护理查房气道的管理.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房气道的管理,护理查房气道的管理护理查房气道的管理 病 情 简 介相关专科知识治 疗 要 点护理诊断及措施,1,2,3,4,病 情 简 介,相关专科知识,治 疗 要 点,护理诊断及措施,病 情 简 介,ICU1,汪传斌,547317,入院时间：,2009,年,1,月,16,日,6,：,20pm,入院诊断：,重度颅脑损伤，左颞顶硬膜外血肿，左颞骨、顶骨开放性骨折，颈,3-5,骨折,专科情况：,高处不慎坠落致伤头部,5,小时余入院，神志昏迷，双瞳孔不等大，左侧,5,，右侧,2,，光反应（），头顶外伤，颈围固定，尿失禁。头颅,CT,示：左颞顶硬膜外血肿。颈椎,CT,示：颈,3-5,骨折。,手 术 史：,1,月,16,日,7pm,行“开颅血肿清除术,+,气管切开术”,引 流 管：,头皮下引流管一根，,1,月,18,日,9am,拔除。,用 药 史：,美士林,/,锋泰灵,/,左克,/,万古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血剂，沙丁安醇，培菲康，多巴胺，能量合剂。,生命体征：,T,：波动于,36,39,，,夜间发热较多。,P,：,45,次,/,分,90,次,/,分，（使用舒喘灵）,BP,：,100/60,左右（多巴胺及间羟胺维持）,R,：呼吸机辅助呼吸,10,次,/,分，自主呼吸微弱,四肢肌力：,1,月,16,日四肢肌力均为零。,现在左上肢肌力为,II,级，其余肢体肌力为零级。,营养情况：,能全力鼻饲,Bid,1,瓶,/,次。流质饮食鼻饲,Prn,。,辅助检查：,血气分析,Qd,，痰培养,+,药敏，急诊八项，血液生化检查，大便常规及隐血实验等。,相关专科知识,骨 科,脑 外 科,呼吸机,专科知识,脑外科,硬膜外血肿,神经系统体征,硬膜外血肿：,位于颅骨内板与硬脑膜外之间的血肿，常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多。,颅内压增高,意识障碍,头疼，呕吐加剧，,躁动不安和四曲线,的典型变化，即,Cushings,1,）清醒 昏迷,2,）昏迷 清醒,再昏迷,3,）昏迷进行性加重,引起相应的神经系,统体征,骨科,创伤性高位截瘫,脊髓损伤：,指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍。,脊髓损伤平面定位：,脊髓损伤时椎节平面应该是颈椎,+1,，上胸椎,+2,，下胸椎,+3.,脊髓损伤常见功能异常：,脊髓再损伤、呼吸功能障碍、排尿功能障碍、体温异常、肠道功能障碍及低钠血症。,呼吸机治疗,同步间歇指令通气（,SIMV,）：,指呼吸机在每分钟内，按预先设置的呼吸参数（频率、流速、容量、,I/E,等）给予患者指令性呼吸。,高压报警：,多见于患者咳嗽、分泌物堵塞气道、管道扭曲、自主呼吸与呼吸机拮抗或不协调等。,低压报警：,患者一般表现为呼吸急促、发绀、可听到咽喉部有漏气声或听到患者说话，对气管切开患者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。,治 疗 要 点,对症治疗：,予以脱水剂，抗生素，止血剂，保护胃黏膜及针对不同症状给予治疗,治 疗,支持治疗：,予以能量合剂经静脉输入，同时给予胃肠内营养,护理诊断及护理措施,P1,：有脑疝发生的可能：与硬膜外血肿有关,P2,：清理呼吸道无效：与昏迷，分泌物增多有关,P3,：有窒息的可能：与痰液排除不畅有关,P4,：呼吸模式的改变：低效型呼吸形态,P5,：体温过高：与脊椎骨折，体温调节中枢障碍有关,P6,：尿失禁：与颈椎,C3-C5,骨折,重度颅脑损伤有关,护理诊断,P7,：有应激性溃疡发生的可能：与严重创伤、感染有关,P8,：恐惧：与意外伤害、高位截瘫有关,P9,：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,P10,：自理缺陷：与颈髓损伤后四肢活动障碍有关,P11,：潜在并发症：废用综合征,与颈髓损伤有关,P12,：营养失调：低于机体需要量,P13,：电解质紊乱：低钠,P14,：有感染的可能：与气管切开，药物使用有关,护 理 措 施,专科护理,基础护理,呼吸道管理,环 境,消化道管理,泌尿系管理,用药监护,体位护理,Text,营养支持,高热护理,中枢神经系统监护,基础护理,环境,保持病室空气清新，温湿度适宜（室内温度维持,18,22,，湿度维持在,50%70%,）。,严格控制探视人员，减少人员流动。,病室空气消毒,Bid,并定时进行空气监测并使其符合标准。,医务人员手的清洁与消毒,。,基础护理,体位护理,严格床边交接班,Q2h,翻身，拍背，避免拖、拉、拽,每日床上擦浴，按摩促进血运，观察皮肤情况,合理使用气垫床，保持床单位清洁、干燥,增加营养，增加皮肤抵抗力,基础护理,高热护理,Q4h,测量体温，评估高热程度，如超过,38.5,，物理降温并记录,经胃管给予高热量、高蛋白、易消化的流质，并多饮水,出汗多时及时更换衣被，保持床单位清洁、干燥,口腔护理,Bid,，口唇干燥时可用护唇膏,经静脉补充能量,基础护理,营养支持,胃管固定确实，防止脱落，确定胃管在胃内,保持胃管通畅，定时冲洗，防堵塞，并注意外端清洁,掌握胃肠营养开始时间，并调节营养液的输注速度及温度,准确记录出入量，注意水、电解质平衡状况,口腔护理,Bid,专科护理,中枢神经系统监护,监护内容,中枢神经系统监护,脑脊液漏监护,引流管监护,低温治疗监护,生命体征，意识，瞳孔,脑疝的监护,肢体运动的监护,专科护理,呼吸道管理,呼吸道管理,生命体征，意识，血气分析，皮肤黏膜，液体出入量的监测,呼吸机参数及功能的监测,吸入气体的加温和湿化,呼吸治疗，气囊充气、放气,吸痰，气管切开护理,防止意外,专科护理,消化道管理,消化道管理,营养支持,定期进行大便隐血实验观察结果,如有消化道出血，立即禁食，对症处理,严密观察大便颜色，性质及量,专科护理,泌尿系统管理,导尿，预防泌尿系感染,严密监测患者水、电解质情况，肾功能变化,准确记录,24,小时出入量，特别是尿量,注意尿液颜色，性质,专科护理,用药监护,给药时监护,给药后监护,给药前监护,明确用药目的,配伍禁忌,查对制度,过敏实验,遵守给药时间,选择穿刺部位,观察病情,控制速度,药物临床疗效的监测,药物不良反应的监测,谢谢！,