病历主诉书写要求.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主诉,主诉，医学和心理学中用语。是病人（,来访者,）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。,主诉是住院,病历,中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与,现病史,一致；遵循客观、实事求是的原则。,定义,患者,1,感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过,20,个字。,“主诉”是住院,病历,中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定,现病史,、,既往史,的书写布局和入院诊断的排序。,书写要求,主诉是住院,病历,中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：,主诉要精练准确,症状不能太多，不要超过,20,个字,症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已,2,天”。“已”是可以去掉的修饰词。,书写时间的数字要统一选用阿拉伯式,统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际,数制,的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。,词语要规范严谨尽量用医学术语,主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或,进行性吞咽困难,”。病人患,急性细菌性痢疾,，自述：,下腹痛,，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，,里急后重,感”。都是符合病人原意的医学术语。,书写要求,因两组不同疾病的症状就诊时分段书写,不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因,肺炎,高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：,高热、咳嗽,3,天。发作性,心前区疼痛,4,年，加重,3,天。,要能反映出第一诊断的疾病特点,有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在,现病史,中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例,亨特,综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全,4,天”。亨特综合征是由,水痘,带状疱疹,病毒感染的特殊类型，主要特征是以,耳廓,和,耳道,疱疹为主，伴有,面神经,和其他症状。该病人比较重视,口眼歪斜,等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和,耳痛,，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热,2,天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、,咯痰,2,天或发热、腹痛、腹泻,2,天等,。,书写要求,描写的内容要和,现病史,一致,主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在,病历,检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近,2,月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血,2,月。现病史写：半年前,。主诉的时间和现病史不一致。,选择主诉要遵循客观和实事求是的原则,书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高,6,月”。如果,高血压病,确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高,6,月，经常性头晕,1,周或确诊高血压病,6,月，经常性头晕,1,周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后,6,月，要求住院复查”。,其他特殊情况,1,、肿瘤病人手术治疗后，医师都会要求病人定期住院接受药物治疗，以巩固和 保证手术治疗效果。如病人因食管癌做过手术，医生嘱其术后半月来院化疗，手术后病人,吞咽困难,等症状已不复存在，当然也没有必要再写入主诉，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第,3,次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。,2,、后续治疗性需求,临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：,股骨骨折,的病人，第一次住院是施行,股骨,内固定手术。手术后病情稳定休养,1,年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“,股骨干骨折,内固定手术后,1,年，取内固定物”。,2,、后续治疗性需求,临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后在取出材料和恢复机体原有生理状态。如：,股骨骨折,的病人，第一次住院是施行,股骨,内固定手术。手术后病情稳定休养,1,年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“,股骨干骨折,内固定手术后,1,年，取内固定物”。,其他特殊情况,的一些疾病，如外伤性,尿道,断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做,膀,2,、后续治疗性需求,颅脑外伤,形成,脑疝,时，医师手术清除病变组织或血肿后为了减压，,硬脑膜,不缝合，,骨瓣,去掉，皮肤缝合。待病情稳定半年后再入院行,颅骨修补术,。第二次住院的主诉可以写成“外伤手术后,颅骨缺损,6,个月，要求行修补手术”。,泌尿系统,的一些疾病，如外伤性,尿道,断裂，要做尿道会师手术，对于重症病人，医师有时会同时做,膀胱造瘘,，保证尿液排出。等尿道功能恢复观察一段时间后，再入院行造,瘘管,拔除术。主诉可以写成“膀胱造瘘术后,3,个月，要求行造瘘管拔除术”。,部分重症肠外伤或,肠癌,病人，行肠切除,期修补术的同时做近端肠外置，经过短期观察后将外置肠,还纳,。部分病人则需要,2,个月后再入院将外置肠还纳。主诉可以写成“肠修补及近端肠外置术后,2,个月，要求行还纳术”,有一些全身或局部疾病需要在腹部按放营养管、,引流管,等，间隔一定时间后也会有住院拔管的要求。,后续治疗性需求还有很多，在此不能全部举出，书写这种主诉的前提是第一次住院已将病人的原发病治愈，病人没有因原发病引起的不适主诉，是为取出或改变医疗需要性状态而住院恢复病人正常生理状态为目的。主诉没有症状，体症。只有治疗后状态和住院需求。,谢谢,