医学课件葡萄膜炎并发白内障手术体会.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,葡萄膜炎白内障手术常见问题?,手术时机的选择,手术挑战性-,浅前房，小瞳孔，虹膜后粘连，瞳孔膜闭，周边虹膜前粘连，悬韧带异常,术后炎症反应较重，围手术用药和停药指针不明,炎症复发后相关并发症的进一步处理困难,提纲,手术时机选择,围手术期用药,手术预后的预测,术中瞳孔处理,术后并发症的手术处理：,囊袋收缩综合征,人工晶体异位,后发障,儿童葡萄膜炎白内障手术,葡萄膜炎白内障手术适应症,Rojas B.,Foster CS.提出葡萄膜炎并发白内障手术指征：,1.,晶体源性葡萄膜炎：晶体蛋白脱出致炎症反应,2.明显晶体混浊：炎症控制稳定，白内障手术后视力有提,高可能,3.晶体混浊致眼后节观察困难：特别对可能存在视网膜或,视盘新生血管或其他视网膜脉络膜疾病的患者,4.晶体混浊影响玻璃体视网膜手术,同普通白内障手术：晶体混浊明显或影响眼后节观察和手术。但对于独眼更需慎重,手术时机选择,原则：炎症安静3月,单纯房水轻度闪辉及陈旧性角膜KP非手术禁忌证,围手术期用药,1.全身：强的松，环孢素，环磷酰胺,2.局部,点眼：皮质类固醇类眼液：泼尼松，地塞米松，氯替泼诺,非甾体类眼液：普拉洛芬，双氯芬酸钠,抗生素眼液：妥布霉素，加替沙星，左氧氟沙星,定期复查肝肾功能,相关文献,Agrawal R：,术前1d静脉输注甲强龙1000mg,如在强效免疫抑制剂应用的基础上，炎症仍持续存在，且不得不进行白内障手术（如晶体膨胀等）,术中 ：,地塞米松缓释药物（中效）玻璃体腔内注射,氟西奈德药物缓释装置（长效）玻璃体腔内植入,重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rtPA)前房注射,Breno DR,Francesco P,Paolo N,Sunil K S,Careen Y L,.,Fibrin reaction after uveiticcataractsurgery:treatment and prevention.,Eur J Ophthalmol.,2014 Feb 10:0.doi:10.5301/ejo.5000442.Epub ahead of print;,Gupta A,Ram J,Gupta A,Gupta V,.,Ocul Immunol Inflamm.,Intraoperative dexamethasone implant inuveitispatients withcataractundergoing phacoemulsification.2013 Dec;21(6):462-7.,Sheppard JD Jr,Nguyen QD,Usner DW,Comstock TL,.,Clin Ophthalmol.,Post-cataractoutcomes in patients with noninfectious posterioruveitistreated with the fluocinolone acetonide intravitreal implant.2012;6:79-85.,与发病年龄、病种、疾病复发频率、并发症、就医情况密切相关,影响视力预后因素：并发青光眼或低眼压，角膜带状变性，广泛虹膜后粘连，视网膜脱离，视神经萎缩，黄斑囊样水肿，黄斑萎缩或黄斑孔，黄斑前膜，玻璃体混浊,术前详细询问病史、眼前后节检查、UBM、OCT、ERG、VEP,Fuchs综合征预后最好,术后视功能预测,杨培增，胡柯-Behet病并发白内障手术,回顾性分析：,导致白内障术后视力不佳的常见原因：视神经萎缩，脉络膜萎缩，黄斑囊样水肿。,ERG a，b波振幅异常提示白内障术后视力预后不佳。,Hu K,Lei B,Kijlstra A,Li P,Zhang X,Xiao X,Li F,Xu H,Yang P,.,Male sex,erythema nodosum,and electroretinography as predictors of visual prognosis after cataract surgery in patients with Behet disease.,J Cataract Refract Surg.,2012 Aug;38(8):1382-8.,手术难点,-瞳孔处理、小瞳下撕囊及超声乳化,术中瞳孔处理,瞳孔扩开：粘弹剂点状粘连,瞳孔缘机化膜撕除,瞳孔领及机化膜剪除,瞳孔缘放射状剪开,瞳孔扩张扩张器；机械扩张、虹膜拉钩,瞳孔缘放射状剪开手术前后,瞳孔缘放射状剪开手术前后,瞳孔机化膜撕除,瞳孔机化膜撕除,瞳孔领及机化膜剪除,瞳孔领及机化膜剪除,瞳孔领及机化膜剪除,术中并发症：,后囊膜破裂，晶体悬韧带断裂；,晶体皮质残留,；虹膜损伤与出血,术后并发症：,术后炎症反应重,；高眼压；黄斑囊样水肿；,葡萄膜炎复发,；低眼压；瞳孔膜闭；后发障,术后并发症的手术处理,囊袋收缩综合征,致密机化膜,人工晶体异位,后发障,囊袋收缩综合征,付*，女，25岁,（曾被纽约时报称为中国最美盲女）,左眼先天性白内障行白内障吸出及,人工晶体植入术后12年.,左眼人工晶体前膜剪除术10年。,双眼葡萄膜炎10年.,人工晶体异位,后发障处理,后囊膜钙化术后YAG激光,儿童后发障后囊膜切除+前部玻璃体切除,儿童葡萄膜炎白内障,儿童葡萄膜炎白内障预后,葡萄膜炎类型不同而不同,幼年特发性关节炎型葡萄膜炎(JIA)白内障预后较其他（如特发性葡萄膜炎等）更差.,Vitale AT,Graham E,de Boer JH,.Juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis:clinical features and complications,risk factors for severe course,and visual outcome.,Ocul Immunol Inflamm.,2013 Dec;21(6):478-85.,儿童葡萄膜炎白内障,术后并发症：炎症复发，后发障发生更早，青光眼，黄斑囊样水肿，视网膜前膜，低眼压，眼球萎缩等,围手术期用药：激素，必要时联合免疫抑制剂（JIA等）,免疫抑制剂：甲氨蝶呤，其他抗代谢药物如霉酚酸酯、咪唑硫嘌呤，其他生物类药物如IL-2受体抑制剂达利珠单抗,Angeles-Han S,Yeh S,.,Prevention and management of cataracts in children with juvenile idiopathic arthritis-associateduveitis.,Curr Rheumatol Rep.,2012 Apr;14(2):142-9.,儿童葡萄膜炎白内障手术,切口的选择,前房维持器的应用,灌注液加抗炎药物,后囊膜处理,前部玻切的选择,虹膜周切的选择,后发障处理,谭某，女，4岁。,双眼特发性葡萄膜炎2年。曾行双眼虹膜周切术,左眼在前房灌注下行白内障抽吸+后囊膜切开+前部玻切+人工晶体植入术,术前0.1，术后0.6,术后炎症反应轻,右眼术前光感。在前房灌注下行白内障抽吸+后囊膜切开+前部玻切+人工晶体植入术+虹膜周切术,术中周切孔出血。术后前房积血，吸收缓慢，在瞳孔区形成致密机化膜,半年后行机化膜剪除，术后视力0.1。,随访1年+，无复发,对2008年4月至2013年12月于我科行手术治疗的儿童葡萄膜炎白内障患者30例（38眼）进行回顾性研究,手术年龄8岁患者虹膜前粘连、带状变性、继发性青光眼的发生比例均高于手术年龄8岁患者，但视力预后及术后并发症并无差异。,视力与病程有负相关性。幼年型慢性关节炎伴发葡萄膜炎、Behcet病、Vogt-小柳原田病患者术后BCVA均0.15。,THANKS,