骨质疏松症的危害诊断和治疗南宁会讲课.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨质疏松症的危害诊断和治疗南宁会讲课,骨质疏松症的危害诊断和治疗南宁会讲课骨质疏松症的危害诊断和治疗南宁会讲课75 岁2,50,岁,75,岁,2,骨骼的生长、发育和衰老规律,3,9 cm,4cm,55 years,65 years,75 years,4,美国：估计有,800,万名妇女患有骨质疏松症,2200,万妇女有骨量减少,全球,:,妇女一生中发生骨质疏松性骨折危险性为,30-40%,欧洲,:,50,岁妇女中椎体骨折的发生率为每年,11/1000,骨质疏松症的发病率,(1),5,骨质疏松症的发病率,(2),中国：全国在,50,岁以上人群中约有,6944,万人患有骨质疏松症，约,2,亿,1,千万人存在低骨量,(2006,年,),2003,年至,2006,年一次全国性大规模流行病学调查显示,女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性,(40%),高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性,(13%),高于前列腺癌,女性,20.7%,男性,14.4%,50,岁以上人群总患病率,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,6,7,骨质疏松症的危害,(1),骨质疏松性骨折（脆性骨折）,髋部骨折后,1,年之内,死于各种合并症者达,20%,存活者中约,50%,致残,生活不能自理,生,活,质量明显下降,医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,8,患者(%),髋部骨折发生一年后,30%,40%,80%,不能,独立行走,永久残疾,20%,死亡,20%,对侧髋部,骨折,不能完成至少一项日常活动,9,骨质疏松症,的,危害,(2),骨折,疼痛,活动性降低,外观变形,驼背,脊柱侧弯,身高变矮,肌肉衰弱,行动不便,与社会疏离,丧失独立,自主的能力,高死亡率,10,骨质疏松症,的,危害,(3),既往有单次椎骨骨折患者再次骨折的风险增加,5,倍,既往有,2,次以上骨折患者再次骨折的风险增加,12,倍,既往有,2,次以上骨折合并骨量减低的患者再次骨折的风险增加,75,倍,11,骨质疏松症,的,危害,(4),骨折愈合时间延长,软骨性骨痂量增加但 力学强度减弱,骨折不愈合,内固定失败,假体松动,植骨吸收,12,什么是骨质疏松,正常的松质骨,疏松的松质骨,骨质疏松,管状骨,正常,13,14,正常,骨质疏松,14,15,认识骨质疏松症,(1),构成骨的物质减少 骨量低下,骨组织微结构破坏 骨强度下降,骨脆性增加 易致骨折,15,骨质疏松症定义,正常骨,骨质疏松性骨,WHO,定义,1,骨质疏松症是一种以骨量低下,骨微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病,NIH,定义,2,骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,1.Genant HK,，,et al.,Osteoporos Int,.1999,；,10:259-264.2.Osteoporosis prevention,，,diagnosis,，,and therapy.,JAMA,.2001,；,285:785-795.,16,分 类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(,I,型,),老年性骨质疏松(,II,型),17,I,型和,II,型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁）50-70 70,I,型（绝经后）,II,型（老年型）,性别（男,:,女）1,:2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨 椎体,桡骨远端和髋骨,PTH,正常或降低 轻度增高,小肠钙吸收 降低 降低,1,25,双羟维生素,D,继发性降低 原发性降低,主要发病因素 绝经 老龄,18,继发性骨质疏松,内分泌病,:,甲亢,甲旁亢,糖尿病,库欣综合征,垂体或性腺,功能减退,肿瘤,:,白血病,骨髓瘤,淋巴瘤,转移瘤,药物,:,糖皮质激素,甲状腺片,肝素,抗惊厥药,慢性疾病,:,慢性肾病,肝功能不全,胃肠吸收不良综合征,风湿免疫疾病,先天性,:,成骨不全,高胱氨酸尿,废用性,:,长期卧床,肢体瘫痪,19,认识骨质疏松症,(2),骨质疏松症的特点,-,无声无息,往往等到骨折才知道,女性比男性多,:,绝经后女性雌激素明显降低,加速骨质流失,随着年龄增加,患病率上升,20,临床表现,(1),身高变矮,骨折,(,脊柱、髋部、腕部,),疼痛,驼背,影响肺、胃肠功能,21,常见骨折部位,肱 骨,椎 骨,桡 骨,股 骨,22,常见骨折部位,23,24,股骨颈骨折,粗隆下骨折,粗隆间骨折,60-70,岁,70-80,岁,三种髋部骨折,25,股骨颈骨折,粗隆间骨折,26,临床表现,(2),骨关节疼痛,:,弥漫性,无固定疼痛部位,检查不能发现压痛点,可为腰背酸痛或周身酸痛,负荷时疼痛加重或活动受限,严重者翻身、起坐及行走困难,身高变矮,脊柱畸形,:,常见于椎体压缩性骨折,可单发或多发,有或无诱因,骨折,:,常因轻微活动或创伤而诱发,弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折,27,骨质疏松症诊断,(1),临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括,2,方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病,脆性骨折,：,低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折,发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,28,骨质疏松症诊断,(2),骨密度是指单位体积,(,体积密度,),或是单位面积,(,面积密度,),的骨量，二者能够通过无创技术对活体进行测量,骨密度测量方法：,双能,X,线吸收测定法（,DXA,）,DXA,测量值是目前国际公认的骨质疏松症诊断的金标准,外周双能,X,线吸收测定法（,pDXA,）,定量计算机断层照相术（,QCT,）,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,29,30,骨质疏松症诊断,(3),基于骨密度测定的诊断标准,参照,WHO,推荐的诊断标准：基于,DXA,测定,骨密度通常用,T-Score,（,T,值）表示,T,值,=(,测定值,-,骨峰值,)/,正常成人骨密度标准差,正常,骨量低,骨质减少,骨质疏松症,重度,骨质疏松症,1,1 2.5,2.5,-1,中,-1 -4,高,-4,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,43,结果判定,可通过以下图表根据年龄和体重进行快速评估,Koh LH,Sedrine WB,Torralba TP,et al.Osteoporos Int,2001,12:699-705.,44,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),骨折风险预测简易工具,(FRAX,),用于计算,10,年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,目前骨折风险预测简易工具,FRAX,可以通过以下网址获得：,FRAX,的应用方法,该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素,在这种计算方法中，不建议使用非髋部部位的骨密度,在没有骨密度测定条件时，,FRAX,也提供了仅用体重指数（,BMI,）和临床危险因素进行评估的计算方法,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,45,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,46,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,47,骨折风险预测简易工具,(FRAX,),危险因素,在,FRAX,中明确的骨折常见危险因素,年龄：骨折风险随年龄增加而增加,性别,低骨密度,低体重指数：,19 kg/m,2,既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史,父母髋骨骨折,接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服,3,个月或更长时间,抽烟,过量饮酒,合并其他引起继发性骨质疏松的疾病,类风湿性关节炎,The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool.,48,跌倒及其危险因素,环境因素,健康因素,神经肌肉因素,恐惧跌倒,光线暗,年龄,行动障碍,平衡功能差,路上障碍物,女性,药物,肌肉无力,地毯松动,心律失常,久坐、缺乏运动,驼背,卫生间缺乏扶手,视力差,抑郁症,感觉迟钝,路面滑,应急性尿失禁,精神和认知能力疾患,以往跌倒史,焦急和易冲动,直立性低血压,营养不良,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,49,预防和治疗目标,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,50,预防和治疗策略,骨质疏松症的预防和治疗策略包括,基础措施,调整生活方式,:,饮食、运动、防止跌倒等,骨健康基本补充剂：钙剂和维生素,D,药物干预,康复治疗,51,基础措施,(1),调整生活方式,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,注意适当户外活动,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗,避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等,采取防止跌倒的各种措施如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物,加强自身和环境保护措施包括各种关节保护器等,骨健康基本补充剂,52,基础措施,(2),骨健康基本补充剂,钙剂,:,我国营养学会制定成人每日钙摄人推荐量,800mg,元素钙量是获得理想骨峰值,维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充,绝经后妇女和老年人每日钙摄人推荐量为,1000mg,维生素,D:,有利于钙在胃肠道的吸收。成年人推荐剂量为,200U,老年人因缺乏日照以及摄人和吸收障碍常有维生素缺乏,故推荐剂量为,400-800U,53,葡萄糖酸钙,各种钙盐含元素钙百分比,碳酸钙,乳酸钙,柠檬酸钙,磷酸氢钙,醋酸钙,21%,16%,21%,40%,13%,9%,54,活性维生素,D,的作用,骨质量,PTH,和细胞因子致骨吸收,抗骨折能力,皮质骨形成,皮质多孔性,对神经肌肉的作用,肌肉强度,神经肌肉协调,跌倒倾向,55,药物干预适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：,骨质疏松症患者,(,骨密度：,T,-2.5),无论是否有过骨折,骨量低下患者,(,骨密度：,-2.5,T,值,-1.0),并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：,已发生过脆性骨折,OSTA,筛查为,“,高风险,”,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,56,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐,降钙素类,雌激素类,甲状旁腺激素（,PTH,）,选择性雌激素受体调节剂类（,SERMs,）,锶盐,活性维生素,D,及其类似物,维生素,K,2,（四烯甲萘醌）,其他,57,双膦酸盐类药物,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸钠,利噻膦酸钠,唑来膦酸注射液,适应症,绝经后骨质疏松症,男性骨质疏松症,糖皮质激素诱发的骨质疏松症,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,药物引起的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,糖皮质激素诱发的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗效,用法,口服,70mg/,周,或,10mg/,日,空腹，保持直立,口服,0.2g/,次，每日二次,两餐间服用,静脉注射,2mg/,三月,口服,5mg/,日,或,35mg/,周,空腹，保持直立,静脉注射,5mg/,年,注意,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,58,双膦酸盐类药物安全性,双膦酸盐类药物总体安全性较好,以下几点应特别关注,胃肠道,反应,流感样,不良反应,肾功能,下颌骨坏死,心房纤颤,非典型性骨折,口服双膦酸盐,轻度上腹疼痛,反酸等食管炎,胃溃疡症状,无,肌酐清除率,35ml/,分不用,罕见,对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议,不确定,长期应用,，,非典型性骨折的少数报道,，,确切原因尚不清楚,静脉双膦酸盐,无,一过性发热、骨痛、肌痛，,3,天后缓解,59,降钙素类,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,适应证,疗效,用法,注意,安全性,鲑鱼降钙素,绝经后骨质疏松症,鼻喷剂应用剂量为,200 IU/,日,注射剂,50 IU/,次，,27,次,/,周,皮下或肌肉注射,面部潮红、恶心,偶有过敏现象,良好,鳗鱼降钙素,绝经后骨质疏松症,注射剂，,20 U/,周，肌肉注射,面部潮红、恶心,偶有过敏现象,良好,60,雌激素类,适应证,60,岁以前的围绝经和绝经后妇女,禁忌证,雌激素依赖性肿瘤,(,乳腺癌、子宫内膜癌,),、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,疗效,增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。,用法,有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。,注意,严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用,(60,岁以前,),，使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。,建议激素补充治疗遵循以下原则：,（,1,）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）,（,2,）绝经早期开始用,(,60,岁,),收益更大风险更小,（,3,）应用最低有效剂量,（,4,）治疗方案个体化,（,5,）局部问题局部治疗,（,6,）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）,（,7,）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估,61,联合用药,同时联合方案,钙剂及维生素,D,作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症,有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效,序贯联合方案,可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的,62,疗效监测,依从性,良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效,骨密度,每,6,12,个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值,骨转换生化标志物,了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,63,康复治疗,运动可以从两方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒,运动原则,个体原则,评定原则,产生骨效应的原则,运动方式,：,负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。,运动频率和强度,建议：负重运动每周,4,5,次，抗阻运动每周,2,3,次。,强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,64,如何预防骨质疏松症,(1),预防更重要,从任何时候都不算早,从任何时候都不算迟,65,如何预防骨质疏松症,(2),应从儿童期开始,在,35,岁之前,达到个人最高的骨量：,1.,摄取足够的钙质,2.,适量的负重运动,66,如何预防骨质疏松症,(3),一般常识,注意饮食,每日摄取足够的钙质,:,光补钙是不够的,根据医生及物理治疗师的建议,适当地制定有规律性的运动,调整生活方式,注意室内环境的安全性,减少滑倒的机会,治疗其他引起骨质疏松症的疾病,67,姿势篇,耳垂与进部颈部垂直,如何预防骨质疏松症,(4),68,安全篇,摔跤是患者骨折及软组织创伤的主要因素,因此要注意家居安全,如何预防骨质疏松症,(5),69,运动篇,以一般运动范例,:,在一般情况下,运动量为每星期三次,每次每个运动为二十次,如何预防骨质疏松症,(6),70,运动篇,-,负重运动,运动是令骨骼负上重量而作,例如步行、跑步、上下楼梯、掌上压或墙上压等都可强化骨骼组织,对患者有益,如何预防骨质疏松症,(7),71,均衡饮食,进食足够富含钙质的食物,从食物或晒太阳中吸取充足维生素,D,有助于钙质吸收,适量进食肉类,(,每天约四至六两,),以免吸取过量蛋白质,增加钙质流失,每天进食,1,至,2,个水果,其中以橙、柑、西柚、奇异果较佳,因其含有丰富维生素,C,有助骨骼健康,减少用盐量及减少吃腌制食物,如榨菜、腊味、罐头食品等,可减少钙质流失,。,如何预防骨质疏松症,(8),饮食篇,72,富含钙质食品,乳品类,豆制品类,海产类,蔬菜类,坚果类,其他添加钙食品,如何预防骨质疏松症,(9),73,食物名称,钙,磷,食物名称,钙,磷,米饭,馒头,黄豆,绿豆,豆浆,豆腐脑,豆腐,土豆,小白菜,大白菜,雪里红,菠菜,香菜,芹菜,5,19,367,80,25,20,277,11,61,119,235,72,170,160,91,88,571,360,45,56,57,64,2000,25,64,53,49,61,西红柿,荠菜,金针菜,银耳,海带,紫菜,苹果,猪肉,鸡肉,鲤鱼,虾皮,牛奶,酸奶,牛奶巧克力,8,420,463,380,1177,912,11,11,11,95,2000,120,118,323,24,73,173,216,721,9,177,190,242,1005,93,12,280,常见食物钙与磷的含量（,mg/100g),74,总 结,骨质疏松症发病率高,危害大,通过推荐简易骨质疏松风险评估工具,识别高风险人群,尽早预防和治疗,骨质疏松症需从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗,双膦酸盐类药物是抗骨质疏松重要的药物,75,Thank You!,76,谢谢！,