医保协议管理.ppt

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议,2026/10/17,医疗保险专业,8,基本医疗保险制度形成的具体思路,保障基本,广泛覆盖,共同负担,城镇职工基本医疗保险制度,三改并举,多层保障,统帐结合,一、我国医疗保险,制度改革的政策法规,(1).,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,(,国发,199844,号,),(2).,关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知,(,劳社部发,199914,号,),(3).,关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知,(,劳社部发,1999,16,号,),(4).,关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知,(,劳社部发,1999,14,号,一、我国医疗保险,制度改革的政策法规,(4).,关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知（劳社部发,199922,号,),(5).,关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知,(,劳社部发,1999,(23,号,),(6).,关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知,(,劳社部函,20004,号,),一、我国医疗保险,制度改革的政策法规,(7).,国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知（国办发,2000,16,号,),(8).,国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知（国办发,2000,37,号）,(9).,关于印发城镇职工基本医疗保险个人帐户管理等,5,个意见的通知,(,苏劳医,20004,号,),一、我国医疗保险,制度改革的政策法规,(10),关于加强城镇职工基本医疗保险个人账户管理的通知（劳社厅发,2002,6,号,),医疗保险协议书的出台,2003,年文件,关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知（劳社厅函2003258号）,医疗保险协议书的意义,协议书是社会生活中协作的双方或数方，为保障各自的合法权益，经双方或数方共同协商达成一致意见后，签定的书面材料。,城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利及义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。,医疗保险协议书的种类,根据定点医疗机构经营性质及分类不同签订下,列协议：,及非营利性定点医疗机构签订基本医疗保险定点医疗机构服务协议书；,与营利性定点医疗机构签订基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书；,根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；,医疗保险协议书的原则,一、是保障基本,二、是科学合理,三、是公开透明,四、是激励约束,五、是强化管理,省、,市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书,第一章 总 则,第二章 医疗服务基础管理,第三章 就医管理,第四章 目录管理,第五章 家庭病床服务管理,第六章 信息系统管理,第七章 医疗费用结算,第八章 监督管理,第九章 违约责任,第十章 争议处理,第十一章 附 则,第一章 总 则,医疗保险,协议书的具体内容,第一条（共同约束）甲、乙双方应共同遵守基本医疗保障办法以及相关的配套政策，按照社会保障行政部门和卫生行政部门确定的医疗服务范围，优化医疗保险服务工作，提高管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。,第二条（双方权利）甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守社会保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，及时向对方通报管理措施调整情况；有权检举和投诉双方工作人员的违规行为。,第一章 总 则,医疗保险,协议书的具体内容,第三条（适用范围）本协议适用范围包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，同时适用于市本级离休干部和机关事业单位子女统筹医疗保障人员。,第四条（甲方义务）甲方应向乙方及时通报有关基本医疗保险政策及管理制度、操作流程的规定，定期组织政策、业务培训。为加强医疗服务质量监管，甲方可组织相关部门、社会中介机构以及医疗保险业务监督员等对乙方医疗服务治疗进行监管和评价。甲方应加强基本医疗保险基金预算管理，完善医疗费结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应由社会保险基金支付的医疗费用，并不得把不合理要求作为及时结算的前提条件。,第一章 总 则,医疗保险,协议书的具体内容,第五条（乙方义务）乙方应依据国家有关法律法规及本协议的要求加强内部管理，规范医保服务行为，制定并执行及基本医疗保险政策相配套的措施，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。乙方有责任向甲方提供医疗服务有关材料和数据。,第六条（信息变更）乙方有关基本信息发生变更时应及时向市社会保障行政部门申报同时抄告甲方，经市社会保障行政部门审批同意后，应及时至甲方办理信息变更手续。,第二章 医疗服务基础管理,医疗保险,协议书的具体内容,第七条（组织管理）乙方应建立相应的内部管理制度，加强基本医疗保险管理工作，并应有一名院级领导分管基本医疗保险工作，同时配有固定的医保工作人员协调处理相关事宜。新增定点机构的医保工作人员须经甲方培训考核合格的人员。,第二章 医疗服务基础管理,医疗保险,协议书的具体内容,第八条（医保医师）乙方应加强医务人员医保政策培训，定期组织医保政策和操作业务培训。,第九条（医保宣传）乙方应积极配合甲方加强医疗保险政策宣传，在医疗机构的醒目位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，积极利用医院网站、宣传栏开展多种形式做好医保政策宣传，优化就医流程，并由专人负责医保政策咨询和投诉处理。,第二章 医疗服务基础管理,医疗保险,协议书的具体内容,第十条（配合监督）乙方应积极配合甲方对医疗服务过程及医疗费用进行监督，及时提供甲方需要查阅的医疗档案及有关资料，对投诉或检查问题及时进行调查、核实，有关处理结果及整改情况应作书面记录并及时向甲方反馈。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十一条（就医原则）乙方诊疗过程中应严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，并采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长，努力减轻参保人员个人负担，切实维护参保人员的利益。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十二条（就医凭证表册管理）乙方应使用甲方统一印制的证历本和市民卡，乙方在为参保人员提供医疗服务时，认真校验其本人的社会保障卡（市民卡）和证历本以及证历本号码。发现基本医疗保险就医凭证涂改、毁损、冒用或个人信息填写不完整的，应不予提供基本医疗保险服务，并及时告知甲方。在参保人员使用社会保障卡（市民卡）付费时，应按规定由参保人员输入个人密码，乙方不得擅自跳过个人设置的密码。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十三条（就诊记录）乙方在为参保人员就诊时，首先应审阅参保人员的病历记载，并按卫生行政部门对病历书写规范的规定在,证历本中完整、清楚、准确地记载就诊服务情况。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）或病程记录等相符。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十四条（就诊信息上传）乙方应根据国际疾病分类（,ICD10），在参保人员结算费用时及时上传疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法和用量等）、医疗服务情况（包括名称、规格、用法和用量等）以及处方医生姓名等信息。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十五条（医疗档案管理）乙方应按国家相关行政部门对医疗档案管理规定的要求，做好医疗档案管理，为参保人员提供基本医疗服务过程中形成的相关材料和数据至少保存,2年。甲方有权调阅、查看参保人员的病历及相关资料，有权询问乙方相关工作人员，乙方应在收到甲方书面通知起5个工作日内提供相关材料和数据；甲方对调阅、查看的资料应确保其完整性，并予以保密。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十六条（特治、特药备案）乙方根据病情需要，使用需登记备案的药品及医疗服务项目的，应由诊治医师提出意见，按甲方规定代为办理登记备案手续。,第十七条（知情同意）乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保人员知情确认制度。确因病情需要使用部分超出基本医疗保险开支范围的药品和医疗服务，需由其个人承担费用的，应事先征得本人或其家属书面签字同意。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第十八条（检查互认）乙方应充分利用参保人员在其他相关定点医疗机构所做的检查化验结果，避免不必要的重复检查。,第十九条（转外治疗）乙方因参保人员疾病诊治需要转诊（院）的，应按有关规定及时为其办理转诊（院）手续。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第二十条（出入院）乙方应严格掌握住院、出院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。如将不符合住院条件的参保人员收住入院，对符合出院条件的参保人员，乙方如故意拖延参保人员的住院时间，所,发生的或增加的医疗费用甲方不予支付；对符合出院条件但参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起（以医嘱为准），按自费病人处理，并及时将有关情况告知甲方。乙方如遇参保人员在办理住院手续时未出示就医凭证，而在住院过程中或出院结算时出示的，以及在入院时处于待遇封锁期而在住院过程中或出院时处于待遇享受期的情况，应及甲方及时联系以确定其待遇享受期，否则由此造成的损失由乙方负责。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第二十一条（外伤管理）乙方在收治各种外伤的参保人员时，应在其病历中详细记录外伤的时间、地点和受伤原因，并按规定进行外伤病人情况备案。符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，乙方应按规定予以记账。,应由第三人支付的医疗费不属于医保基金支付范围。因第三人不支付或者无法确定第三人，且不属于工伤医疗费的，乙方应及时告知参保人员可按规定申请由基本医疗保险基金先行支付的相关流程。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第二十二条（康复诊疗管理）乙方为参保人员提供的医学康复诊疗服务，应按杭州市基本医疗保险医疗康复项目管理的相关规定执行。乙方有严重违反康复项目管理规定的，甲方可暂停或终止乙方相关执业医师为参保人员提供医学康复服务的资格或乙方的医学康复诊疗定点资格。,第二十三条（外配处方）乙方应允许参保人员持乙方执业医生开具的符合卫生行政部门规定的处方（以下简称外配处方）到市医保定点零售药店外购药品，并不得干涉参保人员的购药行为。其中，外配处方应加盖注册执业的处方医师所在定点医疗机构的外配印章，并做好登记。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第二十四条（价格规定）乙方提供的药品和医疗服务，其价格应符合价格主管部门的规定，其中营利性定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，必须执行非营利性医疗服务收费标准。超过价格主管部门规定的，差额部分甲方不予支付，已支付的应按规定追回。,第二十五条（优惠让利）乙方不得自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施。,第三章 就医管理医疗保险协议书的具体内容,第二十六条（一卡通就医）乙方应加强“一卡通”就医管理服务工作，优化“一卡通”就医管理流程，为“一卡通”就医参保人员提供医疗服务。“一卡通”联网结算的医疗费按相关政策纳入甲方监管和考核范围。“一卡通”就医参保人员出院时，应提供住院费用发票、费用结算清单、疾病诊断证明书和出院小结。乙方应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。,参保人员跨参保地进行“一卡通”就医期间，因病情需要使用特需用药、特殊治疗或需转省外（限上海、北京）治疗的，乙方应按照甲方规定代为办理登记备案手续。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第二十七条（基本要求）乙方应严格执行,浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录以及杭州市关于医疗保险用药管理、医疗服务项目管理的有关规定，优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第二十八条（目录库维护）乙方应根据甲方中心端目录库要求做好本单位药品目录、医疗服务项目及疾病名称的维护更新工作，并按照,浙江省医疗服务价格手册（2010年修订版）的规定做好价格维护工作。乙方在使用医保支付范围的“医用材料”时，必须,及,同时开展的符合医保开支范围内的项目相对应。乙方应按规定上传相关信息（包括疾病诊断）。甲方对乙方上传的不符规定的项目，计算机将自动审核剔除。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第二十九条（药品供应及使用）乙方应按照杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法有关规定，调整药品供应结构，确保“医保用药目录”内的药品供应充足。,第三十条（限定使用）对药品目录中限定使用范围的药品，乙方应严格执行，并提供相关证据便于甲方核查。严格掌握药品适应症和用药原则。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第三十一条（合理用药）乙方应严格执行,抗菌药物临床应用指导原则等诊疗规范、用药指南技术标准，做到合理检查，合理治疗，合理用药。药品使用应符合用药原则，符合医保管理规定。浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录内每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用。定点医疗机构执业医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中（成）药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，中药饮片的使用剂量原则上以中华人民共和国药典（2010版）为依据。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第三十二条（处方量管理）乙方应依据,杭州市城镇基本医疗保险用药管理办法，为参保人员提供,及,疾病治疗有关的药品。,第三十三条（医院制剂）乙方生产的，并经市社会保障行政部门核准的自制制剂，可纳入基本医疗保险支付范围，按乙类药品管理。,第四章 目录管理医疗保险协议书的具体内容,第三十四条（购销存台帐）乙方应根据会计制度的规定建立相应的会计账目和“购、销、存”电算化管理台帐，并留存购进记录和销售凭证。其中药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。乙方应每日对配购药品的情况按照品种分类汇总后在管理信息系统中进行出库登记，并保存销售凭证以备查。,第三十五条（特殊检查）乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症。,第六章 信息系统管,理,医疗保险,协议书的具体内容,第三十七条（基本要求）甲、乙双方应具有,及基本医疗保险政策相配套的计算机硬件和软件系统，共同做好医保计算机程序的开发和信息的维护工作，确保医保计算机系统的正常运行。,第三十八条（技术要求）甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保证医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方应具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口要求，并按甲方规定实现与医保信息系统有效对接。,第六章 信息系统管,理,医疗保险,协议书的具体内容,第三十九条（故障处理）甲乙双方任何一方的信息系统出现故障时，都要及时通知对方，并启动应急预案，确保参保人员正常就医结算医疗费。,第四十条（分支联入）乙方下属的分支机构必须单独向市社会保障行政部门申请定点，经同意后方可联网接入医保计算机系统。未经许可，乙方不得将任何分支机构或其他机构以任何方式联网接入医保计算机系统。,第四十一条（信息传输）参保人员在乙方发生的所有医疗费用明细均应如实录入医疗保险信息系统并及时上传。,在医疗费用信息及清单中，使用进口材料的须注明“进口”，自费项目和药品应标明“自费”，目录内药品须标注甲、乙类。,第六章 信息系统管医疗保险协议书的具体内容,第四十二条（每日对账）乙方应认真做好医保结算数据每日对账工作，确保上报申拨报表数据,及上传至甲方的结算数据一致。,第八章 监督管理医疗保险协议书的具体内容,第四十四条（监督检查）甲、乙双方应共同做好基本医疗保险的基金监督管理工作，及时发现和向对方通报基本医疗保险违规情况。,甲方可采取实地检查、网上检查、明查暗访等形式对乙方为参保人员所提供的医疗服务进行检查，也可邀请相关部门、社会中介机构以及医疗保险义务监督员参,及,调查。,第四十五条（医师责任）乙方的执业医师或工作人员在医疗服务过程中发生医保违规行为的，除按照,杭州市基本医疗保障违规行为处理办法处理外，甲方还可处以警告；对情节严重的，可取消其为参保人员服务的资格，对其提供医疗服务中所发生的医疗费不纳入医保结算。,第八章 监督管理医疗保险协议书的具体内容,第四十六条（其他违规行为）甲、乙双方如有违反基本医疗保险有关政策的其他行为，按,杭州市基本医疗保障违规行为处理办法及有关规定处理。,第九章 违约责任医疗保险协议书的具体内容,第四十七条（甲方违约责任）甲方有违反本协议规定情形的，乙方可以要求甲方采取措施纠正，也可提请社会保障行政部门督促整改。,第四十八条（乙方违约责任）乙方有违反本协议规定情形的，甲方可以根据乙方违约情节的轻重，限期整改、通报批评、暂停服务协议、解除协议。,第十章 争议处理医疗保险协议书的具体内容,第四十九条（争议处理）本协议执行过程中如发生争议，应首先通过协商解决。双方协商不成的，可向社会保险行政部门提起行政复议，对复议结果不服的，可向人民法院提起诉讼。,人社部,201270,号文件的亮点,支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要支撑和手段；,63,号文件中心内容是总额预付，而,70,号文件中心内容是总额控制。“结余留存，超支分担。在保证医疗数量、质量和安全并加强考核的基础上，逐步形成费用超支由定点医疗机构合理分担，结余资金由定点医疗机构合理留用的机制，对合理超支给予补偿。”,医疗保险管理要走向科学化、标准化、规范化轨道。,将医疗质量指标纳入定点服务协议,定点服务协议书是经办机构及医院鉴定的管理文书。在实践中应完善协议书内容和协商效果。,70,号文件首次将医疗质量考核指标纳入协议之中。如次均费用、复诊率、住院率、转诊转院率、择期手术率等。这些考核指标在医院等级评审标准中均有体现。,总 额 预 付 管 理 办 法,结余留用、超支分担 激励和约束机制,超,10%,以内的，医保基金支付,90%,，医疗机构支付,10%,；,超,10%,以上的，医保基金支付,80%,，医疗机构支付,20%,；,增加基金使用风险，影响医院经济收入,总 额 预 付 管 理 办 法,对医疗机构：“强化医疗服务监管，对实行总额控制后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强医疗行为的监管，不符合要求的，适当扣减质量保证金。”对财政部门：“做好基本医疗保险基金预算管理工作，加强对经办机构执行预算、费用结算的监督”。,53,医 疗 保 险 协 议 管 理,医 院 对 医 疗 保 险 协 议的 管 理,健全工作制度,，,强化协议管理，,确保协议全面、顺利、切实地履行。,要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。加强诊疗项目管理，大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。,传达、布置、监督、评估协议书的工作内容及经办机构进行协商、复议。,2026/10/17,55,本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂甲方颁发的基本医疗保险定点医疗机构标牌，,定点医疗机构标牌,基本医疗保险和费用管理组织架构,医疗保险和物价管理委员会,医保物价负责人,医保管理工作,一、抓源头，规范制度培训,二、抓过程，监管,、评估协议,书的工作内容及政策落实,三、抓事后，畅通投诉管理,一、,培训医保政策,树立起守法执业意识,理解和领会协议书的责任、义务,管理的最高境界是“未雨绸缪，防患未然”，,提高全员危机意识,定点医疗机构是医疗保险的载体，直接服务于广大参保人员，临床医生是医疗保险服务的直接提供者,对医疗保险基金的控制起着“节流阀的作用”采取分层次培训，提高医务人员对医保病人费用控制的自觉行为。医院不但要保障患者的健康，又要合理使用医疗保险基金。,加强医保政策,规范,培训,反馈,规范,培训,检查,分析,落实,提高管理人员的业务专长,积极参加各级医保管理组织的学习班,，,提高管理人员的业务专长，,提高管理效率,、医保办定期利用中午午休时间磨练基本功,。,国家医改方案,“,强基层、保基本、建机制、广覆盖、可持续,”,的方针，医疗保险已成为医疗领域主流市场。基本医疗保险涉及到千家万户的切身利益,是关呼国计民生的大事。,人的医疗需求和医疗技术的发展是无限的，但人的生命和医疗费用是有限的；,有限制的医疗服务是医疗保障的常态，合理的使用医疗费用的最终目的是为了保护参保人的根本利益。,政策的灵魂是监管落实、为了赢在执行力，我们医保办及时解读各个新政策。注重全员质量管理教育，不定期到科室面对面沟通，解决政策执行中存在的问题,对各科室医保物价联络员每,季度进行集中培训，,2013,年,培训了各临床科室医保物价兼职员等2,4375,余人次。,医院承担的超定额风险,不 同 层 次 的 培 训,二、抓过程，医院医保政策管理智能化,医院是医疗保险政策的载体，通过信息技术，将复杂的相关政策进行整合和细化，在各个医疗终端上对具体医疗行为采取提示、限制等手段进行管理，使得国家政策得以体现和落实。,管理的指标构架是管理的抓手,A,执行政策,B,医院自律,C,医保服务,A1,诊疗项目,A2,用药管理,A3,结算管理,A4,信息管理,B1,配套制度,B2,管理措施,B3,费用控制,B4,票据管理,C1,服务质量,C2,满意度,坚持过程控制,及,结果控制相结合、医疗费用与医疗质量相结合，采取自律管理,1,2,3,4,将医保管理工作前移到发生费用的源头，传,统的,“,灭火队,”,失灵,理顺医疗服务体系中各载体的职责及权限,为患者提供一个公正、真实、透明的服务市场,要,将医保物价的管理细化、规范化,2026/10/17,66,医院的自律管理,公示医疗收费价格和物价管理部门价格举报电话,12358,2026/10/17,67,2026/10/17,67,2026/10/17,67,医院门诊大厅和住院处都设有触摸式电脑查询功能，药品价格、门诊服务价格，,建立健全社会保障信息公开制度，接受社会广泛监督。,医疗收费查询制度,68,使用合理用药咨询系统,为医生用药筑起一道,“,安全用药防火墙,”,医疗收费明细清单制度,医保政策监管督查制度,医用材料库,药品目录库,诊疗项目,库,价格公示制,清单制落实,自查,内容,自查,方法,住院病人实时监控,门诊费用票据,出院病历抽查,执行新政策,年度计划,定期总结,记录自查执行人、时间、被查科室、检查内容、问题、原因分析、整改建议,自查要求,71,中国医疗保险运行管理费用控制政策,“321”模式,“3”：个项目范围,“2”：个定点管理办法,“1”：个费用结算办法,“三个目录”,采取经济学及医学相结合方法,基本医疗保险药品目录,基本医疗保险诊疗项目范围,基本医疗保险服务设施范围与标准,行政,330000,医院,10,药店,20,医院原代码,1001,1.,药品目录,2.,医疗服务,项目目录,3.,疾病目录库,三个目录管理,在杭医院的编码,目录维护,医用材料,及疾病和诊疗相匹配,物体直线运动,-,自由落体,医保经办机构和医院的任务：,改变医保基金的进展加速度,!,总额控制,医保政策监管举例,医保办坚持事前、事中、事后立体化的监督检查管理体制。,1,、实时监控：,随时对住院病人进行抽查，把检查过程中发现的问题及时给予纠正。,有适应症限制的药品有没有按照有关规定来执行，如白蛋白、,替吉奥、机采血小板、,丙种球蛋白,；自费的诊疗项目、医用材料签字工作落实；,手术中使用的吻合器是否及手术项目名称相对应；,收费项目和报告单或记录、医嘱有无缺项。,2,、药剂科医务科抽查门诊处方,不规范处方包括：,（,1,）诊断为,“,待查,”,的处方,（,2,）用法用量不适宜的处方,（,3,）药品的适应征及临床主要诊断明显不符合的，如肺部感染：复方水飞蓟素胶囊？,（,4,）未按相关规定和指导原则使用抗菌药物的处方，如上感，深静脉血栓形成，肠功能紊乱，尿路感染等疾病选择两种甚至三种抗生素联用。,规范用药控制措施,执行省药品招标政策；,医院纪委每月有药品用量排行监控和用量限制规定；,有,5,个临床药师直接审核把关；,门诊处方每月抽查审核；,使用自费药品知情同意书；,二线以上抗生素使用管理；,医保特殊用药备案程序；,自制制剂按规定申报；,处方评价工作,强化医院内部管理,配合,医,保有效监管,3,、诊疗过程能做到合理检查,1.,大型设备检查阳性率,B,超,3,、诊疗过程能做到合理检查,2、201,3,年,7-12,月,CT,检查阳性率,3,、诊疗过程能做到合理检查,3、201,3,年,7-12,月,MRI,检查阳性率,3,、诊疗过程能做到合理检查,PET,中心：,今年,7,1,2,月份总人数2033人次；检查阳性率,96,97,各科室门诊均次费用（元）,门诊均次费用最低的前,15,位的临床科室,2013,年,1-6,月，全院门诊均次费用,314.20,元，仍略高于卫生厅医改责任状要求的,311.7,元,注：本图数据来源于财务科,临床科室药品比,（,%,）,药品比最低的前,15,位的临床科室,2013,年,1-6,月，全院临床科室,药品比为,44.12%,，同比,下降,11.34%,，低于卫生厅医改责任状要求的,45%,注：本图数据来源于财务科,各科室住院均次费用（元）,住院均次费用最低的前,15,位的临床科室,2013,年,1-6,月，全院住院均次费用,17526.42,元，低于卫生厅医改责任状要求的,20640.05,元,注：本图数据来源于财务科,注射用质子泵抑制剂专项抽查,结果分析,合理用药检查,一、抽查形式：,2013.9.1-10,使用,兰索拉唑注射液,的住院患者的病历共,342,份，随机抽取,120,份,调查项目包括：主诊医生、使用指征、使用疗程、给药方案、合理性评价等,二、评价标准：,本,次专项抽查根据美国卫生系统药师协会（,ASHP,）和中华医学推荐的应激性溃疡防治建议，制定,质子泵抑制剂（,PPIs,）用药评价标准,根据,兰索拉唑注射液说明书,要求：,用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡,疗程不超过,7,天,三、检查结果,合理用药检查,10/17/2026,89,医疗保险专业,10/17/2026,90,医疗保险专业,医保收入对比,三、,医疗收费,投诉管理,第一步,:,迅速查清事件的真相,第二步:积极主动表明态度,第三步:尽早做出整改措施,影响医院声誉的主要因素,影响声誉度的因素,选择人数（,%,）,首选项（,%,）,医疗技术条件有水平,97%,36%,媒体的宣传与报道,95%,27%,医疗服务价格,89%,24%,危机事件的处理,83%,8%,医院的传统与特色,31%,5%,医院的公益形象,33%,0%,医院的医德建设,33%,0%,医疗售后服务,16%,0%,医疗工作者的个人形象,14%,0%,医院与政府部门的关系,9%,0%,94,2013,年,2,月份杭州市,医保基金实施,智能,审核,杭州市医保基金,智能,审核,医院前期工作：及医保中心使用一致的疾病编码库，医院疾病编码端口改造，能上传,15,个疾病，,与医保信息系统无缝连接。系统上采取提醒，限制有争议问题。,根据医保审核和监管要求，认真做好三个目录库,-,医用材料库、药品目录库、诊疗项目库匹配工作。,计算机,智能,审核规则,根据医保、物价政策共制定了,38,个审核规则，并动态调整规则内涵；,审核规则,1,、超限定疗程：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的自动由患者自费。疗程：一次结算即为一个治疗过程。,f31100001100,连续性血液净化，要求每天每次不超过,24,小时,；血液滤过、人工肝治疗；,2,、,超限定频次,：,“日”以,24,小时（每日,0,时至,24,时）为一日,，吸氧、监护等按小时计费医疗项目，,要求每天每次不超过,24,小时,；“,B,”超检查,审核规则,3,、,超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。如床位费、血液透析器、胃肠营养输注管路等。,审核规则,4,、,限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。一个治疗过程是指一个住院过程。例如：,F24030000900,不规则野大面积照射，每疗程不超过,3,万元。材料库中编码以,CQ,、,CG,、,CL,开头，汇总计算同一住院号（一次结算）末位是,j,、,h,、,g,的列支金额超限的自动自费处理。,审核规则,5,、,医用材料,及医疗服务项目关联，例如收了,ICU,单元治疗可以收取漂浮导管、静脉穿刺导管等，收一般专项护理可以收取造口袋、注射器；门诊患者配造口袋、注射针头、碘伏帽、使用活检钳不需主项目关联，反之医保扣款。,审核规则,6,、,违反限定适应症,(,条件,),项目：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行提醒。人免疫缺陷病毒抗体测定（,f25040301900,）必须,及,临床用血支付项目编码及爱滋病感染者,关联,；梅毒螺旋体特异抗体测定必须与手术（,f3302-3316,）及临床用血支付项目编码相关联。,审核规则,7,、超限定,疗程,：,外科围手术期预防抗菌药物按按浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案,(,试行稿,),的总体原则和方案执行。,(1)I,类,、,类切口围手术期抗菌药物预防用药时间一般不超过,48,小时；,(2),类切口术后预防用药可依据患者情况酌量延长，超过,5,天的必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。,审核规则,8,、费用明细数据异常：药品或项目无编码、编码不规范、单价为空或,0-,影响结算,9,、费用明细数据异常：药品用法、用量不按要求正确上传,0-,影响结算,10,、就诊信息数据异常：有药品及,f32.33.34,，,4,大类治疗费用上传的，无诊断或诊断编码不规范报错,-,影响结算,审核规则,11,、费用明细数据异常：医生、科室信息为空的报错,-,影响结算,12,、,超限定数量,：,为方便病人门诊就医，部分限人次付费的诊疗项目，按疗程开取，每次不超过,10,次。,13,、,限额支付,：,不规则野大面积照射，每疗程不超过,3,万元。材料库中编码以,CQ,、,CG,、,CL,开头，汇总计算同一住院号（一次结算）末位是,j,、,h,、,g,的列支金额超限的自动自费处理。,14,、,中药饮片超量控制,中药饮片,每帖（,g）,普通病人（,g）,恶性肿瘤（,g）,阿胶,9,63,126,阿胶珠,12,84,168,鳖甲,24,168,336,鳖甲胶,15,105,210,蝮蛇,9,63,126,龟甲,24,168,336,龟甲胶,15,105,210,金钱白花蛇,4.5（1条）,31.5（7条）,63（14条）,鹿角胶,9,63,126,胖大海,3枚（15g）,21枚(35g),21枚(35g),蕲蛇,9,63,126,全蝎,6,42,84,生晒参,9,63,126,石斛,12,84,168,天麻,9,63,126,乌梢蛇,12,84,168,罂粟壳,6,42,84,审核规则,超限定频次,对作用机理相似最小分类下的药物如果临床需要项叠加使用，通过计算机提醒医生,对于专科用药，提醒需在按规定取得相应使用资质或在专科医师指导下使用。,要不断提升医保管理的服务能力,医保管理已经进入精细化管理阶段。靠什么完成好医保管理工作？在新的形势下，我们医保服务能力是不足的，是有短板的。包括政策解读能力、协商沟通能力、组织能力、语言表达能力和形势分析能力等等。各省专委会应加强能力建设培训，提高服务水平。各医院要结合从业人员状况，缺什么、补什么，采取走出去、请进来，分阶段有重点的去学习，只要长期坚持不懈地学习就能收到好的效果。,建议和措施,一、及时俱进，适应新形势需要,二、科学规范，满足不同地区、层次需要,三、人性化，增强执行中的可操作性,四、建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。,从卫生经济学考虑,合理的三级预防在一定程度上减轻医保费用,一级预防,:,对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病、高血压等进行及时有效的治疗，防止,CRF,的发生,二级预防,:,对已有轻、中度肾功能损害的病人及时进行治疗，延缓慢性肾病的进展，防止尿毒症的发生,三级预防,:,对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施，防止尿毒症严重并发症的发生,愿 景,医保,患者,医院,和谐 平等 共赢,谢谢！,