优泌乐强化方案病例分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,优泌乐,快速强化，安全达标,专注临床，经验分享,优泌乐强化方案 病例分享,患者张某，男，,46,岁，患,2,型糖尿病,7,年，身高,180cm,，体重,90kg,口服二甲双胍,1500mg/d,、格列齐特,120 mg/d,、阿卡波糖,600 mg/d,等药物后血糖控制不理想，空腹血糖,14 mmol/L,，餐后,2,小时最高为,18mmol/L,，,A1C=9%,。就诊于某区级医院。,实验室和体格检查：微量白蛋白尿,60ug/min,，余正常,问题：对于这样的患者，下一步应如何处理？,病例,1,：基础餐时强化方案中的应用,可直接启动基础,-,餐时强化胰岛素治疗,空腹血糖超过,250mg/dl,（,13.9 mmol/L,）时，为了解除高血糖毒性，可直接启动基础,-,餐时强化胰岛素治疗。,高血糖毒性是指长期高血糖对胰岛,细胞分泌功能和存亡乃至对全身各个组织器官的损害作用，可直接导致糖尿病并发症的发生。,Clinical Diabetes April 2005 vol.23 no.2 78-86,对于此例患者，空腹血糖,13.9 mmol/L,，为预防高血糖毒性所致各种不良后果，医生的下一步方案为：,暂停口服药治疗，收入院立即给予基础,+,餐时胰岛素强化治疗（受医院条件所限，无胰岛素泵提供）并监测,7,点血糖谱。,治疗目标为,1,周之内强化血糖达标,问题：如何进行基础,-,餐时胰岛素强化治疗？,基础与餐时胰岛素的选择,长效胰岛素,基础胰岛素,长效胰岛素类似物,中效胰岛素,速效胰岛素类似物,餐时胰岛素,短效胰岛素,基础与餐时胰岛素作用时间特点,与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物具有以下优势：,起效迅速，可在餐前即刻甚至餐后立即注射,12,小时内达峰，与餐后血糖高峰时间匹配,作用维持时间短，无拖尾现象，有利于减少低血糖,2010,中国,2,型糖尿病防治指南，讨论稿,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,短效胰岛素（,RI,）,15-60min,2-4h,5-8h,速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）,10-15min,1-2h,4-6h,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）,10-15min,1-1.5h,4-5h,优泌乐作用特点优于常规人胰岛素,Zinman B et al.Diabetes 1997;46:440-443.,因此，对于此例患者，选择速效胰岛素类似物优泌乐作为餐时胰岛素。,如何分配基础与餐时胰岛素？,根据一般临床实践原则：,基础胰岛素占总剂量的,4060%,，三餐前胰岛素按照,1:1:1,的比例分配,基础胰岛素剂量为,0.2 U/kg,体重,/,日，故总胰岛素用量为,0.3-0.5 U/kg,体重,/,日,杜玉茗，中国老年学杂志,2009,29(20),对于这例患者：,总胰岛素用量,=90,（,0.3-0.5,，此处取,0.5,）,=45 U,基础胰岛素,=90,0.2=18 U,三餐前优泌乐为,45-18=27 U,，早、中、晚餐前分别为,9 U,睡前基础胰岛素采用甘精胰岛素,18 U,，三餐前采用速效胰岛素类似物优泌乐,9 U,如何调整胰岛素用量？,2010,年中国,2,型糖尿病防治指南中指出：,根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前胰岛素用量，每,3-5,天调整一次，根据血糖水平，每次调整剂量,1-4 U,，直至血糖达标,考虑该患者午餐后偏高，将午餐前优泌乐增加,2U,，晚餐后偏高，故将晚餐前增加优泌乐增加,2 U,，调整后方案为：,睡前基础胰岛素甘精胰岛素,18 U,早餐前优泌乐,9 U,午餐前优泌乐,11 U,晚餐前优泌乐,11 U,基础,-,餐时胰岛素转为预混每日两次,该患者出院后保持胰岛素总量不变，将基础加三餐前优泌乐改为优泌乐,50BID 29,（早餐前）,+20U,（晚餐前），结果血糖保持稳定，,2,个月后测,A1C,降至,6.8%,CSII,治疗的目的,模拟人体生理胰岛素分泌，控制血糖水平,Bolli G.B.Diabetologia(1999)42:1151-1167,正常人血糖与胰岛素的关系,PLASMA,GLUCOSE,PLASMA,INSULIN,mmol/l,pmol/l,mg/dl,mU/l,TIME,(hours),CSII,治疗更接近生理性胰岛素分泌模式,通过调节胰岛素泵的基础胰岛素输注速度和负荷量，循环血中胰岛素浓度变化更接近生理模式（模拟人体胰岛素分泌），血糖控制更好,长效,/,中效胰岛素,短效胰岛素,持续基础输注胰岛素,大剂量输注胰岛素,胰岛素泵治疗,强化胰岛素注射治疗,如何使用胰岛素泵控制血糖,选择胰岛素,胰岛素剂量设定,剂量分配,胰岛素剂量调整,胰岛素泵使用注意事项,胰岛素泵适用的胰岛素类型,胰岛素泵中可以使用的胰岛素类型有两种：,短效胰岛素,速效胰岛素类似物,与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物具有以下优点：,起效快,达峰时间,维持作用时间更短,低血糖发生率低,应用剂量较少,董惠洁，中国药物与临床,2010,年,7,月第,10,卷第,7,期,因此，对于该病例胰岛素泵中使用速效胰岛素类似物优泌乐,胰岛素剂量如何设定？,根据,2010,年中国胰岛素泵治疗指南，对于未接受过胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,中国胰岛素泵治疗指南,2010,一日总量,(U)=,体重,(kg),(0.5-0.8),对于例,2,型糖尿病患者，胰岛素泵用量应为：,56,0.5=28U,如何分配基础率,?,基础输注率是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（,IU,）,/h,表示,基础输注量与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况来设定,基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制 需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为,36,个时间段。相对于,2,型糖尿病，,1,型糖尿病采用更多分段,基础分四段：,0:00-,4:000.4U/h,4:00-8:000.7U/h,8:00-21:000.6U,21:00-0:000.6U,基础总量,14,U,对于此例患者，可采用,4,段分配法,初步治疗未达标,患者经治疗,2,天后，测定血糖发现：,晚餐后2小时,BG,为,6mmol/L(8pm),睡前为10.5,mmol/L(10pm),凌晨为8.0,mmol/L(3am),第二天空腹为,5.6mol/L(6Am),血糖未达标，需调整胰岛素剂量,胰岛素剂量调整,如何调整基础率？,如何调整餐前大剂量？,如何调整基础率,确定哪段时间内需要减少基础率,从确定时间提前,12,小时降低基础率,每小时减少,0.1U,临时减少的时间应根据减少原因而定，如因运动临时减少基础率，由运动时间和运动量调节，根据血糖监测情况有时甚至可停泵,1,小时,8,pm-9pm：,增加0.,2U,/,h,9pm-0am：,不变,0,am-4am：,减低0.1,U,/,h,4am-6am：,减少0.1,U,/,h,该患者的具体调整方案为：,中国胰岛素泵治疗指南,2010,经调整胰岛素泵输注，血糖控制满意,经上述调整后，患者血糖控制满意：,早餐前,6.5 mmol/L,早餐后,9.0 mmol/L,午餐前,6.0 mmol/L,午餐后,9.2 mmol/L,晚餐前,6.6 mmol/L,晚餐后,9.8 mmol/L,睡前,8.9 mmol/L,凌晨,7.0 mmol/L,胰岛素泵使用注意事项,如何进行血糖监测？,低血糖如何处理？,短期胰岛素泵治疗如何向,MDI,转换？,如何进行血糖监测？,胰岛素泵治疗中胰岛素剂量调整的依据是自我血糖监测或动态血糖监测的数据,在治疗开始阶段应每天监测,47,次，建议涵盖空腹、三餐前后和睡前,如有低血糖表现可随时测血糖,如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖,达到治疗目标后每日自我监测血糖,24,次,血糖控制不佳者可通过动态血糖监测,(CGM),更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整,中国胰岛素泵治疗指南,2010,短期胰岛素泵治疗如何向,MDI,转换？,如转为三次餐前速效胰岛素加一次长效胰岛素类似物方案,早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量,中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量,晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量,睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量,谢 谢！,