如何书写护理文件.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,如何书写护理文件,如何书写护理文件如何书写护理文件 概 念护理文件,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、,符号、图表等资料的总称，是有关患者健康,资料、护理诊断、计划及实施、效果评价,和健康教育等护理活动的总结与记录。2,概 念,护理文件,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、,符号、图表等资料的总称，是有关患者健康,资料、护理诊断、计划及实施、效果评价,和健康教育等护理活动的总结与记录。,2,概 念,护理文件书写,指护士将通过问诊、体格检查、实验室及其他辅助,检查获得的资料进行归纳、分析和整理，进而形成,书面记录或电子记录的行为,护理记录是护理文件的重要组成部分！,3,护理文件的内容（归档）,体温单,医嘱单,护理记录单,危重患者护理记录单,一般患者护理记录单,手术患者护理记录单,4,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用,原则上，应考虑医护记录的一致性,医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多,护士参考医生，因医生的专业描述更准确,5,护理文件的重要性,病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据,医疗文书的重要组成部分,护患纠纷判定法律责任的重要佐证,书写水平代表护士执业能力和综合水平,书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,教学、科研的重要资料,6,国家相关规定,1.,护士条例,已经于,2008,年,1,月,23,日国务院第,206,次常务 会议通过，自,2008,年,5,月,12,日起施行。,2.,2002,年国务院颁布的,医疗事故处理条例,3.,卫生部颁布,病历书写基本规范,于,2010,年,3,月,1,号施行,4.,国家中医管理局又颁布了,中医病历书写规范,于,2010,年,7,月,1,号施行。,5.,卫生部还颁布了,电子病历基本规范,，,2010,年,4,月,1,日起,施行。,6.,中华人民共和国侵权责任法,已有中华人民共和国第十,一 届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于,2009,年,12,月,26,号通过，自,2010,年,7,月,1,号起施行。,7,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生！,8,因此，护理记录应客观、真实、准,确、及时、完整地反映患者的情,况，并应提升到一个法律的高度来,认识！,9,护理文件书写基本原则,1.,符合国务院颁布的,医疗事故处理条例,、,护士条 例,及国家卫生,部下发的,病历书写基本规范,等法律法规、部门规章，符合医疗护理,常规、规范和行业标准,2.,符合安全、简化、实用的原则，能保证患者安全和履行护士职责,3.,有利于保障护患双方的合法权益，防患医疗护理纠纷,4.,有利于提高护理质量，为临床、教学、科研和管理提供 可靠、客观的,资料,5.,融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一 体，体现护理专,业特点和学科发展水平,10,医嘱单书写规范,11,体温单书写规范,12,护理记录书写规范,管理要求：,1.,客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2.,顺序摆放正确。,3.,护理记录单页数齐全无遗失，及时收取并妥善保管。,13,护理记录书写规范,书写要求：,1.,楣栏齐全，书写规范，使用医学术语，表述正确，语句通顺，标点正,确。,2.,承担护理记录书写的护士必须具备护士执业资格，没有资质的护士,（新职工、实习生）按照规定有带教老师在护理记录上审核签字。,3.,病人转科、出院后护士长及时检查并签名，护士长离开病房,48,小时以,上或遇特殊情况由总责护士代签名。,4.,护理记录修改权限按要求进行，修改人对于客观数据不可修改，若出,现错字、错句，在错字、错,句上用双横线标示，本人书写错误用蓝色,双横线，上级护士修改用红色双横线，并在上方注明。,14,护理记录书写规范,具体要求,：,新入院病人,患者性别、年龄、主诉、中、西医诊断（写,1-2,个诊断）,入院方式,入院时的主症（体现专科特点），与疾病诊断相关的主要阴性体征也,需记录清楚。,病人的各类管道、输液、皮肤情况、有无永久性起搏器等。,入室后采取的针对性措施（心电监护、吸氧方式等）,询问有无药物、食物过敏、有无基础疾病；有过敏史者，应询问过敏,时的症状，基础疾病应了解其发病时间和治疗、服药的情况，舌苔、,脉象、证属。,根据病情填写各类表格。,入院时给予的护理措施和清醒病人的健康教育。,15,护理记录书写规范,具体要求,：,转入病人,：写明入院的原发疾病、转入原因及转入方式，转,入的主症，转入时的症状、管道、输液、皮肤情,况、舌苔、脉象、证属。,护理记录中有关内容（转入、转出及死亡）的时间与医嘱时间,要吻合，与体温单相关内容要一致；,药物皮试时应在规定时间内执行、观察并记录皮试结果,(,体温,单,),，护理记录单上应记录皮试药物批号,医护记录做到互补、统一。,16,护理记录书写规范,护理记录应准确客观、具有连续性，与病人实际情况,相符,病情变化及时准确记录症状、采取的措施、疗效观察；对于接受的特殊检查治疗，需密切连续观察病情并及时记录。,各种管道的新增和拔除均应记录，压疮等皮肤情况或其他的阳性体征的发生、进展、转归均应记录清楚。,输血患者应记录输血量、血型、开始输入和结束的时间、输血过程中有无反应等。,17,护理记录书写规范,发生意外拔管、自伤自杀、坠床等不良事件时，应及时记录发生及处理经过。,健康教育贯穿于病人的全过程，内容和形式符合病人的个体情况，应向病人或家属交待，必要时签署医患沟通,a.,所用药物的作用、注意事项,b.,饮食宣教,c.,特殊检查的注意事项,d.,手术目的、术前、术中、术后注意事项,e.,宣教康复技巧及注意事项,f.,不利于疾病康复的行为,18,护理记录书写规范,体现中医护理特色,1.,首次评估根据病情进行正确的辩证，并给予相应的辩证施护措施,2.,住院期间体现辩证施护内容，采用中医护理措施及时正确的记录,3.,提供具有中医药特色的康复和健康指导,19,护理文件管理要求,1.,各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回 原处。,2.,必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆,散、丢失。,3.,病人及家属不得随意翻阅护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。,4.,医疗与护理文件妥善保存。各种记录保存期限为：,(1),体温单、医嘱单、护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院,后送病案室长期保存。,(2),病区交班报告本保存,1,年。,(,体温记录本、输液记录单等至少保存,3,个月,),。,-,节选自,20,护理文件常见问题,体温单,-,漏项,未及时打印,医嘱单,涂改,取消不规范,漏签名,21,护理记录常见问题,1,、首次护理记录书写不完整,2,、病情观察不到位,3,、缺乏连续性、及时性、完整性,4,、记录语言不准确或不清楚,5,、不能反映专科特点，缺乏个性化,6,、书写不规范,7,、,医护记录不相符，或,记录单互相矛盾,8,、编造记录内容,9,、中医内容缺乏,22,记录总原则：切记！,记录客观存在的，不要主观的。,记你所做的，做你所记的。,记录患者陈述的，写你观察到的,维持最新的资料,23,Thank You!,24,谢谢大家！,