,意识：昏迷，,GCS 6,肺,:,双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声,心：收缩期,III,级粗糙杂音，无颈,V,怒张，,EKG,房颤,肾：,Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后尿失禁,1,次,肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动,大致诊断：脑卒中,思维,卒中性质：出血？血栓？栓塞？,定位？,措施,神经系统检查,CT,LP,脱水限液,呼吸？呼吸道？氧合？,组织灌注？体温？,卒中性质与大致部位,措施,导气管、氧气,血气、尿管、监测,BP,、,HR,、,SpO2,、,ETCO2,、,GCS,、出凝血,CT,，除非怀疑感染不,LP,脱水、限液，讲程度,头颅,CT,：左外囊部出血，出血量约,35ml,看两专科异同和关系,急诊实例,3,56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐,2,天,农民，既往无特殊病史记录,110/65 HR 115,规则,RR 22 T 38,导尿,500,色深,意识：昏迷，,GCS 8,肢体：双侧均有运动，皮肤干燥,心、肺无特殊，,EKG,、,CXR,无明显异常,Na 163,，,K 5.6,，,Cl 102,，,Cr3.2,，,BUN 77,，血糖,677mg%,Hb 15.5g%,，,WBC 14000,，,Plt 27,万,Bil 2.1mg%,，,Amy 85,，血酮体微量，尿酮体（,-,）,大致诊断：高渗非酮昏迷,专业基础与治疗措施,内分泌,高糖高渗，兼,ECF,不足,措施,RI,皮下,输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水,监测血糖、渗透压,急诊,当务之急是严重脱水：,ICF,、,ECF,，缺体液,8-10L,病因有三：,DM,，肾不全，诱因（感染？）,措施,大量快速,NS,、,RL,、,KCl,？,RI,负荷,0.3u/kg,后小量泵入,+,液体稀释，降糖速度,10%/hr,呼吸道与氧合维持,维持尿量,找诱因,感染灶,?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,急诊实例,4,37 M,2,前从过街天桥摔下,ER,：,BP 100/60,，,HR 125,，,RR 35,，,T 35,神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折,呼吸浅快，,CXR,右,6,、,7,肋骨折，右侧血气胸,血气：,pH7.56 PaCO,2,27 PaO,2,72,Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17,万,Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18,伤后导尿,150ml,头颅,CT,颅底骨折,颅内无可见血肿,腹平片,(-),FAST:,脾周液区,大致诊断：复合伤,思维,神外,胸外,骨科,基外,要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊,ABC,、张力气胸、,FAST,、,iv,、,O,2,有关科室到,什么危害最大,诊查,不考虑腹穿,抓病程演进、休克进展,协调先后,先开火后瞄准,出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,急诊实例,5,2001-8-20,M 40,，烦躁、呕吐,诉头痛,8hr,来院急诊,ER,：意识清，右侧,肢体活动少,呼吸循环正常范围,CT(,入院,1hr),示左颞,顶部出血,但中线,无偏移,脑室无压缩,既往酒精性肝硬变,PT+A,正常,1.5,倍,留观：止血吸氧,留观中癫痫样惊厥,惊厥时转入,急诊抢救室,稳定后重复,CT,(,入院,7hr),出血量明显,增加,意识丧失,但无其它脑疝,表现,思维,神经内科,临床及,CT,定性、定位,留观对症治疗,止血、吸氧,惊厥用镇静、抗惊厥,神经外科,脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科,加镇静、镇痛,导气管,/,惊厥加,IPPB,监测循环、呼吸,重视出凝血机制,血肿在,6,小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人,DSA,证实非,a-v,畸形，但于术前死于脑疝,急诊实例,6,F 32,难产 外院剖腹产过程中心肺骤停,CPR,成功后转我院急诊,ER,：深昏迷，无自主呼吸，,BP 130/76,，,HR 95,，,UO 4500ml/D(,无,mannitol,及其它利尿剂,全日液体,2500ml),，尿比重,1.005,U osm 200,血,Na 189,，,K 3.1,，,Cl 125,，血糖,21.0mg%,中枢性,DI?,内分泌,不能诊断，需测,ADH,试验治疗：长效尿崩停,4u,滴鼻,急诊科,大致诊断,DI,治疗立即按重症,DI,处理,DDAVP(,去氨加压素,)4ug iv 2/D,或,Vasopressin(,血管加压素,)2.5u/hr iv,或长效尿崩停,(,血管加压素油剂,),，深部肌注,1ml,（,60,单位,）,内分泌再查,专业角度再次产生差异，差异互相补充,