医学胸膜疾病医学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018-08-31,#,胸膜疾病医学课件,作者,:,谢灿茂 黄鑫炎,单位,:,中山大学附属第一医院,第十二章,胸膜疾病,第一节 胸腔积液,第二节 气胸,重点难点,熟悉,了解,掌握,胸腔积液的临床表现，诊断及鉴别诊断步骤,结核性胸膜炎和恶性胸腔积液的临床特点和治疗原则,气胸的临床表现、诊断及治疗,胸腔积液的发生机制及常见病因,熟悉气胸的分类,胸水的循环机制,气胸的病因和发病机制,内科学（第,9,版）,胸腔积液,第一节,胸水循环机制,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断与鉴别诊断,治疗,内科学（第,9,版）,胸腔积液,胸膜腔：位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙,胸腔内液体：持续滤出和吸收并处于动态平衡,任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液,(pleural effusions),简称“胸水”,内科学（第,9,版）,定义,胸膜腔结构模拟图,内科学（第,9,版）,胸水循环机制,胸水循环与压力关系图,胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加等,胸膜通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、肿瘤等,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等,壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等,损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等,医源性：药物、放射治疗、卵巢过度刺激综合征、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入等,内科学（第,9,版）,病因和发病机制,内科学（第,9,版）,临床表现,症状,呼吸困难：最常见的症状,症状和积液量有关：,少于,0.3,0.5L,时症状多不明显,大量积液时心悸及呼吸困难更加明显,胸痛、咳嗽、发热,原发疾病的临床表现,体征：与积液量有关,少量：体征不明显；胸膜摩擦音,中量以上：患侧胸廓饱满，气管向健侧移位，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,胸腔穿刺和胸水检查,外观和气味,漏出液透明清亮，静置不凝固,渗出液多呈草黄色稍浑浊,血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样,乳糜胸：乳状胸腔积液,阿米巴肝脓肿：巧克力色胸腔积液,曲菌感染：黑色胸腔积液,类风湿关节炎：黄绿色胸腔积液,厌氧菌感染：胸腔积液常有恶臭味,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,胸腔穿刺和胸水检查,细胞,细胞计数,漏出液：,50010,6,/L,（白细胞）,脓胸：,1010,9,/L,（白细胞）,细胞分类,中性粒细胞增多：急性炎症,淋巴细胞为主：结核、肿瘤,嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染、结缔组织病,红细胞,5 10,9,/L,：恶性肿瘤或结核所致,恶性胸腔积液中约有,40%,90%,可查到恶性肿瘤细胞,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,胸腔穿刺和胸水检查,pH,pH,降低：脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎等,pH7.00,：脓胸、食管破裂,葡萄糖,正常胸腔积液：漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常,葡萄糖明显降低：脓胸、类风湿关节炎、恶性胸水、结核等,病原体,胸水涂片查找细菌及培养,蛋白质,漏出液蛋白含量较低（,30g/L,）,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,胸腔穿刺和胸水检查,类脂,甘油三脂含量,1.24mmol/L,：胸导管破裂,胆固醇,5.18mmol/L,：陈旧性结核性胸膜炎、恶性、肝硬化和,RA,胸腔积液等,酶,LDH500U/L,：恶性肿瘤或并发细菌感染,淀粉酶升高：急性胰腺炎、恶性肿瘤,腺苷脱氨酶升高：结核性胸膜炎,免疫学检查,-,干扰素：结核性胸膜炎胸水中,补体,C3,、,C4,降低：系统性红斑狼疮（,SLE,）及类风湿关节炎（,RA,）,肿瘤标志物,癌胚抗原、糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白,19,片段、神经元特异烯醇酶,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,X,线胸,片和胸部,CT,内科学（第,9,版）,实验室和其他检查,超声检查,估计胸腔积液的深度和积液量,胸腔穿刺定位,B,超引导下胸腔穿刺：包裹性和少量的胸腔积液,分,3,个步骤,内科学（第,9,版）,诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,区别漏出液和渗出液,寻找胸腔积液的病因,内科学（第,9,版）,确定有无胸腔积液,胸腔,积液,胸膜,增厚,胸膜,粘连,气胸,症状,体征,影像学,内科学（第,9,版）,区别漏出液和渗出液,外观,比重,以1.018为界,蛋白质含量,以30,g/L,为界,细胞数,以500,10,6,/,L,为界,Light,标准,胸腔积液/血清,蛋白比例 0.5,胸腔积液/血清,LDH,比例 0.6,胸腔积液,LDH,水平大于血清,正常值高限,2/3,符合以上任何1条,可诊断为渗出液,内科学（第,9,版）,寻找胸腔积液的病因,漏出液,充血性心力衰竭,肝硬化,肾病综合征,缩窄性心包炎,腹膜透析,黏液性水肿,渗出液,结核性胸膜炎,类肺炎性胸腔积液,恶性胸腔积液,结缔组织病,脓胸,肺栓塞,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,结核性,恶性,病史,青年，结核中毒症状,积液增多胸痛减轻,中年以上，抽烟史,痰血，进行性胸痛,结核菌素试验,阳性,阴性,胸水检查,多草黄色、增长慢，容易分隔包裹,pH ADA LDH,胸液抗酸染色阳性,多血性，增长快，抽之不尽,pH CEA CA125,找到肿瘤细胞,胸膜活检,结核肉芽肿,肿瘤浸润,胸部影像学,肺内结核灶,肿瘤征象,抗结核治疗,有效,无效,原发病的治疗,治疗全身疾病,抗感染,抗结核,治疗恶性肿瘤,胸腔积液的治疗,抽胸腔内积液或胸腔闭式引流,内科学（第,9,版）,治疗,一般治疗,抽液治疗,并发症：复张后肺水肿或循环衰竭、胸膜反应,抗结核治疗（,2HRSZ/4HR,）,糖皮质激素：慎重掌握适应症,（注）,强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，,2,个月。巩固期：异烟肼、利福平，顿服，,4,个月。简写为：,2HRZE/4HR,内科学（第,9,版）,结核性胸膜炎治疗,内科学（第,9,版）,类肺炎性胸腔积液与脓胸治疗,脓胸：,一般治疗,抗感染,胸腔引流,类肺炎性胸腔积液：,少量积液,有效的抗感染治疗可吸收,中大量积液,抽液或插管引流,全身化疗：部分小细胞肺癌,胸腔穿刺抽液或置管引流,胸膜固定术：腔内注药作胸膜固定术（丝裂霉素,C,，顺铂等）,胸膜切除术,内科学（第,9,版）,恶性胸腔积液治疗,气胸,第二节,病因和发病机制,临床类型,临床表现,影像学检查,诊断和鉴别诊断,治疗,内科学（第,9,版）,气胸,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸（,pneumothorax,）,内科学（第,9,版）,气胸定义,内科学（第,9,版）,气胸的分类,按病因分类,自发性,外伤性,医源性,按胸膜破裂口情况,闭合性气胸（单纯性气胸）,交通性气胸（开放性气胸）,张力性气胸（高压性气胸）,原发性：非特异性炎症或肺先天发育不良肺大疱形成,继发性：基础疾病如肺结核、,COPD,、肺癌、肺脓肿等,形成肺大疱或胸膜破裂,内科学（第,9,版）,自发性气胸的分类及病因,内科学（第,9,版）,临床类型,临床,类型,裂口,情况,气体,进入,腔内压,抽气后,压力,处理,闭合性气胸,裂开后关闭,一次进入,轻度正压或负压,下降而不复升,保守或单纯抽气,交通性气胸,持续开放,自由进出,0cmH,2,O,上下波动,呈负压，数分钟后、又升,至,0cmH,2,O,上下波动,水封瓶,+,负压,张力性,气胸,呈单向活瓣,每次呼吸时进入,10,20,cm,下降后迅速复升,紧急水封瓶引流术,内科学（第,9,版）,临床表现,症状,胸痛：突发性、针刺样或刀割样、持续时间短暂,气促：憋气、窒息感、气促,呼吸循环障碍：胸闷、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭,体征,少量气胸体征不明显,气管向健侧移位，病侧胸腔饱满、语颤减弱、叩诊过清音、呼吸音减弱或消失，左侧少量气胸时，有时在左心前区可听到与心跳一致的破裂音,如合并明显胸腔积血或积液，则具备胸腔积液和气胸体征,气胸发生时的症状及其严重程度与下列因素相关,基础疾病,肺功能状态,气胸发生的速度,胸膜腔内积气量及其压力,病史或诱因,部分病人或有,COPD,、肺结核病史，发病前有提重物、屏气、剧咳、用力过度等,严重程度评估：稳定型、不稳定型,内科学（第,9,版）,临床表现,气胸线外透亮度增高、无肺纹理、气管及纵隔移位,必要时结合,X,线,透视,内科学（第,9,版）,影像学检查,胸部,平片，左侧带状透明影（），内无肺纹理，为气胸,区,b,.CT,，外周无肺组织的极低密度区（），为气胸区，左肺向内受压,内科学（第,9,版）,影像学检查,气胸容量评估,症状与体征,胸部,X,线、,CT,气胸特征：确诊,紧急胸腔穿刺测量压力,正压且抽出气体：确诊,胸膜腔造影、胸腔镜等,内科学（第,9,版）,诊断,哮喘与慢性阻塞性肺疾病,急性心肌梗死,肺血栓栓塞症,肺大疱,其他：消化性溃疡穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,治疗目的,内科学（第,9,版）,治疗,促进肺复张,保守治疗,单纯抽气,水封瓶闭式引流,负压引流术,消除病因及减少复发,原发病治疗,胸膜粘连术,内镜治疗术,外科手术,根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择,水封瓶闭式引流,内科学（第,9,版）,治疗,内科学（第,9,版）,治疗,负压引流,脓气胸,血气胸,纵隔气肿与皮下气肿,内科学（第,9,版）,并发症,