呼吸生理与机械通气的急诊应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸生理与机械通气的急诊应用,You can live without food for a week,without water for a day,but you cannot live without air for more than a few minutes.,你可以一周不吃饭，一天不喝水，但几分钟不喘气就可能活不了。,Most people take breathing for granted.For thousands of people who suffer from breathing problems,each breath is an accomplishment.,绝大多数人没把呼吸当回事，但对于成千上万患有肺部疾病的人们来说，每喘一口气就是在完成一项任务。,学习内容,呼吸系统的解剖与生理,1,机械通气的历史,2,机械通气的工作原理,3,4,机械通气的临床应用,机械通气,呼吸系统的解剖与生理,1,呼吸运动,呼吸肌,吸气肌：,膈肌、肋间外肌,(,胸大肌、胸小肌、斜骨肌、胸锁乳突肌、锯肌）,呼气肌：,肋间内肌,（腹壁肌）,什么是呼吸,呼吸,机体与外界环境之间的气体交换过程,由,3,部分组成：外呼吸、气体的运输、内呼吸,肺,组织细胞,血液循环,O,2,O,2,CO,2,CO,2,肺通气 肺换气,组织,换气,细胞内,氧化代谢,外呼吸,内呼吸,气体在血液,中的运输,什么是呼吸,机体,-,外界环境,肺通气：,外界空气,肺,（气体的进出）,外呼吸,肺换气：,肺泡,毛细血管,（氧气在人体和空气的交换）,肺通气直接动力,呼吸过程中肺内压变化 吸气初：肺内压,大气压 呼气末：肺内压,=,大气压,肺内压,正,0,负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺通气生理（,1,）,肺通气的,动力,吸气为负压,吸气肌收缩产生,呼气为正压,平静呼吸时靠呼吸系统的弹性回缩力产生,肺通气的,阻力,弹性阻力,平静呼吸时占总阻力的,70%,非弹性阻力,主要是气道阻力,肺内压,正,0,负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺换气生理,肺换气,肺泡与肺毛细血管之间的气体交换过程,肺换气的形式为弥散,影响弥散的因素：,气体分压差,氧疗的基础,气体的分子量和溶解度,弥散面积和距离,呼吸功能,通气功能,换气功能,什么是呼吸衰竭,广义的呼吸衰竭,组织水平的气体交换障碍,呼吸、循环、血液、组织代谢异常均可造成呼吸衰竭,狭义的呼吸衰竭,肺通气和,/,或肺换气衰竭,通气功能障碍为主的呼吸衰竭,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,，,PaCO,2,50mmHg,代表性病变,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）急性发作,呼吸衰竭的治疗,机械通气治疗,机械通气,呼吸系统的解剖与生理,1,机械通气的历史,2,机械通气的工作原理,3,4,机械通气的临床应用,机械通气,机械通气的历史,2,机械通气的历史,机械通气的历史,负压呼吸机,(,“,铁肺,”,),1928,年,Boston,儿童医院无创通气首次用于临床,20,世纪,40,至,50,年代脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用,The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest,decreasing cardiac output.,Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.,机械通气的历史,机械通气的历史,机械通气的历史,75,名病人手法通气,24,小时内,动员,250,名医学生用手捏气囊,260,名护士参加床边护理,消耗,250,筒氧气,27,名工人更换氧气筒,死亡率从,87%,降低到,40%,以下,机械通气的历史,正压呼吸机,1955,年麻省总医院首次使用有创通气,现已成为机械通气的标准,机械通气,机械通气的工作原理,3,机械通气的工作原理,肺内压,正,0,负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,机械通气的工作原理,监测系统,空氧混合器,吸气阀门,呼气阀门,流量阀门,机械通气,呼吸系统的解剖与生理,1,机械通气的历史,2,机械通气的工作原理,3,4,机械通气的临床应用,机械通气,4,机械通气的临床应用,学习机械通气的五个要点,机械通气的目的,机械通气的适应症与禁忌症,自主呼吸与机械通气的区别,机械通气的工作原理,临床应用,学习机械通气的五个要点,机械通气的目的,机械通气的适应症与禁忌症,临床应用,机械通气的目的,纠正呼吸衰竭,维持生命,为了撤机,机械通气的适应症,上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭,严重低氧血症的患者,由于各种疾病导致呼吸衰竭,中枢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾患所致的急性呼吸衰竭,神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭,预防性机械通气,机械通气的,相对,禁忌症,大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,伴有肺大泡的呼吸衰竭,张力性气胸,心肌梗塞继发呼吸衰竭,机械通气模式,IPPV,SIPPV,IMV,MMV,VCV,PCV,SIMV,SIMV+PSV,PSV,CPAP,BIPAP,APRV,PRVC/autoflow/VV+,VS/VV+,Automode,VAPS/PA,MRV,ASV,PAV+/PPS,呼吸机的急诊应用：模式选择的原则,改善通气功能：提高,通气量,改善换气功能：提高,血氧含量,改善通气量：分钟通气量,（潮气量*频率）,提高血氧含量：,吸氧浓度（,Fi0,2,),压力（,PEEP),机械通气的常用模式,Esteban(1992),Esteban(1996),Esteban(1998),VCV,55%,47%,53%,PCV,1%,5%,SIMV,26%,6%,8%,SIMV+PSV,8%,25%,15%,PSV,8%,15%,4%,其他模式,2%,7%,15%,1.Esteban A,Alia I,Ibanez J,et al.Modes of mechanical ventilation and weaning.A national survey of Spanish hospitals.Chest 1994;106:1188-1193;2.Esteban A,Anzueto A,Alia I,et al.How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Units?An international utilization review.Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-1458;3.Esteban A,Anzueto A,Frutos F,et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation.JAMA 2002;287:345-355,CMV,CMV,SIMV,PSV,控制通气,Controlled Mandatory Ventilation,(CMV),辅助,-,控制通气,A/C,CMV,控制通气：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，即患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比和吸气流速,完全由呼吸机控制,实施。,AV,辅助通气：在患者吸气用力时提供通气辅助。当患者开始呼吸时，达到,触发,阈值时呼吸机即按预设潮气量或吸气压力、频率、吸呼时间比将气体送给患者。,控制通气,-,容量控制,VCV,容量控制,VCV,潮气量,(ml),或分钟通气量,(l/min),8-10ml/Kg 6-8ml/Kg,呼吸频率,(b/min),12-20b/min 20-40b/min,吸气流速,(l/min),30-60L/min,PEEP(cmH,2,O),5-10cmH2O,FiO,2,(%),35-45%,吸呼比,1:1.5-2 1:3 2:1,吸气末暂停时间,(s),或吸气末暂停百分比,(%),一般不超过呼吸周期的,20%,触发灵敏度,1-4L/min -0.5-2cmH2O,控制通气,-,压力控制,PCV,压力控制,PCV,压力控制水平,10-20cmH2O,压力上升时间,(s),或压力上升时间百分比,(%),或压力上升斜率,/,吸气时间,(s),或吸气时间百分比,(%),吸呼比,呼吸频率,(b/min),12-20b/min,PEEP(cmH,2,O),5-10cmH2O,FiO,2,(%),35-45%,小于,60%,触发灵敏度,-0.5-2cmH2O,容控,VS,压控,VCV,PCV,优点,潮气量恒定,保证最低分钟通气量,压力恒定,通气均一,缺点,气道压力不恒定,通气不均一,人机对抗,潮气量不恒定,间歇指令通气与同步间歇指令通气,Intermittent Mandatory Ventilation and Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,(IMV+SIMV),间歇指令通气与同步间歇指令通气,IMV,间歇指令通气,:,呼吸机以预设的频率向患者输送预设潮气量，在两次机械呼吸周期之间,允许患者自主呼吸,。,SIMV,同步间歇指令通气：在,IMV,基础上的改进，保证机械呼吸与患者自主呼吸相同步，同时又不影响患者的自主呼吸。,SIMV,参数设置,吸气触发灵敏度,SIMV,频率,(b/min),潮气量,吸气时间,(s),或吸气时间百分比,(%),吸气末暂停时间,(s),或吸气末暂停时间百分比,(%),FiO,2,(%),CMV,频率,SIMV,评价,优点,保证最小分钟通气量,人机同步性有所改善,缺点,模式复杂,压力支持通气,Pressure Support Ventilation,(PSV),压力支持通气,PSV压力支持通气：在自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。,压力支持通气,参数设置,压力支持的水平,PEEP,触发灵敏度,吸气上升时间,(s),或吸气上升时间百分比,(%),分钟通气量报警上限和下限,FiO,2,(%),压力支持通气,评价,优点,气道压力恒定,缺点,潮气量不恒定,患者决定呼吸频率,无创通气,Non-invasive Ventilation,(NIV),无创通气,NIV无创通气=BiPAP=PSV+PEEP:是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称。,无创通气,-,参数设置,吸气压,呼气压,吸氧浓度/吸氧流量,呼吸次数,人机同步是正压通气取得良好疗效的关键,呼吸机高,-,低压转换与,患者吸,-,呼气同步,患者吸气功耗最低,获得最适吸气辅助,流速,气道内压,胸腔内压,影响人机同步的因素,患者方面因素,呼吸系统阻力,特别是气道阻力,呼吸机方面,触发,压力上升时间,（峰流速）,切换,Chest 2009;135;669-677.,Primary Monitoring of ventilation(2),Patient-ventilator asynchrony,Signs of respiratory distress,Accessary respiratory muscles work,Abdominal paradoxical motion,Ineffective triggering,Double triggering,Auto triggering,Brochard.Intensive Care Med,2006.,Zhixin Cao.Ch J Tub Res Dis,2008.,Ineffective triggering,Double triggering,Auto triggering,谢谢！,