卫生部食管癌规范化诊治指南.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,卫生部食管癌规范化诊治指南,郑州大学第二从属医院肿瘤科,韩 娜,卫生部食管癌规范化诊治指南,1/31,食管癌,esophageal cancer,从下咽到食管胃结合部之间食管上皮起源癌。,食管鳞状细胞癌,squamous cell carcinoma of the esophagus,食管鳞状细胞分化恶性上皮性肿瘤,食管腺癌,adenocarcinoma of the esophagus,主要起源于食管下,1/3,Barrett,粘膜腺管状分化恶性上皮性肿瘤，偶然起源于上段食管异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。,术语和定义,卫生部食管癌规范化诊治指南,2/31,术语和定义,早期食管癌,early stage esophageal cancer,指局限于食管粘膜和粘膜下层肿瘤，不伴淋巴结转移，包含原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。,Barrett,食管,Barrett esophagus,指食管下段复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替,食管癌前疾病和癌前病变,癌前疾病包含慢性食管炎、,Barrett,食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。,癌前病变指鳞状上皮不经典增生，包含轻度、中度和重度不经典增生。,卫生部食管癌规范化诊治指南,3/31,规范化诊治流程,普通流程,卫生部食管癌规范化诊治指南,4/31,2,症状,Tournigand C,de Gramont,et al.,J Clin Oncol.,1.,高危原因,诊疗依据,食管癌高发区,年纪在,40,岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌癌前疾病或癌前病变者是食管癌高危人群。,吞咽食物时有梗噎感、异物感、胸骨后疼痛（,常为早期食管癌症状,），或显著吞咽困难（,进展期,），等考虑有食管癌可能，应深入检验。,胸痛、咳嗽、发烧等，应考虑有食管穿孔可能。,卫生部食管癌规范化诊治指南,5/31,3.,体征,Tournigand,C,et al.FOLFIRI followed by FOLFOX6 or the reverse sequence in advanced colorectal cancer:a randomized GERCOR study.J Clin Oncol.;22(2):229-37.,大多数无显著相关阳性体征。,出现头痛、恶心或其它神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等,提醒远处转移可能,卫生部食管癌规范化诊治指南,6/31,4,.,辅助检验,1.,血液生化检验,无特异性血液生化检验。,2.,影像学检验,食管造影检验：,a.,可疑食管癌患者影像学诊疗首选,尽可能低张双对比喻法,b.,隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性象,者应进行食管镜检验，对食管造影提醒有外侵,可能者应进行胸部,CT,检验。,卫生部食管癌规范化诊治指南,7/31,胸部,CT,检验：,1.,当前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访,2.,增强扫描：有利于提升诊疗准确率。,CT,能够观,察肿瘤外侵范围，,T,分期准确率较高，能够帮助,临床判断肿瘤切除可能性，制订放疗计划；对有,远处转移者，能够防止无须要手术。,，,影像学检验,卫生部食管癌规范化诊治指南,8/31,超声检验,：,主要用于发觉腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有没有转移。,MRI,和,PET-CT,：,均不作为常规应用,.,MRI,和,PET-CT,有利于判别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；,PET,检验还能发觉胸部以外更多远处转移。,卫生部食管癌规范化诊治指南,9/31,其它检验：,内镜检验：是食管癌诊疗中最主要伎俩之一,可疑部位应用碘染色和放大技术深入观察，进行指,示性活检,提升早期食管癌检出率关键,卫生部食管癌规范化诊治指南,10/31,食管癌分段、分类和分期,食管癌分段,：,采取美国癌症联合会（,AJCC,）,分段标准,颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面胸廓入口，内镜检验距门齿,15,一,20 cm,。,胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检验距门齿,20,一,25 cm,。,胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检验距门齿,25,一,30 cm,。,胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检验距门齿,30-40cm,食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端,5cm,，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌,TNM,分期标准进行分期；胃近端,5 cm,内发生腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其它部位发生肿瘤，皆按胃癌,TNM,分期标准进行分期。,卫生部食管癌规范化诊治指南,11/31,食管癌分类,食管癌大致分型,早期食管癌：包含隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。,中晚期食管癌：包含髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型,WHO,食管癌组织学分类,(),卫生部食管癌规范化诊治指南,12/31,上皮性肿瘤,Epithelial tumours,鳞状细胞乳头状瘤,Squamous cell papilloma,上皮内瘤变,Intraepithelial neoplasia,鳞状上皮,Squamous,腺上皮（腺瘤）,Glandular(adenoma),癌,Carcinoma,鳞状细胞癌,Squamous cell carcinoma,疣状（鳞状细胞）癌,Verrucous(squamous)carconoma,基底鳞状细胞癌,Basaloid squamous cell carcinoma,梭形细胞（鳞状细胞）癌,spindle cell(squamous)carconoma,腺癌,Adenocarcinoma,腺鳞癌,Adenosquamous carcinoma,粘液表皮样癌,Mucoepidermoid carcinoma,腺样囊性癌,Adenoid cystic carcinoma,小细胞癌,Small cell carcinoma,未分化癌,Undifferentiated carcinoma,其它,Others,类癌,Carcinoid tumor,非上皮性肿瘤腺癌,Non-epithelial tumors,平滑肌瘤,Leiomyoma,脂肪瘤,Lipoma,颗粒细胞瘤,Granular cell tumor,胃肠间质瘤,Gastrointestinal stromal tumor,良性,benign,不确定，恶性倾向,uncertain malignant potential,，恶性,malignant,平滑肌肉瘤,Leiomyosarcoma,横纹肌肉瘤,RhabdomyosarcomaKaposi,肉瘤,Kaposi sarcoma,恶性黑色素瘤,Malignant melanoma,其它,others,继发性肿瘤,卫生部食管癌规范化诊治指南,13/31,食管癌分期,治疗前分期,：当前主要应用,CT,和超声内镜进行分期，详细见食管癌影像检验。,治疗后分期：当前食管癌分期采取美国癌症联合会（,AJCC,）公布,年食管癌,国际分期：,T,分期标准,原发肿瘤,Tx,：原发肿瘤不能确定；,To,：无原发肿瘤证据；,Tis,：重度不经典增生；,T1,：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；,Tla,：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；,T1b,：肿瘤侵犯黏膜下层；,T2,：肿瘤侵犯食管肌层；,T3,：肿瘤侵犯食管纤维膜；,T4,：肿瘤侵犯食管周围结构；,T4a,：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；,T4b,：肿瘤侵犯其它邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。,卫生部食管癌规范化诊治指南,14/31,2,N,分期标准,区域淋巴结,Nx,：区域淋巴结转移不能确定；,NO,：无区域淋巴结转移；,NI:l-2,枚区域淋巴结转移；,N2:3-6,枚区域淋巴结转移；,N3,：,7,枚区域淋巴结转移。,注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并统计,M,分期标准,远处转移,M0,：无远处转移；,M1,：有远处转移。,G,分期标准,肿瘤分化程度,Gx,：分化程度不能确定；,Gl,：高分化癌；,G2,：中分化癌；,G3,：低分化癌；,G4,：未分化癌。,卫生部食管癌规范化诊治指南,15/31,食管癌国际,TNM,分期,（,AJCC,）,表,1,。食管鳞状细胞癌及其它非腺癌,TNM,分期,TNM,分期,T,分期,N,分期,M,分期,G,分期 肿瘤部位,0,期,Tis N0 M0 G1,X,任何部位,A,期,T1 N0 M0 G1,X,任何部位,B,期,T1 N0 M0 G2-3,任何部位,T2-3 N0 M0 G1,X,下段，,X,A,期,T2-3 N0 M0 G1,X,中、上段,T2-3 N0 M0 G2-3,下段，,X,B,期,T2-3 N0 M0 G2-3,中、上段,T1-2 N1 M0,任何级别 任何部位,A,期,T1-2 N2 M0,任何级别 任何部位,T3 N1 M0,任何级别 任何部位,T4a N0 M0,任何级别 任何部位,B,期,T3 N2 M0,任何级别 任何部位,C,期,T4a N1-2 M0,任何级别 任何部位,T4b,任何级别,M0,任何级别 任何部位,任何级别,N3 M0,任何级别 任何部位,期 任何级别 任何级别,M1,任何级别 任何部位,注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管位置界定；,x,指未记载肿瘤部位,卫生部食管癌规范化诊治指南,16/31,卫生部食管癌规范化诊治指南,17/31,表,2,食管腺癌,TNM,分期,TNM,分期,T,分期,N,分期,M,分期,G,分期,0,期,Tis N0 M0 G1,X,A,期,T1 N0 M0 G1-2,X,B,期,T1 N0 M0 G3,T2 N0 M0 G1-2,X,A,期,T2 N0 M0 G3,B,期,T3 N0 M0,任何级别,T1-2 N1 M0,任何级别,A,期,T1-2 N2 M0,任何级别,T3 N1 M0,任何级别,T4a N0 M0,任何级别,B,期,T3 N2 M0,任何级别,C,期,T4a N1-2 M0,任何级别,T4b,任何级别,M0,任何级别,任何级别,N3 M0,任何级别,期 任何级别 任何级别,M1,任何级别,注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管位置界定；,X,指未记载肿瘤部位,卫生部食管癌规范化诊治指南,18/31,卫生部食管癌规范化诊治指南,19/31,诊疗,临床诊疗,依据临床症状、体征及影像学检验，符合以下之一者可作为临床诊疗,吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现显著吞咽困难，食管造影发觉食管粘膜不足增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。,吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现显著吞咽困难，胸部,CT,检验发觉食管管壁环形增厚或不规则增厚。,临床诊疗食管癌病例需经病理学检验确诊。,病理诊疗,依据临床症状、体征及影像学检验，经细胞学或组织病理学检验，符合以下之一者可诊疗为食管癌。,纤维食管镜检验刷片细胞学或活检阳性。,临床诊疗为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检验明确诊疗者。,卫生部食管癌规范化诊治指南,20/31,治疗,治疗标准：,临床上应采取综合治疗标准。,即依据病人机体情况，肿瘤病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗伎俩，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提升治愈率，改进病人生活质量。对拟行放、化疗病人，应做,Karnofsky,或,ECOG,评分（见附录,C,）。,食管癌治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗,卫生部食管癌规范化诊治指南,21/31,手术治疗,经胸食管癌切除是当前常规手术方法。,胃是最常替换食管器官，其它能够选择器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。,尽可能做到肿瘤和区域淋巴结完全性切除,最少切除,11,个淋巴结以进行准确分期,卫生部食管癌规范化诊治指南,22/31,手术适应证,、,期和部分,期食管癌。,食管癌放疗后复发，无远处转移，普通情况能耐,受手术者,手术禁忌证,诊疗明确,期、部分,期（侵及主动脉及气管,T4,病变）食管癌患者。,心肺功效差或合并其它主要器官系统严重疾病，,不能耐受手术者,卫生部食管癌规范化诊治指南,23/31,放射治疗,食管癌放疗包含根治性放疗、同时放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗,标准,应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和,/,或讨论后决定食管癌患者治疗方案。,除急诊情况外，应在治疗前完成必要辅助检验和全方面治疗计划。,对于可能治愈患者，治疗休息期间也应给予细心监测和主动支持治疗。,术后放疗设计应参考患者手术病理汇报和手术统计。,同时放化疗时剂量为,5050.4Gy,（,1.82Gy/,天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为,60-70Gy/6-7,周。,治疗效果,放射治疗疗效评价参考,WHO,实体瘤疗效评价标准或,RECIST,疗效评价标准,卫生部食管癌规范化诊治指南,24/31,防护,采取常规放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓保护，以防止对它们严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参考,RTOG,分级标准（见附录,E,）。,三维适形放疗技术（,3DCRT,）是当前较先进放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用,CT,机来进行放疗计划设计，确认和实施。,卫生部食管癌规范化诊治指南,25/31,化学治疗,食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）,化学治疗疗效评价参考,WHO,实体瘤疗效评价标准或,RECIST,疗效评价,对于食管,鳞癌：,DDP+5Fu,（顺铂加氟尿嘧啶）是最惯用化疗方案，其它可选择有：,DDP+TXT,（顺铂加多西紫杉醇）,DDP+PTX,（顺铂加紫杉醇）,Oxaliplatin+5Fu,（奥沙利铂加氟尿嘧啶）,对于食管,腺癌,，惯用方案是：,ECF,方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）,惯用方案,卫生部食管癌规范化诊治指南,26/31,分期治疗模式,期：,首选手术治疗。如心肺功效差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除,期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。,期：,首选手术治疗。如心肺功效差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除,T2N0M0,，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除,T3N0M0,和,T1-2N1M0,患者，术后行辅助放疗可能提升,5,年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，能够选择术后辅助化疗。,卫生部食管癌规范化诊治指南,27/31,期,对于,T3N1-3M0,和部分,T4N0-3M0,（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，当前仍首选手术治疗，有条件医院能够开展新辅助放化疗（含铂方案化疗联合放射治疗）研究，与单一手术相比，术前同时放化疗可能提升患者总生存率。,与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改进生存率。不过对于术前检验发觉肿瘤外侵显著，外科手术不易彻底切除食管癌，经过术前放疗能够增加切除率。,对于不能手术,期患者，当前标准治疗是放射治疗，有条件医院能够开展同时放化疗研究（含铂方案化疗联合放射治疗）。,对于以上,期患者，术后行辅助放疗可能提升,5,年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。提议病人对于食管腺癌，能够选择术后辅助化疗。,卫生部食管癌规范化诊治指南,28/31,期,以姑息治疗为主要伎俩，能直接化疗者；首选化疗，治疗目标为延长生命，提升生活质量。,姑息治疗主要包含内镜治疗（包含食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。,化疗方案参见化学治疗部分,卫生部食管癌规范化诊治指南,29/31,随访,对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定时随访和进行对应检验。治疗后头两年每,4,个月,1,次，两年后每,6,个月,1,次，直到,4,年，以后每年,1,次。,卫生部食管癌规范化诊治指南,30/31,谢谢！,卫生部食管癌规范化诊治指南,31/31,