医学急性胸痛诊疗流程和鉴别诊疗思路.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急性胸痛诊疗流程和鉴别诊疗思路,有人拨打120，发现有人胸痛。,马上出诊,现场抢救 接入院,立即监护 首份心电图,心源性胸痛,非心源性胸痛,病例,患者 男,39,岁,清水县永清镇人。,因“胸痛伴出冷汗1小时”入院。,既往有高血压、冠心病病史。未检查及正规服用药物治疗。,1小时前患者因劳累后突感心前区剧烈疼痛，,向左肩背部放射，呈持续性，压榨样，伴有气紧、出冷汗、濒死感，无咳嗽、咯血，无黑曚、晕厥，无血尿、呕吐等。,查 体,T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。,神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。,颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。,胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。,腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿。,病危通知书,入院首份心电图（首次医疗接触,10min,内完成）,心电图,该患者考虑什么病？,接下来需要怎样治疗？,如考虑,ACS,引起的胸痛，根据指南要求，是否给予“双抗,+,抗凝”治疗，该病人是否可以静脉溶栓治疗？有无风险？,排除其他原因引起的胸痛，辅助检查。,向家属书面告知病危，并请示上级医师。,一、急性胸痛的可能病因,心脏原因,非心脏原因,肺部疾病,神经肌肉疾病,皮肤疾患,冠心病,心脏原因,缺血原因,ACS,主动脉瓣狭窄,肥厚型心疾病,冠状动脉痉挛,非缺血原因,心包炎,急性主动脉综合征（主动脉夹层）,二尖瓣脱垂,胃食道疾患,返流性食道炎,食道痉挛,食道穿孔,胃炎,消化道溃疡,肺部疾患,气胸,肺栓塞,胸膜炎,肿瘤,支气管炎,神经肌肉疾患,肋软骨炎,肋骨骨折,压迫型神经根病变,皮肤疾患,带状疱疹,非心脏原因,胸痛病因众多,什么是致命性胸痛？,一定注意排除致命性胸痛,致命性胸痛,二、急性胸痛诊断流程和鉴别诊断,急性胸痛诊断流程(1),稳定性心绞痛,原因明确、低危患者,（如神经肌肉疾患）,对症处理、随访,病史、查体、多次,ECG、,生化指标,急性胸痛,参照相应指南,确定的,ACS,STEMI,NSTEMI,参照相应指南,UA,确定的,ACS,可能的冠心病,原因不明确,危险度较高,进入胸痛鉴别诊断流程,危险度较低,观察,症状反复,入院进一步诊治,症状未反复,运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血,异常,正常、低危患者、随访,急性胸痛诊断流程(,1,),稳定性心绞痛,原因明确、低危患者,（如神经肌肉疾患）,对症处理、随访,病史、查体、多次,ECG、,生化指标,急性胸痛,参照相应指南,确定的,ACS,STEMI,NSTEMI,参照相应指南,UA,确定的,ACS,可能的冠心病,原因不明确,危险度较高,进入胸痛鉴别诊断流程,危险度较低,观察,症状反复,入院进一步诊治,症状未反复,运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血,异常,正常、低危患者、随访,急性冠脉综合征（,ACS,）,概念,：急性冠状动脉综合征（,ACS,）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性,ST,段抬高性心肌梗死、急性非,ST,段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（,UA,）。,16,16,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,胸骨中段或上段之后可波及心前区，,放射至左肩、左臂内侧,达无名指和小指、,或至颈、咽或下颌部,范围约手掌大小,急性冠脉综合征胸痛临床症状、体征,17,17,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,压迫、发闷,或紧缩性，,也可有灼烧感,偶伴濒死感,（仅有胸闷不适）,急性冠脉综合征,胸痛临床症状、体征,18,18,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,急性冠脉综合征,胸痛临床症状、体征,19,19,症状：,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,急性冠脉综合征,胸痛临床症状、体征,心绞痛持续时间一般小于,15min,，舌下含服硝酸甘油3,-,4,min,后缓解,急性心肌梗死疼痛时间一般在,30min,以上，舌下含服硝酸甘油无缓解。,ACS,的诊断流程,Class I,对所有伴有胸部不适或提示有,ACS,其他症状的病人都应,排除,ACS,。（证据级别：,C,）,2.,ECG,：在到达急诊科后,5,10,分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有,ACS,症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，（证据级别：,B,）首先每,间隔,15,到,30,分钟,行连续心电图检查，以便发现发展为,ST,段抬高或压低的可能。（证据级别：,B,）,3.,心肌酶学,：对所有胸部不适符合,ACS,的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：,B,）心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物。（证据级别：,B,）,病人症状符合,ACS,若发作,6,小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后,8,到,12,小时内重复测定生物标志物。（证据级别：,B,）,ACS,指南建议,2、心电图和心肌酶学的价值,心肌梗死心电图,心梗对应部位,Kudenchuk PJ,et al.Utility of the Prehospital electrocardiogram in Diagnosing Acute Coronary Syndromes:The Myocardial Infarction Triage and Intervention(MITI)Project.J Am Coll Cardiol 1998;32:1727.,应行多次心电图,多次心电图检查可以减少漏诊,心肌缺血心电图,心电图：ST段压低0.1mV以上；变异性心绞痛时ST段抬高。T波倒置，或由倒置变为直立。,STEMI心电图的演变和分类,急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复表现为：,超急性期,急性期,近期（亚急性期）,陈旧期,超急性期,（,AVF T,波高尖）,急性期,（,、,avl,，,V1-V6 ST,弓背上抬 似“红旗飘飘”）,陈旧期,（,v1-v3 Q,波形成，,T,波低平）,右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗,下壁心梗：下壁和侧壁导联ST段抬高,LBBB合并心肌梗死,Eggers KM,et al,.,Diagnostic value of serial measurement of cardiac markers in patients with chest pain:limited value of adding myoglobin to troponin I for exclusion of myocardial infarction.Am Heart J 2004;148:57481.,多次生化指标检查可提高检出率,急性心梗心肌标志物,急性冠脉综合征病人的护理,平卧休息或休息，鼻导管给氧，马上做床旁心电图，心电监护，严密监测心率、心律、血压和氧饱和度变化，心电除颤抢救。做好静滴硝酸甘油的护理严格观察病情变化。,多用安慰性的语言，医务人员操作要巧，熟练、敏捷自信，要给患者以最大的信任感和安全感。,清淡饮食、预防并发症。,肺栓塞,引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。该病临床表现多种多样，缺乏特异性，除胸痛症状外，还可以伴有胸闷、呼吸困难、晕厥、咯血、烦躁不安、甚至濒死感等。部分患者心电图可出现异常，典型心电图表现为,SQT,图形，或表现非特异,V1V4,的,T,波倒置和,ST,段异常等,肺栓塞,肺栓塞临床表现,肺栓塞诊断流程,肺栓塞心电图表现,主动脉夹层,概念,：,主动脉夹层,(,aortic dissection),即主动脉动脉壁夹层形成，过去曾称为主动脉夹层动脉瘤,(dissection aortic aneurysm),。系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂，血流进入主动脉壁内，导致血管壁分层，剥离的内膜片分隔形成“双腔主动脉”。但,Coady,报道有,8%,15%,的病例并无内膜撕裂，这可能是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿,(intramural hematoma),。,持续胸背部疼痛加高血压是,急性主动脉夹层,典型症状，四肢脉搏搏动不对称,临床表现,突发胸背部撕裂样疼痛伴有大汗淋漓,主动脉夹层分型,主动脉夹层特殊心电图表现,胸痛,2,小时,张力性气胸,概念,：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣,与胸膜腔相交通,吸气时活瓣开放,空气进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭,空气不能从胸膜腔排出,因此随着呼吸,伤侧胸膜腔内压力不断增高,以致超过大气压,形成张力性气胸,又称压力性气胸或活瓣性气胸。,临床表现,：严重,呼吸困难,、,紫绀,，伤侧胸部,叩诊,为高度鼓音，,听诊,呼吸音消失。若用,注射器,在第,2,或第,3,肋间,穿刺，针栓可被空气顶出。这些均具有确诊价值。另外，,检查,时可发现,脉搏,细弱，,血压,下降，,气管,显著向健侧,偏移,，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。并可发现胸部、颈部和上腹部有皮,下气,肿，扪之有,捻发音,，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、,阴囊,及,四肢,。,X,线,胸片虽可,直观,显示胸腔大量积气，,肺萎,缩成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、,胸大肌,内和皮下有,气肿,表现，但应强调指出，千万不可依赖和等待,X,线检查而致耽误时间，引起不良后果。,食管破裂,概念：食管破裂可发生于钝性损伤，锐器伤及火器伤，也可因剧烈呕吐致自发性食管破裂。由于含有各种细菌的食物及返流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。,临床表现：突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热，气促及,呼吸困难,等。,病例分析：,患者中年男性，既往有高血压，冠心病病史。,突发持续性心前区疼痛伴大汗，含服硝酸甘油无缓解。,查体：,T：36C，P：91次/分，R：20次/分，BP：160/100mmHg。神志清楚，急病痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔软，上腹轻压痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及，双下肢无水肿,心电图检查：窦性心律,、,avl,，,V1-V6 ST-T,改变 异常心电图,心脏彩超检查节段性室壁异常，左室收缩功能减低。,心肌标志物：,Myoglobin,Mb 440ng/L,初步诊断：,急性冠脉综合征,STEMI,急性心肌梗死（高侧壁+广泛前壁）,高血压,肌红蛋白定量（入院时）,急诊科的处理,硝酸甘油,（,10ug/min,起）,阿司匹林,（,300mg,嚼服）,替格瑞洛,（,180mg,口服）,普通肝素,（稀释到,4000u,静脉推注）,重组尿激酶原,（,150,万,u 30min,内静滴）,陇东南心梗微信平台与胸痛时间节点登记表,急诊病历以及溶栓知情同意书,转上级医院,PCI,急诊造影溶栓再通,转运途中持续监护,直达导管室急诊造影,患者选择了静脉溶栓,我院急诊医生诊断明确，并给予指南要求相应治疗，开通“绿色通道”，通过微信平台陇东南心梗群将患者信息发布上去，上级医院心内科安排医生术前准备，,经皮冠状动脉介入,(PCI),治疗，,争取在,90min,钟内开通血管。,该患者无溶栓禁忌症，发病,3,小时内溶栓效果相当于,PCI,。,该患者经急诊造影，上级医院医师在微信群公布，患者溶栓再通,患者受益，我们积德。,胸痛,25%,ACS,65%?,10%原因明确的低危患者,急性胸痛患者初步诊断后病因构成比,鉴别诊断的主要对象,急性胸痛诊断流程(,2,),稳定性心绞痛,原因明确、低危患者,（如神经肌肉疾患）,对症处理、随访,病史、查体、多次,ECG、,生化指标,急性胸痛,参照相应指南,确定的,ACS,STEMI,NSTEMI,参照相应指南,UA,确定的,ACS,可能的冠心病,原因不明确,危险度较高,进入胸痛鉴别诊断流程,危险度较低,观察,症状反复,入院进一步诊治,症状未反复,运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血,异常,正常、低危患者、随访,58,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,59,心电活动平板试验,活动板试验是冠心病诊断的重要筛选手段，对CAD的预测，特异性70，敏感性90，ST压低越深，表示病变越广泛。,女性CAD的运动ECG异常率高于男性（32对23）。,对症状不典型病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD,急性胸痛诊断流程(,3,),稳定性心绞痛,原因明确、低危患者,（如神经肌肉疾患）,对症处理、随访,病史、查体、多次,ECG、,生化指标,急性胸痛,参照相应指南,确定的,ACS,STEMI,NSTEMI,参照相应指南,UA,确定的,ACS,可能的冠心病,原因不明确,危险度较高,进入胸痛鉴别诊断流程,危险度较低,观察,症状反复,入院进一步诊治,症状未反复,运动心电图、核素心肌显像等评价有无可逆性心肌缺血,异常,正常、低危患者、随访,急性胸痛鉴别诊断流程（,4,）,胸痛,病史、查体+,ECG+,生化标志物检查,冠心病,STEMI,Non-STEMI,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,多次,ECG+,生化标志物检查,非冠心病因素,CT,急性主动脉综合征（如主动脉夹层）,肺动脉栓塞,肺部疾患（如肺炎、胸膜炎、气胸等）,心脏解剖异常,Echo,瓣膜疾病、心肌肥厚、心肌病、心包炎等,Triple rule-out,原因明确、低危险（如神经肌肉原因）,三联排除（,Triple rule-out）CT,检查,目的：,通过一次,CT,检查（检查程序及参数与普通血管检查稍有不同,），,明确患者是否冠心病、急性主动脉综合征或肺栓塞所致的急性胸痛。,该项检查可能对识别其他心、肺疾患所致急性胸痛也有一定的帮助。,小结,对于急性胸痛患者应详细询问病史、体格检查,怀疑冠心病ACS，应尽快行18导联心电图、心肌酶学检查，并复查,不能明确诊断者应评估危险程度，低危患者可行运动负荷实验检查,对不能确诊者，可考虑行,Triple rule-out,CT检查,规范胸痛诊断及流程，合力创建清水县人民医院胸痛中心，你、我责任在肩。,谢谢聆听！,