心室重构与心力衰竭.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心室重构与心力衰竭,心室重构与心力衰竭,第1页,上世纪末提出,心血管事件链,概念,成为慢性心衰防治新理念,危险原因,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心力衰竭事件链是一系列以病理生理为根本，将心力衰竭危险因子和临床疾病连接而成链条；高血压、糖尿病等危险原因首先引发血管内皮损伤，动脉粥样硬化、左室肥厚，继而出现心肌梗死，左室重构，接着发生心室扩张，心力衰竭，最终造成终末期心脏病甚至死亡。,Prof Victor Dzau USA,心衰发生发展,最基础机制心室重构,心室重构与心力衰竭,第2页,CAD,Hyp,CM,Valv,LVD,Remodeling,Low EF,Arrhythmias,Death,Pump Failure,CHF,Symptoms,Non Cardiac,Factors,心室重构与心力衰竭,第3页,Progression of hypertension and other early risk factors for heart failure,Klapholz M Mayo Clin Proc.;84:718-729,心室重构与心力衰竭,第4页,Pathophysiology of Heart Failure:Left Ventricular Remodeling,Left-ventricular remodeling is defined as a change in LV geometry,mass and volume that occurs over a period of time.,心室重构与心力衰竭,第5页,心 肌 重 构,心肌重构是因为一系列复杂分子和细胞机制造成心肌结构、功效和表型改变。其特征为：,伴有胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大，造成心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；,心肌细胞凋亡，心衰从代偿走向失代偿转折点；,心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量增加，以及心室形状改变，横径增加呈球状,心衰治疗目标不但仅是改进症状、提升生活质量，更主要是针对心肌重构机制，预防和延缓心肌重构发展，从而降低心衰死亡率和住院率,中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,.,慢性,心力衰竭诊疗和治疗指南,.,中华心血管病杂志,.,;35(12):1076-95,心室重构与心力衰竭,第6页,Ventricular Remodeling after Infarction and in Diastolic and Systolic Heart Failure,Jessup et al.N Engl J Med;348:-,心室重构与心力衰竭,第7页,Various stages in the growth of the myocardium and the myocardial response to chronic stress,Louis MB,Deborah V,.,Cardiovascular Pathology,17,(,6,),:,349-374,心室重构与心力衰竭,第8页,Neurohormonal model of HF,McMurray J,Pfeffer MA.,Circulation,.;105:2099-106.,心室重构与心力衰竭,第9页,从心肌肥厚到心力衰竭发生机制：,心肌细胞功效异常：钙稳态、收缩蛋白,、,能量等,心肌细胞数量降低：死亡等,心肌微血管障碍,:,血管新生等,细胞外间质增加,:,纤维化等,炎症,心肌肥厚和心力衰竭,心室重构与心力衰竭,第10页,细胞死亡,心肌损伤或心室负荷过重,心肌功效障碍,负荷增加,组织灌注降低,神经激素，细胞因子,机械张力信号,心肌细胞,生长、重构,凋亡,基因表示改变,毒性作用、缺,血、能量耗竭,坏死,心室重塑、神经激素、细胞因子激活及基因表示相互作用致心衰机制假说,心室重构与心力衰竭,第11页,慢性心力衰竭治疗模式历史沿革,40-60,年代,心肾模式,强心、利尿,60-70,年代,血流动力学,强心、利尿、扩血管,受体激动剂,80,年代以后,心室重构,阻滞神经体液因子和细胞因子激活,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,现在,器械及辅助装置,ICD,CRT/CRTD,LVAD,其它,未来,基因治疗,;,细胞植入,/,再生,;,异种移植？,心室重构与心力衰竭,第12页,Primary targets of treatment in HF,Jessup M,Brozena S.,N Engl J Med,.;348:-18.,心室重构与心力衰竭,第13页,芪苈强心胶囊,表达慢性心衰治疗主要学术进展,国家发改委重大专题支持,国家十一五科技支撑计划合作项目,国家科技部,863,计划,理论创新,组方独特,改进心衰症状,抑制心室重构,心室重构与心力衰竭,第14页,气阳虚乏,脉络瘀阻,尿少水肿,络息成积,心室重构、心脏扩充,气虚不能运血,阳虚不能化水,“,气分,”,（神经体液调整异常）,“,水分,”,（钠水滁留）,“,血分,”,（血流动力学异常）,益气温阳,黄芪、附子、人参、桂枝,活血通络,丹参、红花,利水消肿,葶苈子、泽泻、香加皮,标,本,兼治,强心、利尿、扩血管,缓解心慌气短、,不能平卧、尿少水肿症状,抑制,RASS,与交感神经,降低心室重构,与,RASS,、交感神经系统激活造成心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合。,脉络学说指导,慢性心衰病机、有效组方及作用研究,心室重构与心力衰竭,第15页,在脉络学说指导下，提出慢性心衰“络息成积”病机新概念，总结出“气血水同治分消”遣药组方规律研制出芪苈强心胶囊。,气分病变,与神经体液调整异常高度相关；,血分病变,与血流动力学障碍及心室重构高度相关；,水分病变与,钠水潴留高度相关。,芪苈强心不但能强心、利尿、扩血管，改进血流动力学，显著缓解心衰症状；又能干预神经内分泌过分激活、降低心室重构，改进慢性心衰发生生物学基础，有利于改进心衰患者长久预后。,显示出芪苈强心标本兼治慢性心衰特色优势,心室重构与心力衰竭,第16页,与洋地黄类药（地高辛）对照，,强心作用显著改进犬心衰模型血流动力学,（,P,0.05,）,显著增加左室心肌收缩力,(LVMCF),与速尿对照,利尿作用显著增加尿量，降低尿渗量,降低肾脏水通道蛋白,2,（,P,0.01,）,尿量,尿渗量,与雷米普利对照,抑制,RAAS,显著抑制,AngII,（,P,0.01,）,芪苈强心治疗,慢性,心衰作用研究,与,-,受体阻滞剂美托洛尔对照，,抑制心室重构,显著降低全心质量指数,及脑钠肽水平,（,P,0.05,）,通,络,干,预,刘建勋,等,疑难病杂志,6(3):141-143,宋优,等,.,中国免疫学杂志,23:806-810,李佳等,.,中国试验诊疗学，,，,13,（,2,）：,170-172,李彦红,等,.,中国药品与临床,.,，,9,（,8,）：,705-706,心室重构与心力衰竭,第17页,芪苈强心利尿同时阻断神经内分泌激活,与速尿加重神经内分泌失调不一样,南方医科大学从属南方医院，许顶立,慢性心衰,神经内分泌激活，AVP分泌增加,肾脏水通道蛋白过表示,促进集合道对水重吸收,尿量降低，尿渗量增加,水钠潴留,速尿,加重,改进,芪苈强心,抑制,改进,长久单纯利尿加重,神经内分泌失调,芪苈强心利尿同时阻断,神经内分泌恶性循环,心室重构与心力衰竭,第18页,吉林大学中日联谊医院心内科杨萍,经过抑制血管担心素,II,转化生长因子,1,信号通路降低胶原合成，改进心室重构,心室重构与心力衰竭,第19页,降低血管担心素,II,水平表示，抑制心室重构,心衰对照组大鼠与假手术组比较显著增加（,p0.001,）；,与心衰对照组比较，三个治疗组均显著减低心衰鼠,Ang II,水平（,P0.01,）；,大剂量芪苈强心组比雷米普利组降低显著，差异有显著性（,P0.01,）；,而小剂量芪苈强心组与雷米普利组下降水平靠近，差异无显著性（,P0.05,）,吉林大学第三从属医院 杨萍,.,中国试验诊疗学,.,，,13,（,2,）：,170,172.,（与雷米普利对照,）,心室重构与心力衰竭,第20页,大剂量芪苈强心优于雷米普利（,P0.01,）,显著抑制血清中血管担心素,II,水平表示,TGF-1,-actin,降低心脏梗塞区心肌,TGF-1,基因表示,大剂量芪苈强心与雷米普利相当（,P,0.05,）,*,p0.05,，*,p0.01,*p0.001,吉林大学第三从属医院 杨萍,.,中国试验诊疗学,.,，,13,（,2,）：,170,172.,与雷米普利对照,显著抑制,AngII-TGF1,信号通路激活,心室重构与心力衰竭,第21页,大剂量芪苈强心与雷米普利下调胶原作用相当（,P,0.05,）,collagen,-I,-actin,心肌胶原,I,含量,心肌胶原I基因表示,吉林大学第三从属医院 杨萍,.,中国试验诊疗学,.,，,13,（,2,）：,170,172.,与雷米普利对照,降低心脏梗塞区心肌胶原,-I,含量及基因表示,心室重构与心力衰竭,第22页,*,#,*,#,*,*,降低心肌基质金属蛋白酶活性，抑制心室重构,梗死对照组,假手术组,芪苈强心组,廖玉华，中国分子心脏病学杂志,.,，,8,（,7,）：,201-204,芪苈强心胶囊显著降低心肌梗死交界区,MMP-2,和,MMP-9,活性，降低细胞外基质降解、减轻心脏支撑结构破坏和进行性心室扩张。*,P,0.05 vs Sham,。,#,P,0.05 vs MI,MMP-2,MMP-9,90KD,70KD,55KD,*,#,*,#,*,*,心室重构与心力衰竭,第23页,显著降低全心质量指数，减轻心室重构,降低脑钠肽,(BNP),水平，干预神经内分泌激活,与,受体阻滞剂美托洛尔对照,与模型组比较，芪苈强心高剂量组与美托洛尔均降低全心质量指数（,HW/BW),，,p0.05,；,与模型组比较，芪苈强心高剂量组,BNP,水平显著下降，,p0.01,，显著优于美托洛尔组，,p0.05,。,西安交通大学一附院马爱群教授,心室重构与心力衰竭,第24页,中国首个被国际权威杂志认可,含有免疫调整、抑制心室重构作用复方中药,芪苈强心对缺血性心肌细胞自分泌细胞因子免疫调整结果显示,急性心肌梗死时心肌炎症反应介导心室重构,芪苈强心改进急性心肌梗死时心肌炎症介导心室重构,芪苈强心对缺血性心肌细胞自分泌细胞因子含有免疫调整作用,Xiao H,Liao YH,et al.Cell Immunol.;260(1):51-5.,心室重构与心力衰竭,第25页,IOD/Area,TNF-,IL-10,Lymphocytes count,MI,MI-Q,S,1w,4w,梗死组,芪苈组,假手术组,改进急性心梗大鼠心肌细胞炎症因子表示,减轻心肌炎症反应介导心室重构,芪苈强心对,MI,后浸润心肌组织淋巴细胞数无显著影响。,芪苈强心（免疫组化染色）显著降低,TNF-,蛋白表示并增加,IL-10,蛋白表示。,心肌组织,TNF-,表示显著降低，,IL-10,表示显著增加，,TNF-/IL-10,比值下降。,宋优,廖玉华等.中国免疫学杂志.,23,:,806-810,心室重构与心力衰竭,第26页,动物模型：小鼠压力超负荷：压力升高,50mmHg,2,周,:,心肌肥厚；,4,周：心力衰竭,干预方法：芪苈强心灌胃：中等剂量（,0.6g/Kg/D,）,评价方法：超声，心导管，组织学，分子生物学,压力超负荷,小动物专用超声仪,芪苈强心早期干预研究构想,芪苈强心在高血压模型中作用,复旦大学中山医院，邹云增,心室重构与心力衰竭,第27页,芪苈强心降低压力超负荷晚期心肌细胞凋亡,假手术组 模型组 缬沙坦,芪苈小剂量组 芪苈中剂量组 芪苈大剂量组,复旦大学中山医院，邹云增,心室重构与心力衰竭,第28页,假手术组 模型组 缬沙坦,芪苈小剂量组 芪苈中剂量组 芪苈大剂量组,芪苈强心降低压力超负荷晚期心肌细胞自噬,复旦大学中山医院，邹云增,心室重构与心力衰竭,第29页,结 论,芪苈强心胶囊：,延缓压力超负荷后心室重构发生；,保护压力超负荷后心脏收缩功效；,降低压力超负荷晚期心肌细胞凋亡和自噬；,调整压力超负荷引发炎症反应。,复旦大学中山医院，邹云增,心室重构与心力衰竭,第30页,芪苈强心治疗慢性心衰临床研究,组长单位,:,中国中医研究院广安门医院,研究单位：天津中医学院第一从属医院,天津中医学院第二从属医院,湖北中医学院从属医院,湖南中医学院第一从属医院,长春中医学院从属医院,河北医科大学第二医院,试验方法：随机双盲,阳性药对照,多中心临床试验,治疗方法：每次,4,粒，日,3,次，疗程,4,周,观察例数：二期临床,221,例，三期临床,489,例，共,710,例。,心室重构与心力衰竭,第31页,心功效疗效,心脏彩超射血分数 生活质量评分,显著提升心衰患者心脏射血分数，提升患者生活质量，疗效优于对照组（,P0.05,）。,芪苈强心治疗慢性心衰临床研究,随机双盲、双模拟、多中心,心室重构与心力衰竭,第32页,芪苈强心治疗慢性心力衰竭疗效临床研究,观察指标：心功效疗效分析,治疗组和对照组显效率分别为,45.8%,和,42.9%,，,总有效率分别为,83.3%,和,71.5%,，,治疗组疗效高于对照组,辽宁省人民医院辽宁省心血管病医院，李占全,心室重构与心力衰竭,第33页,芪苈强心治疗慢性心力衰竭疗效临床研究,观察指标：,Lee,氏心力衰竭计分疗效,治疗组和对照组显效率分别为,41.7%,和,28.6%,，,总有效率分别为,87.5%,和,78.6%,；,治疗组显著优于对照组（,P0.05,，,P0.01,）,依据,Lee,氏心力衰竭计分系统对临床症状和体征进行计分,显效：治疗后积分降低,75%,；有效：治疗后积分降低在,50%-75%,；,无效：治疗后积分降低不足,50%,；,加重：治疗后积分超出治疗前积分。,辽宁省人民医院辽宁省心血管病医院，李占全,心室重构与心力衰竭,第34页,芪苈强心与扩心病大鼠心功效、血清因子影响,体重、心重、心重,/,体重比值,专心重,/,体重比值反应心室重构程度,心功效：,LVEDD,、,LVESD,、,LVEF,、,FS,BNP,：血浆,BNP,被认为其增高水平与充血性心力衰竭,严重程度呈正相关。,用,BNP,评价,DCM,大鼠心衰程度。,TNF-,：是一个促炎细胞因子，能够诱导心肌收缩功,能紊乱及促进心肌细胞凋亡，进而加重心衰。,用,TNF-,来评价,DCM,大鼠炎症因子表示水平。,李新立等,.,临床心血管病杂志，,，,26(2):112-115,心室重构与心力衰竭,第35页,研究结果：心重、体重及其比值,表,1,：各组大鼠用药,6,周后重量比较,组别,数量,体重,(g),总心重,(g),左心重,总心重,/,体重,(),正常组,9,590.8970.78,1.540.16,1.140.91,2.620.26,阿霉素组,7,412.542.13,1),1.260.18,1),0.950.14,2),3.060.35,2),美托洛尔组,7,497.2922.46,1)3),1.290.12,2),1.010.10,1),2.59.025,3),芪苈强心组高,6,487.6727.25,1)3),1.200.64,1),0.910.05,1),2.460.18,3),与正常对照组比较：,1)P0.001,2)P0.05,；与心肌病组比较：,3)P0.05,心室重构与心力衰竭,第36页,表,2,：芪苈强心不一样剂量用药,6,周后重量比较,研究结果：心重、体重及其比值,组别,只数,体重,(g),总心重,(g),左心重,(g),总心重,/,体重,(),正常对照组,9,590.8970.78,1.540.16,1.140.91,2.62.026,心肌病组,7,412.542.13,1),1.260.18,1),0.950.14,2),3.060.35,2),高剂量组,6,487.6727.25,1)3),1.200.64,1),0.910.05,1),2.460.18,3)4),中剂量组,6,485.3325.41,1)3),1.290.15,1),0.910.13,1),2.660.21,3),低剂量组,6,456,1772.98,1),1.330.19,2),0.920.12,1),2.980.55,与正常对照组比较，,1)P0.001,，,2)P0.05,；与心肌病组比较，,3)P0.05,；与低剂量组比较,4)P0.001,心室重构与心力衰竭,第37页,研究结果：病理切片,正常对照组,芪苈强心高剂量组 中剂量组 低剂量组,心肌病组,美托洛尔组,心室重构与心力衰竭,第38页,研究总结：芪苈强心,芪苈强心治疗,DCM,大鼠,6,周后：,体重、心重显著增加，心重,/,体重比值降低,改进心室重构,心脏超声：,LVEF,、,FS,显著改进,(P0.05),血清,TNF-,含量显著降低,(P0.05),心肌组织,HE,染色：心肌细胞为肿胀，少许炎细 胞浸润，未观察到坏死心肌,心室重构与心力衰竭,第39页,研究总结,芪苈强心含有增加体重，减轻心室重构，,改进心功效作用，且呈剂量依赖性；能够显著抑制炎性因子,TNF-,表示。所以咱们认为芪苈强心减轻炎细胞对心肌损害，可能是发挥保护心功效、抑制心室重构、抗心力衰竭作用机制之一。,美托洛尔也能显著改进体重以及心重，减轻心室重构，改进,DCM,大鼠心功效，降低升高,BNP,含量，对,TNF-,则无影响。,芪苈强心与美托洛尔减轻心室重构作用相同,心室重构与心力衰竭,第40页,美托洛尔逆转无症状心脏收缩功效障碍患者左心室重构：琥珀酸美托洛尔控释片剂逆转心室重构（,REVERT,）试验,Circulation.,;116:49-56.,心室重构与心力衰竭,第41页,上市后临床再评价,芪苈强心治疗慢性心衰系统评价,Meta,分析,资料起源：我国外期刊发表芪苈强心胶囊治疗慢性心衰随机对照临床,研究文章,22,篇，芪苈强心胶囊组,782,例，常规西药组,583,例,结果：临床有效率检验,:OR,=3.78(P 0.01),，显效率,:OR=1.98,(P 0.01),左室射血分数,(LVEF),：,WMD,（,fixed,）,=5.04,(P 0.01),左室舒张末期内径,(LVEDd),：,WMD,（,fixed,）,=-1.49,(P 0.05),每博量：,WMD,（,fixed,）,=3.92,(P 0.01),6min,步行距离：,WMD,（,fixed,）,=33.48,(P 0.01),报道未发觉芪苈强心胶囊显著副作用。,结论：现有证据提醒加服芪苈强心胶囊与单纯常规西药治疗疗效相同,且耐受性好、不良反应轻。,中山大学，何穗智,心室重构与心力衰竭,第42页,芪苈强心临床应用范围,适合用于高血压、冠心病引发慢性心力衰竭；,慢性心衰急性发作时配合标准化治疗更能显著改进心衰症状；,慢性心衰病情稳定后维持治疗，改进患者生活质量及长久预后；,芪苈强心无,-,受体阻滞剂、,ACE-I,治疗心衰禁忌症及使用过程中出现毒副作用,;,凡服用,B-受体阻滞剂，ACEI患者，症状改进不显著者,；或不能耐受上述药品者，均可服用芪苈强心；,芪苈强心含有良好利尿作用，无利尿剂肾毒性及出现水、电解质代谢紊乱。,适合用于不能耐受大剂量利尿剂心衰患者及出现利尿剂抵抗心衰患者；,适合用于长久应用利尿剂出现水、电解质代谢紊乱心衰患者；,无肾毒性，适宜慢性心衰患者长久服用。,慢性心衰各个阶段均可应用。,心室重构与心力衰竭,第43页,阶段,A,阶段,B,阶段,C,阶段,D,心衰高危患者,无结构性心脏病变,无心衰症状,有结构性心脏病变,无心衰症状或体征,有结构性心脏病变,既往或现在有心衰症状,顽固性心衰，需要特殊干预,结构性,心脏病变,出现心衰症状,静息时有顽固心衰症状,芪苈强心标本兼治、多步骤、多路径、多方位治疗优势,适合用于慢性心衰各个阶段,联合标准化治疗更有效,干预神经内分泌激活,降低心室重构,心室重构与心力衰竭,第44页,Therapy for Heart Failure,Symptoms(functional improvement):,Relieve congestion,improve LV emptying,Diuretics Inotropes,Vasodilators Resynchronization,Progression(structural improvement):,Slow LV remodeling,ACE inhibitors Aldosterine inhibitors,Beta blockers CRT,ARBs?Ventricular restraint,ISDN/hydralazine?LVADS,?,祖国医学,Prevent Sudden Death(electrical):,ICD,Prof Jay Cohn USA,心室重构与心力衰竭,第45页,A randomized double-blind placebo-controlled multicenter,trial:treating chronic heart failure with QLQX capsule,中华医学会心血管病学分会心衰学组,牵头实施,高润霖院士,张伯礼院士,黄 峻院长,芪苈强心胶囊治疗慢性心衰随机双盲、抚慰剂对照、多中心临床试验,心室重构与心力衰竭,第46页,干预方案,慢性心衰标准化治疗,:,RAS(ACEI/ARB/,醛固酮拮抗剂）,BB,洋地黄,利尿剂,芪苈强心,/,抚慰剂胶囊,1,次,4,粒，,3,次,/,日,连服,6,个月,停用其它中药,心室重构与心力衰竭,第47页,流程图,Screening,Treatment,1,2,3,4,RANDOMISATION,Visit,Time(week),Dietary lead-in,芪苈强心,4,粒,/,次,Tid,抚慰剂,4,粒,/,次,Tid,-2,0,12,24,n,=678,n,=678,心室重构与心力衰竭,第48页,