乳腺癌的放射治疗专业知识.pptx

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,重庆市肿瘤医院,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,重 庆 市 肿 瘤 医 院,乳腺癌放射治疗,几个值得探讨问题,吴永忠,-05,济南,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第1页,2,Contents,1,放疗在乳腺癌中作用和地位,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第2页,3,Role and position,乳腺癌是妇女常见恶性肿瘤，现已成为全球排名第一“女性杀手”。各国政府亦将每年,10,月定为“乳腺癌防治月”；每年,10,月,18,日为乳腺癌防治宣传日；每年,10,月第三个星期五为“红丝带关爱日”。,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第3页,新概念,旧观念,放疗主要目标：局部控制,放疗效果评价：局部区域复发率,全身复发根源：局部区域复发,与化疗关系：放疗可能仅在使用中低剂量化疗剂量时有效,腋窝照射条件：放疗可能仅在不宜不彻底腋窝清扫术有效,局部区域照射影响远处转移,低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈影响，放疗作用应以全身复发率评价,.,局部区域复发仅是全身复发标识。,局部和全身复发都起源于深部肿瘤克隆；,放疗可影响局部区域和全身复发。,不论化疗强度怎样，放疗均能降低复发；,放疗绝对有效率与化疗强度相关,腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；放疗相对有效率稳定,放疗在乳腺癌治疗中作用和地位,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第4页,5,年局部复发,:15,年生存率,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第5页,乳腺癌死亡率,(%),5,年局部复发率,5年,(对照vs试验),5年绝对,降低(SE),(对照vs试验),绝对,降低(SE),(a)20%(mean26%),24.9 vs 26.7,1.8(1.3),47.4 vs 53.4,6.0(1.6),累计(b+c),22.4 vs 26.7,1.6(0.6),44.6 vs 49.5,5.0(0.8),局部复发率降低 对生存率影响,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第6页,7,Overgaard M,et N Engl J Med,1997,337(14):949-955.,放疗-主要综合治疗伎俩,无病生存率,总生存率,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第7页,8,DBCG 82b,、,DBCG 82c,及合并分析均证实：,放射治疗,显著降低,局部复发,放射治疗,也可影响,远处生存,Role and position,放射治疗是乳腺癌治疗主要伎俩,靶区、剂量、正常组织保护是永远话题,Overgaard M.N Engl J Med,1997,337(14):949-955.,Overgaard M.Lancet,1999,353(9165):1641-1648.,Overgaard M.Radiother Oncol,82(3):247-253.,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第8页,9,Contents,1,放疗在乳腺癌中作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第9页,局部区域,失败部位(占复发病人%),作者,研究组,时间,治疗,复发例数,胸壁,锁骨,上下区,腋窝,内乳,Wallgren,IBCSG I-VII,1978-1986,MRM,化疗,未做放疗,1138,53%,26%,13%,1%,Taghian,NSABP 15,16,18,22.25,1984-,1994,MRM,化疗,未做放疗,1157,56.9%,22.6%,11%,1%,Katz,MDACC,1975-1994,MRM+CMF,未做放疗,124,68%,47%,14%,8%,占全部病人百分比,10-30%,18%,0-3%,0-4%,乳腺癌根治术后化疗后局部区域失败部位,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第10页,锁骨上野,胸壁野,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第11页,RTOG,乳腺癌靶区勾画共识,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第12页,胸壁,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第13页,黄色,腋窝,I,组淋巴结区,粉色,腋窝,II,组淋巴结区（包含胸小肌后及胸肌间淋巴结）,深蓝色,腋窝,III,组淋巴结区（,即锁骨下组,）,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第14页,胸肌间淋巴结区,胸小肌后,淋巴结区,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第15页,锁骨上区,锁骨下区,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第16页,哪些区域需要照射呢？,?,?,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第17页,乳腺癌术后照射靶区,1,、,GTV-,肿瘤已切除，无,GTV,2,、,CTV-,胸壁、锁骨上下区,腋窝？内乳？,手术切除范围：乳腺（原发灶）、腋窝,I,、,II,组（淋巴引流区）,手术未切除范围：,腋窝,III,组，内乳区,部分腋窝,II,组（胸肌间可能未完全清扫）,所以：,不能笼统说腋窝照或者不照,腋窝,III,组及部分或全部,II,组,需要照射,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第18页,术后放疗共识,：,（,1,）根治术后,T=5cm,腋淋巴结,4,个以上阳性,（,2,）保乳术后,均需要放疗,争议,：,腋窝,13,个淋巴结阳性,：是否放疗？,内乳区：是否放疗？,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第19页,20,Contents,1,放疗在乳腺癌中作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第20页,腋窝,LN1-3,个阳性患者术后放疗,1,0,%,15,%,9,%,术后,放疗,单纯手术,手术+化疗,复发风险性,不赞成理由：,术后做辅助性放疗或辅助性化疗均可使复发率有所降低，且两种伎俩疗效相近。,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第21页,EORTC,回顾,性临床,研究,EORTC trial 10854,EORTC trial 10902,共3648例患者，结果表明腋窝LN1-3+患者行乳腺切除后辅助放疗生存率获益最显著，而对较晚期患者，放疗则能最大程度降低局部复发率,EORTC trial 10801,赞成的理由,van der Hage JA,et al.Eur J Cancer.;39:2192-2199.,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第22页,13,个淋巴结生存率获益最显著,较晚期患者，放疗则能最大程度降低局部复发率,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第23页,LN3,个、,T2cm,、病理分级,1,级，,ER,或,PR+,、,HER2,LN,3,个、,T,5cm,、病理分级,3,级,介于低危和高危之间,低 危 组,高,危 组,中,危 组,Kyndi,等将,DBCG 82b,和,82c,研究中患者分为三个亚组,低危组,高危组,放疗后,5,年局部复发率降低,11%,36%,放疗带来生存改进,11%,0%,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第24页,11%,36%,放疗后局部复发率降低，但高危组生存率却没有改进？,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第25页,可能解释为：,低危患者肿瘤负荷相对较低，全身播散几率亦较低，较易为系统治疗（化疗）所控制，术后放疗提升,局控率才能转化为生存率改进,而高危患者即使局控率提升显著，但全身播散几率较高，全身失败更影响生存率，,局控率不能转化为生存率改进,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第26页,NCCN-,consider,NCCN-Strongly consider,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第27页,乳腺癌根治术后局部,/,区域复发相关其它危险原因,绝经前患者,内象限肿瘤或原发肿瘤,T2,以上,病理分级高,雌激素受体阴性,Her2/neu,基因过表示,脉管侵犯,淋巴结包膜外侵犯,切除安全距离不够或原发肿瘤深切缘阳性,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第28页,T1-2,、腋窝淋巴结,1,3,个阳性患者同时具备上述一项或多项危险原因局部和区域淋巴结复发率可达,30%,以上,提议考虑辅助放射治疗,这类患者,Cheng JC,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.;52:980-988.,Truong PT,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys.;61:1337-1347.,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第29页,30,Contents,1,放疗在乳腺癌中作用,3,腋窝13个淋巴结是否放疗,4,内乳淋巴结是否照射,2,放射治疗靶区勾画,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第30页,31,内乳淋巴结是否需要照射？,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第31页,32,扩大根治术后,IMN,转移率,:,单纯,IMN,转移少见；多数伴有腋窝淋巴结转移，且百分比不低！,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第32页,扩大根治术结果显示：,IMN转移并不罕见,改良根治术后:,IMN复发却并,不常见（国内报道6%，国外0-7%）,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第33页,34,临床或病理学受侵内乳淋巴结又该怎样发觉？,改良、保乳术已,取代扩大根治术,术前怎样发觉IMN？,查体？钼靶？CT？MRI？B超？PET/CT？,查体和钼靶片几乎不能发觉IMN,影像学检验可能是有效伎俩,但术前有胸部CT或内乳B超或MRI或PET/CT患者有多少？,CT、B超、MRI、PET/CT各自诊疗标准？,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第34页,35,现有共识：,临床或病理学受侵,内乳淋巴结应该给予放射治疗,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第35页,36,Zhang Y J.Int J Radiat Oncol Biol Phys,77(4):1113-1119.,M.D.Anderson Cancer Center:,治疗前影像学检验发觉,13.8%IMN(+),乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第36页,37,IMN,经新辅助化疗以后,CR,率为,72.3%,，,PR,率,10%,这提醒：即便治疗前没有影像学检验，大部分,IMN,（,+,）患者化疗后会,CR,对这部分患者也不会给予放疗，是否适当呢？,（,NCCN,提议临床显见,IMN,是需要放疗）,我们很多时候不愿意放疗内乳区是因为,传统方法对第,1,5,肋间隙内乳区大范围照射，显著增加了心脏、大血管照射剂量,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第37页,38,所以放疗科医生想出了很多方法：,部分增宽切线照射野：只照射同侧第,1,3,肋间,（,partially wide tangent fields,，,PWTF,）,MRT,、,VMATI,M.D.Anderson Cancer Center,惯用是：,内乳区电子线,+,切线野,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第38页,39,Oh J L,Buchholz T.J Clin Oncol,27(31):e172-173,内乳区电子线,1,内乳区电子线,2,切线野,内乳区照射深度不一样，所以分成,2,个电子线区,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第39页,40,将上述,M.D.Anderson Cancer Center,做法利用到国内患者,重庆市肿瘤医院汇报：杨勇，等,.,中华放射医学与防护杂志,30(6):718-720.,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第40页,41,从上面剂量分布能够看出：对于,心脏保护非常显著,而且研究结果也显示对于肺保护也很显著，能够,显著降低,V20,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第41页,42,重庆市肿瘤医院汇报：杨勇，王颖，等,.,中华肿瘤防治杂志,.,Rapid-ARC,技术在乳腺癌放疗中利用,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第42页,43,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第43页,第,51,届,ASTRO,会议第一个讲话，应该还是很牛哦,O(_)O,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第44页,45,研究简明结果,1,334,例,I-II,期,患者随机分组，比较全乳腺切除术后胸壁、腋窝和锁骨上区加或不加内乳淋巴结链照射（,IMN,）生存率差异,中位随访,10,年,行,IMN,照射组,生存率,62.57%,未行,IMN,照射组,生存率,59.55%,logrank,检验,p=0.8762,各亚组（,ALN,阳性或阴性、外象限或内象限,/,中央区肿瘤、不一样病理亚型、不一样辅助化疗和激素治疗）之间生存率均未见差异,结论,:I,MN,照射并未改进患者总生存率,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第45页,46,1334例，很不轻易,不过,仅入组III期患者,这部分患者本身淋巴结转移少，IMN转移就更少,这部分患者里面有些放疗指证都不明确，尤其I期,这把剑还得磨呀！,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第46页,RTOG,靶区勾画共识,内侧界,胸肋关节,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第47页,按照,RTOG,及我们自己勾画靶区标准,内侧界普通在,胸骨旁，即胸肋关节处,不过内乳淋巴结也位于,胸骨旁,，沿胸骨旁动静脉,那么内乳淋巴结区会不会,“被照”,了呢,是否影响临床试验结果？,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第48页,49,增加治疗前对应影像学检验，,对明确受侵者做照射（NCCN指导推荐）,IMN,是否照射之争议句号并未画完,1,2,Planning,对未做疗前影像检验高危病例考虑IMN照射,-改进照射技术，降低对心脏和大血管照射,深入临床和影像学研究,3,4,关于内乳淋巴结照射,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第49页,二十一世纪阳光照耀下肿瘤医院,Thank You!,乳腺癌的放射治疗专业知识讲座,第50页,