脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估价值.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估价值,脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估价值脓毒症患者中乳酸早期诊断ACF及预后评估价值目 录脓毒症与休克(急性循环衰竭),乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭),乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,目 录,脓毒症与休克(急性循环衰竭),乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,脓毒症标准的更新,Bone RC,et al.Chest.1992;101(6):1644-55.,Sepsis 1.0,Sepsis 3.0？,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭，ACF,“循环衰竭”最早见于1918年文献1,概念的更新,1.Wiggers CJ.J A.M.A.1918;70(8):508-11.,2.陈孝平等译多器官衰竭病理生理学、预防及治疗人民卫生出版社，2004,1918年,现代2,急性循环衰竭即休克,休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2,休克是ACF的临床表现3,4,1.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.,2.Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.,3.Vincent JL,et al.N Engl J Med 2013;369:1726-34.,4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.,休克（ACF）的诊断标准,主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不需要“低血压”,1982年原标准,2014年新标准,必需,基础病因,3有其1,收缩压80mmHg,脉压30,3有其2,意识异常,心率超过100次/min，或脉搏不能触及,四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿,乳酸,三个窗口的循环低灌注表现,（其中之一）,肾：充分补液后少尿,（2s,Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.,脓毒症与休克(ACF)的关系,Septic shock (septic ACF),两种情况：,感染患者出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克,感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克,感染,脓毒症,Sepsis,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,循环改变,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）,乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,炎症介导组织灌注不足细胞缺氧,HIF,DAMPs/PAMPs,严重感染、失血、急性心梗,DAMPs:损伤相关模式分子,PAMPs:病原相关模式分子,HIF:缺氧诱导因子,脓毒症患者存在持续的过度炎症反应,PICS:持续性炎症免疫抑制及高分解代谢综合症,Gentile LF,et al.J Trauma Acute Care Surg.2012;72(6):14911501.,炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏,Linkermann A,et al.Nat Rev Immunol.2014;14(11):759-67.,炎症对内皮的损伤：,直接损伤内皮细胞,白细胞介导的内皮细胞凋亡,内皮细胞收缩，细胞间隙增大,新生毛细血管壁的高通透性,组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高,组织低灌注，细胞缺氧,乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧,B.Levy.Intensive Care Medicine.2006,pp 88-98,高乳酸血症(血乳酸2mmol/L),B.Levy.Intensive Care Medicine.2006,pp 88-98,乳酸基础生成率,乳酸的代谢,临床思维认为：,危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起,治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法,虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，,D.D.Baker.Intensive Care Med.2003;29:699702,所以，高乳酸血症是警示,高乳酸血症,组织低灌注表现：肾、脑、皮肤,急性循环衰竭,乳酸的不足之处：,诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在,目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,乳酸,Septic ACF,感染,sepsis,循环改变,非循环系统的器官功能衰竭,乳酸,肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现,目 录,脓毒症与休克（急性循环衰竭）,乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质,乳酸在早期诊断及预后评估中的价值,欧洲血流动力学监测共识推荐乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准,推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平,休克(ACF)患者乳酸通常2mmol/L,Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.,乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,乳酸,动脉血压,ACF早期表现,早期即可增高,早期可正常或代偿性增高,病理生理意义,反映组织低灌注细胞缺氧,反映体循环的异常,优势,乳酸水平与休克(ACF)患者病死率密切相关,分诊时作为是否需要抢救的指标,不足,敏感性好但特异性不足,血压降低的休克(ACF)患者已发展至失代偿期,血压不能反映微循环异常,颈动脉窦,压力感受器,主动脉弓,压力感受器,血管收缩,心率,心肌收缩,动脉压,（失代偿）,细胞缺氧,（血乳酸）,组织灌注,（肾、脑、皮肤）,ACF,微循环异常,Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012;16(6):239.,动脉压为“表”，血乳酸为“里”,乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（ACF）,隐匿性(代偿期),血压无明显变化或,血乳酸,血压,血乳酸,脓毒性休克,（脓毒性ACF）,Ranzani OT,et al.Rev Bras Ter Intensiva.2013;25(4):270-278.,显性,隐匿性休克死亡率与显性休克相当,300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析,隐匿性休克：血压正常但血乳酸4mmol/L,显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者,19%(48/247),21%(11/53),隐匿性休克 vs.显性休克,院内死亡率无显著差异,21%vs.19%，p=0.81,Puskarich MA,et al.Resuscitation.2011 ;82(10):12891293.,乳酸2mmol/L的脓毒性循环衰竭患者死亡率已显著增高,Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7,830名严重脓毒症的队列研究,无论是否低血压，,乳酸2-4mmol/L组与4mmol/L组死亡率均显著高于2mmol/L已是脓毒性休克患者28天死亡率的独立危险因素,Mikkelsen ME,et al.Crit Care Med.2009;37(5):1670-7,两亚组的多因素回归分析中确定的28天死亡率相对风险比：,Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:4mmol/L,血乳酸1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率已显著增高,来自St Pauls Hospital(SPH)队列,469例脓毒性休克患者,来自Vasopressin in Septic Shock Trial研究,665例脓毒性休克患者,其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均0.0001,Wacharasint P,et al.Shock.2012;38:410.,血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊态,SOFA,器官功能衰竭,脓毒症,血乳酸,组织灌注细胞缺氧,休克（ACF）,乳酸联合其他评分标准可提高脓毒症患者预后评估的准确性,Chen YX,et al.Am J Emerg Med.2014;32(9):982-6.,纳入680名脓毒症患者的前瞻性队列研究显示，,各评分联合血乳酸预估28天死亡率的AUC均显著优于单一评分或血乳酸水平,小结,谢谢！,