新版护理书写培训（附件）.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,新版护理书写培训(附件),新版护理书写培训(附件)新版护理书写培训(附件)第一部分体温单,第一部分体温单,体温单的用途及涵盖内容,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括：,患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、,日期、住院天数、手术后天数、脉搏、,体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、,身高,、页码等。,体温单填写说明,按照体温单项目分为：,楣栏,一般项目栏,生命体征绘制栏,特殊项目栏,各栏目填写基本要求：,楣栏一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；,数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。,一、楣栏,楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写或表示；,新旧体温单楣栏式样对比（取消了“诊断”）,二、一般项目栏,一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,日期：,住院日期首页第,1,日及跨年度第,1,日需填写年,-,月,-,日（如：,2010,03,06,）。每页体温单的第,1,日及跨月的第,1,日需填写月,-,日（如,03-06,），其余只填写日期。,（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写,14,天，若在,14,天内进行第,2,次手术，则将第,1,次手术天数作为分母，第,2,次手术天数作为分子填写。,三、生命体征绘制栏,患者动态描记,体温描记,脉搏描记,呼吸描记。,患者动态描记区,区域在,40,42,之间,用,红色,在,40,42,之间纵向填写患者,入院、转入、出院、转科、自动出院、死亡等。,按,24,小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，将原内容用括号表示。换体温单时括号部分不填写。,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第,1,天，依次填写直至,14,天为止。第二次手术在日期栏内写“手术（,2,）”，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的,14,天内再行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写（如：手术（,2,）,/3,、,1/4,、,2/5,依次书写），换体温单时只填写第二次手术日期。,体温描记,腋温以蓝“,”,表示；按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单,35,42,之间，相邻温度用蓝线相连；体温不升时，可将“不升”二字写在,35,线以下；物理降温,30,分钟后测量的体温以红圈“”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连,.,体温单填写要求（一）,新入院、手术患者每天测量体温、脉搏,4,次（呼吸、血压根据医嘱）,(6:00,、,10:00,、,14:00,、,18:00),，连续满,3,天，腋温,37.5,的患者每天测量体温、脉搏,1,次,(14:00),。腋温达到,37.5,以上或,35,以下者每日测体温、脉搏,4,次,(6:00,、,10:00,、,14:00,、,18:00),，恢复正常满,3,天后,改为每日,1,次,（呼吸、血压根据医嘱）。体温达到,38.5,以上者遵医嘱行物理或药物降温,物理或药物降温半小时后，应重测体温，并将数值绘制在体温单上。,物理或药物降温半小时后，所测的体温画在降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。,降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温曲线，在护理记录中作相应的记录。,体温不升，低于,35,者在相应的下方表格中，用蓝色笔做“”标记，前后两次体温曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,患者由于诊疗活动等原因外出未测体温时，在“离院”的相应栏内用蓝黑墨水笔划“”标志，前后两次体温曲线断开不相连。,脉搏描记,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为,4,次,/,分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。如：“,”,体温单填写要求（二）,短绌脉的心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,使用心脏起搏器的患者，心率应以“”表示，相邻心率用红线相连。,心率大于,180,次,/,分的患者，在相应的最上方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,心率小于,20,次,/,分的患者，在相应的最下方表格中，用红色笔做“”标记，前后两次心率曲线断开不相连，并在护理记录中体现。,呼吸记录区（旧式）,用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日记录呼吸,2,次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第,1,次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以,R,表示，在体温单相应时间内呼吸,30,次横线下顶格用黑笔画,R,。,（五）特殊项目栏包括：,血压、,入量、,出量、,大便、,体重、,身高,需观察和记录的内容。,血压,记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。,记录方式：收缩压,/,舒张压（,130/80,）。,计量单位,:,毫米汞柱（,mmHg,）。,出入量,记录频次：应当将前一日,24,小时总出入量记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。,单位：毫升（,ml,）。,大便,记录频次：应当将前,1,日,24,小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔,24,小时填写,1,次。,特殊情况：患者无大便，以“,0”,表示；灌肠后大便以“,E”,表示，分子记录大便次数，例：,1/E,表示灌肠后大便,1,次；,0/E,表示灌肠后无排便；,1 1/E,表示自行排便,1,次灌肠后又排便,1,次；,“,”,表示大便失禁，“”表示人工肛门。,单位：次,/,日。,体温单填写要求（三）,在体温单绘制图下栏内用蓝黑墨水笔记录血压、大小便次数、尿量、总入量、总出量、体重、身高等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。,大小便次数均于,2Pm,测体温时填写，为,24,小时次数。结果记入当天的大小便栏内,大小便失禁用“,”,表示；造瘘用“,AF”,表示，肛门造瘘填在大便栏内，膀胱造瘘填在小便栏内；灌肠用“,E”,表示，分子记录大便次数，例：灌肠后排便一次用“,l,E”,表示，,1 1/E,表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,1,次。导尿以“,C”,表示，留置导尿用“,C/D”,表示需记尿量。例如,24,小时内留置导尿共,1500ml,，,C/D,写在小便次数栏内，,l500,写在尿量栏内,住院患者每周测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）,住院满一周，即体温单填页首日测量血压、体重一次（特殊情况遵医嘱）,医嘱中血压监测值的填写：,2,次,/,日，分别写在,相应格式内，三次以上，只记录早晚两次在相应格式内。,维康医院使用体温单“特殊项目栏”,体重、身高,体重,记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。,特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。,单位：公斤（,kg,）。,身高,记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。,单位：厘米（,cm,）。,空格栏。,可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,使用,HIS,系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。,第二部分医嘱单,一般情况下，护士不得执行口头医嘱。,医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。,医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答，确认复诵无误后执行，抢救结束后,6,小时内医师应即刻据实补记医嘱，并加以注明。,补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有,“补记医嘱”,的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，,“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。,过敏试验记录在临时医嘱单的方法,由操作者等二人判定结果（、,）,阳性以,红色,墨水笔记录于药名后，,阴性以,蓝黑色,墨水笔记录于药名后，,括号以,蓝黑色,墨水笔记录于药名后，,由操作者、判定者二人签全名。,表示方法：,判定者,/,操作者,。,已下达的临时医嘱如果需要取消时，,医生,用红色墨水笔在“执行时间”处标注“取消”字样，并在“执行护士签字”处用红色墨水笔签名。,医嘱已下而患者拒绝执行时，,执行护士立即报告医生，,医生在病程记录中书写相关内容以及可能发生后果，患者或家属签字。,执行护士在医嘱内容处用红色墨水笔书写“患者拒绝”字样，并签名及注明时间。,第三部分护理记录,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。,分为,手术科室护理记录单,非手术科室护理记录单,以下简称,记录单,。,首页栏目下方内容,分别用数字或字母替代文字,简化了书写内容,宜于表达、便于操作,节省了护士时间,单纯数字后面的内容在“病情观察”栏内说明,神志：,1.,清醒,2.,意识模糊,3.,嗜睡,4.,浅昏迷,5.,深昏迷,6.,饮食：,1.,禁食水,2.,鼻饲,3.,全流食,4.,半流食,5.,普食,6.,低盐低脂饮食,7,低蛋白饮食,8.,糖尿病饮食,9.,生命体征：,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP mmHg Spo2%,氧疗方式：,1.,鼻塞,2.,鼻导管,3.,面罩,4.,健康宣教：,1.,入院介绍,2.,饮食指导,3.,药物指导,4.,检查指导,5.,安全指导,6.,活动与康复指导,7.,心理指导,8.,术前指导,9.,术后指导,10.,各项护理操作告知,11.,出院指导,12.,皮肤护理：,1.,气垫床,2.,翻身,3.,透明贴保护,4.,换药,5.,基础护理：,1.,晨间护理,2.,口腔护理,3.,眼部护理,4.,气道湿化,5.,吸痰,6.,雾化吸入,7.,叩背,8.,会阴护理,9.,头发护理,10.,晚间护理,11.,床栏,12.,约束带观察,13,导管护理：,1.,气管插管,2.,气管切开,3.,胃管,4.,导尿管,5.,静脉置管,6.,留置针,7.,伤口引流管,8.,引流液颜色：,R-,红色,TR-,淡红色,Y-,黄色,TY-,淡黄色,G-,绿色,TG-,淡绿色,B-,褐色,W-,无色透明,DY-,深黄色,a.,更换,b.,夹管,c.,置管,d.,拔管,e.,封管,f.,挤压,g.,更换引流器（袋）,h.,更换敷贴（其中“”示在位通畅。滑脱、堵塞等用文字描述）,空白栏可根据专科特点添加记录项目,记录单,适用范围：,1,、危重患者（病重、病危、特级护理患者）；,2,、非病危、病重的一级护理患者；,3,、病情发生变化、有监护需求的患者；,4,、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；,5,、医嘱需记录相应的客观指标者；,6,、各专科有特殊要求者；,7,、有自杀倾向的患者；,8,、有行为异常、精神障碍者。,记录频次：,1,、病危患者、特级护理患者应当至少每,2,小时记录,1,次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。,2,、手术患者要有术前、术后护理情况的记录。,3,、根据医嘱进行观察记录。,4,、根据专科特点和要求进行观察记录。,5,、患者发生病情变化时，应当及时客观记录。,记录内容及要求：,1,、在项目栏内只需填写相应的序号，如“导尿管通畅”只需在“导管护理”对应栏内写“,4/”,。,导管护理：,1.,气管插管,2.,气管切开,3.,胃管,4.,导尿管,5.,静脉置管,6.,留置针,7.,伤口引流管,8.,2,、记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱合度的变化。,（,1,）体温。单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（,2,）脉搏。单位为次,/,分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（,3,）呼吸。单位为次,/,分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（,4,）血压。单位为毫米汞柱（,mmHg,），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,（,5,）血氧饱合度。单位为,%,，直接在“血氧饱合度”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,3,、氧疗：单位为升,/,分，直接在“氧疗”栏内填入“氧疗”方式序号及流量数值，不需要填写数据单位。,氧疗方式：,1.,鼻塞,2.,鼻导管,3.,面罩,4,记入量的内容及要求：,入量单位为毫升（,ml,），入量项目包括每日饮水、食物中的含水量、,TEN(,胃肠内营养,),、输入液量、输血等。,为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。,固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。,记入量的内容及要求：,静脉药品只需要写溶质的名称，,如果溶剂里加入多种药物，,统一记录第一种溶质的名称，例如：,5%GS250ml+PAMBA0.4+,止血敏,3.0,只需要记录,PAMBA,组，,每组液体的量为溶剂和溶质的总和。,记出量的内容及要求：,出量单位为毫升（,ml,），出量项目包括：大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、胸、腹腔抽出液及各种引流量等，,需写明颜色、性状（病情观察及措施,栏内,）。,对尿失禁的患者应记录尿量；,自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将,24,小时尿量集中于一个容器内测量记录。,记录格式：,出入液量具体内容均应记入相应栏内。,出入量的统计：,每日需小计、总计各一次。,白班于下班之前小记出入量,（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线小结日间出入量）,夜班于次日晨,7Am,总结,24,小时出入量,（用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线总结），,并同时转记到当日体温单栏内。（如：上一格写,7,：,00-7,：,00,，下一格写,24,小时出入水量，占名称格）。,出入量的统计：,12:00-8:00,占两个格：,20,小时出入水量”,基础护理及专科护理：,根据护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的健康宣教、皮肤护理、基础护理、导管护理及专科护理等方面情况，在对应栏内填写相应的序号。,健康宣教：,1.,入院介绍,2.,饮食指导,3.,药物指导,4.,检查指导,5.,安全指导,6.,活动与康复指导,7.,心理指导,8.,术前指导,9.,术后指导,10.,各项护理操作告知,11.,出院指导,12.,病情观察及措施：,针对患者异常情况采取的措施以及处理后的效果据实记录。,患者病情变化时需随时记录。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。,临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。因此表格式护理记录中除了用文字记录外，是还可以用符号或图表来记录的。,谢谢观赏,