腹腔镜结合熊去氧胆酸对胆管结石的疗效及血清TBIL、DBIL、AST、ALT水平的影响.pdf

185第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月健,2022,28(1):125-128,134.17 任立伟,吴涛,薛锋,等.维奈克拉联合阿扎胞苷治疗初诊复杂染色体核型老年人急性髓系白血病一例并文献复习J.白血病淋巴瘤,2021,30(11):685-687.18 戚玉杨,陈峰,王荧.维奈克拉联合VP 方案治疗复发难治TCF3-HLF 融合基因阳性急性淋巴细胞白血病一例并文献复习J.白血病 淋巴瘤,2021,30(8):502-504.19 周海侠,薛胜利,徐明珠,等.应用维奈克拉桥接清髓性预处理方案的挽救性异基因造血干细胞移植治疗原发诱导治疗失败的急性髓系白血病一例J.白血病 淋巴瘤,2021,30(9):534-537.20 张霞,杨华强,覃骏,等.维奈克拉联合阿扎胞苷桥接异基因造血干细胞移植治疗难治急性单核细胞白血病一例并文献复习J.白血病 淋巴瘤,2021,30(11):692-694.腹腔镜结合熊去氧胆酸对胆管结石的疗效及血清TBIL、DBIL、AST、ALT水平的影响王庆光 张明新（邹城市人民医院肝胆胃肠外科，山东 济宁，273500）摘 要：目的 探究对胆管结石患者实施腹腔镜结合熊去氧胆酸治疗的疗效以及对血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）水平的影响。方法 选取 2018 年 10 月2022 年 10 月邹城市人民医院诊治的 120 例胆管结石患者作为研究对象，通过随机抽样法分成对照组和观察组，每组 60 例。对照组仅采用腹腔镜下胆总管切开取石手术治疗，观察组在上述治疗基础上外加熊去氧胆酸治疗。对两组患者手术后相关情况（术后住院时间、术后 3 d 疼痛情况、腹腔引流管拔除时间、初次通气时间）、术后 3 个月的血清指标水平（TBIL、DBIL、AST、ALT）以及术后 3 个月内的并发症发生情况进行比较。结果 观察组手术后相关情况较对照组更优，差异有统计学意义（P0.05）；观察组术后 3 个月的血清指标水平均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；术后 3 个月，观察组的并发症发生率较对照组更低，差异有统计学意义（P0.05），有可比性。所有患者及家属知情同意并签署知情同意书；本研究已被邹城市人民医院医学伦理委员会审核通过。186第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月研究主要进行血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）4 项内容的比较，在治疗后 3 个月，晨起抽取 5 mL 的空腹静脉血，3 000 r/min 离心10 min 后取上清液，制作血清样品，用 BS820M 全自动生化分析仪（生产企业：迈瑞医疗国际股份有限公司）及其配套试剂盒，按试剂盒的说明书进行测定，采用酶联免疫吸附法进行结果记录。对两组患者术后 3 个月的并发症发生情况进行比较：并发症有切口感染、腹腔积液、胆道出血、胆漏等，以实际发生情况为准进行相关记录。并发症发生率=（切口感染+腹腔积液+胆道出血+胆漏）例数/总例数 100%。1.5 统计学分析使用 SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理分析，计数资料用 n（%）表示，组间比较采用2检验；计量资料以（x-s）表示，组间比较采用 t 检验。P0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者手术后相关情况比较术后，观察组的住院时间、腹腔引流管拔除时间以及初次通气时间均短于对照组，术后 3 d VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1 两组患者手术后相关情况比较 （x-s）组别例数住院时间（d）腹腔引流管拔除时间（d）初次通气时间（d）术后 3 d VAS 评分（分）观察组60 9.482.567.421.952.890.573.151.01对照组6013.752.709.842.064.030.785.421.35t 8.890 6.608 9.141 10.429P0.0010.0010.0010.0012.2 两组患者术后 3 个月血清指标水平比较术后 3 个月，观察组的 TBIL、DBIL、AST、ALT 水平均较对照组更低，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2 两组患者术后 3 个月的血清指标水平比较 （x-s）组别例数 TBIL（mol/L）DBIL（mp/L）AST（U/L）ALT（U/L）观察组6048.4512.565.791.0376.7912.05 65.9310.08对照组6057.8413.417.931.7497.8612.41 74.1911.85t 3.959 8.198 9.435 4.113P0.0010.0010.0010.0012.3 两组患者术后 3 个月的并发症发生情况比较观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P1.2 cm 时，用电凝钩法将胆总管切开；胆道狭窄者，可先剪开 1.01.5 cm，再直接取出结石，拔除 Trocar；在胆管前壁开 1 cm 左右的竖向切口，插入导尿管，用 0.9 氯化钠溶液冲洗胆管，在没有结石冲出的情况下，用套石筐将胆囊内的结石清理干净。完成取石后，采用 T 管引流，根据胆管的粗细，选用合适的乳胶 T 管实施引流操作。先用单向倒刺线将胆管切口进行缝合，再用医用干纱布轻轻按压，确认无胆漏情况后，再用腹腔镜式生物胶喷洒切口周围，再用 0.9 氯化钠溶液反复冲洗，充分止血，确认无胆漏，再将腹腔引流管放入，排出气腹，完成手术操作。于术后 3 个月入院实施各项检查，详细记录后归档。观察组在上述治疗基础上外加熊去氧胆酸治疗，具体操作为：于术后 3 d 进行熊去氧胆酸治疗，选择熊去氧胆酸片（生产企业：盘锦恒昌隆药业有限公司，国药准字 H21022060，规格：50 mg），810 mg/（kgd），早、晚两餐分次服用。6 个月后，经超声及胆囊造影未见改善的患者可以停止服用；如果已经有部分溶解的结石，应持续使用药物，直到结石完全溶解。同对照组一样，于术后 3 个月入院实施各项检查，详细记录后归档。1.4 观察指标对两组患者手术后相关情况进行比较：包含术后住院时间、术后 3 d 疼痛情况、腹腔引流管拔除时间、初次通气时间 4 个方面内容，以实际情况进行相应统计，其中疼痛情况以视觉模拟评分法（VAS）进行评估，010 分，分值越高，表明患者的疼痛程度越严重。对两组患者术后 3 个月的血清指标水平进行比较：本187第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月口老龄化等因素的影响，胆管结石的发病率呈现出显著上升的趋势7。在多种因素的影响下，胆囊或胆管内的结石很容易堵塞或嵌顿于胆管狭细处，进而引起胆管的炎症反应8。个别病情严重者，可同时并发急性化脓性胆管炎等疾病，严重威胁了患者的生命和健康9。所以，患者需要在较短的时间内进行早期相应的治疗，以改善临床效果，防止引起血液循环衰竭，造成病死的情况10。大部分胆管结石以胆固醇结石为主。胆汁中的胆固醇含量过高，会使胆固醇结晶沉淀，而在促核因子的影响下，胆固醇晶体会逐渐堆积，最终形成结石11。目前，治疗肝内、外胆管结石的方法多种多样，外科手术方法如经内镜逆行性胰胆管造影、经皮经肝胆道镜碎石取石术等也可获得较好的效果，但腹腔镜下胆总管切开取石手术治疗仍是诸多方法中的首选12。然而，虽然因为腹腔镜的局部放大效能，可以更好地区分血管和胆管的构造，但对术者的精细操作要求更高，因为腹腔镜下的缝合、打结、操作空间、视野等因素，都会给手术带来困难，从而延长手术的时间，对于术后的康复进程十分不利，甚至会造成诸多并发症的出现，加重病情13。腹腔镜下胆道探查取石虽然可以很好地清除各种胆管结石，但是很难彻底根除，而且会引起肝脏组织的损伤14。应用熊去氧胆酸会阻止肠内的胆固醇再吸收，减少胆汁中胆固醇的溶解度，因此可以阻止胆固醇结晶的过量饱和沉淀。所以，熊去氧胆酸与腹腔镜结合治疗肝内、外胆管结石具有较为积极的临床效果，对改善肝胆功能、预防胆汁淤积和肝胆结石的复发具有重要意义15。血清中的 TBIL、DBIL、AST 和 ALT 是急性肝细胞损伤的重要指标，而胆管阻塞时，其水平会轻微增高。胆汁酸是一种具有脂溶性和可溶性的物质，它能与胆固醇结合，形成一种复杂的微胶体。胆汁酸代谢异常、成分异常或高胆固醇，使胆汁中的胆固醇结晶沉淀，形成胆管结石，导致胆道堵塞，造成肝脏组织的损害。胆管结石会立即导致胆囊内的压力增高，从而引起持续的右上腹部疼痛，如果结石嵌顿不能缓解，会出现发热等症状，胆汁循环不畅会出现黄疸。熊去氧胆酸可以增加胆汁酸的分泌，减少胆固醇的合成和分泌，胆固醇结晶的沉淀，溶解和缩小胆管结石的形成，同时还能抑制新的结石沉淀，减少由于胆管堵塞引起的腹痛、发热、黄疸等症状16。其次，熊去氧胆酸可以降低胆汁中的胆固醇过饱和，从而将胆固醇分散在胆汁中，形成液体结晶，促进胆管结石的溶解，防止结石复发，同时还能保护肝脏17-18。因此，将熊去氧胆酸作为腹腔镜手术治疗的辅助工具，对于胆管结石患者具有较高的保护与修复作用。本研究结果显示：术后，观察组的住院时间、腹腔引流管拔除时间以及初次通气时间均短于对照组，术后 3 d VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），由此可知，腹腔镜下手术治疗联合熊去氧胆酸能对胆管结合患者术后的康复进程具有积极效果，能够减轻疼痛。本研究结果还显示：观察组术后 3 个月的 TBIL、DBIL、AST、ALT 水平以及并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），由此可知，腹腔镜下手术治疗联合熊去氧胆酸能够改善胆管结石患者的肝功能情况，促进疾病的恢复，还能有效降低或预防并发症的发生，从而有利于改善预后，提高临床治疗效率，具有很高的安全性。综上所述，对胆管结石的患者实施腹腔镜下手术治疗具有较好的临床疗效，但在治疗中，辅之以熊去氧胆酸能够改善手术相关指标和术后病情的发展，更具有一定的安全性，值得临床应用。参考文献1 千昌石,郑敏,孙权辉.三镜联合行球囊鼻胆管引流术对老年胆囊结石合并胆总管结石患者围术期指标、血清CCK、GAS 及TNF-水平和并发症的影响J.中国老年学杂志,2022,42(24):5981-5983.2 肖振亮,颜建建,杨阳.损伤控制理念下腹腔镜肝左叶切除术治疗肝左叶胆管结石的价值J.中国现代医学杂志,2022,32(24):91-95.3 冯子阳,李军彦,卢少峰.经腹腔镜下切开胆囊后实施纤维胆道镜保胆取石术对胆囊结石患者结石清除率、围术期指标、消化功能、炎性应激指标及并发症的影响J.中国医学工程,2023,31(1):122-125.4 徐卫兵,朱晶,李晶晶,等.内镜逆行胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术同期治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效性和安全性J.现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(2):77-80.5 唐艳辉,宋展,孙万日,等.利胆排石颗粒联合熊去氧胆酸治疗肝内胆管结石的临床研究J.现代药物与临床,2022,37(8):1837-1840.6 李军祥,陈誩,梁健.胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017 年)J.中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):132-138.7 田园,曹细萍.护肝利胆汤加减联合熊去氧胆酸治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的效果及对MMP-9、MMP-2 水平及妊娠结局的影响J.临床医学研究与实践,2023,8(5):107-110.8 蔡英晓.胆囊结石伴胆总管结石患者术后自我感受负担在领悟社会支持与应对方式间的中介效应J.河南医学研究,2022,31(24):4498-4500.9 尹飞飞,李学民,马超,等.腹腔镜胆道镜联合钬激光碎石技术在复杂嵌顿胆管结石治疗中的应用价值研究J.中国现代普通外科进展,2022,25(12):952-955.10 张琦,于庆生,汪玲虎,等.腹腔镜、胆道镜联合序贯中药治疗肝外胆管结石术后肝郁脾虚证40 例J.安徽中医药大学学报,2022,41(6):33-38.11 周阳春,潘越,朱峰.腹腔镜胆总管探查一期缝合的技术要点J.中国临床研究,2023,36(1):90-93.12 马栋,邱伟,刘阳.腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石的效果及对患者生活质量的影响J.临床医学研究与实践,2022,7(27):77-80.13 陆子恒,万得晨,周大臣,等.腹腔镜和开腹肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较J.中国当代医药,2022,29(24):50-53.14 陈童,庄宁,刘斌.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊结石并肝外胆管结石的效果分析J.系统医学,2022,7(17):134-137.15 陆俊甫,杨长光,尹光辉,等.利肝化湿保胆散与熊去氧胆酸联合应用对胆管结石患者术后肝功能及复发率的影响评价J.四川中医,2022,40(11):122-125.16 李 莉,刘 揆 亮,刘 红,等.熊 去 氧 胆 酸 对 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造影术后胆总管结石复发的预防作用及危险因素分析J.北京医学,2021,43(1):23-25,29.17 王冬冬,吴国荣,郑虚平.解毒退黄汤联合熊去氧胆酸治疗肝硬化188第 41 卷 第 18 期2023 年 9 月伴黄疸湿热蕴结证临床观察J.实用中医药杂志,2023,39(1):78-80.18 王 艳 良,王 连 臣,陈 升,等.熊 去 氧 胆 酸 在 腹 腔 镜 下 胆 道 镜联合钬激光治疗肝内外胆管结石的疗效观察J.海南医学院学报,2020,26(5):355-358.颅脑损伤中医干预临床治疗概况周芸丽1 胡艺潇1 丁志勇 2 王朝红3 金 华4 陆宏娜5 谢泽翌6(1.云南省曲靖市妇幼保健院康复科，云南 曲靖，655002；（2.云南省曲靖市妇幼保健院医学影像科，云南 曲靖，655002；3.云南省曲靖市妇幼保健院麻醉科，云南 曲靖，655002；4.云南省曲靖市妇幼保健院儿童重症医学科，云南 曲靖，655002；5.云南省曲靖市妇幼保健院 B 超室，云南 曲靖，655002；6.云南省曲靖市妇幼保健院小儿外科，云南 曲靖，655002）摘 要：本文主要探讨中医介入颅脑损伤的临床治疗概况。研究人员整理近几年国内关于颅脑损伤中医干预治疗的文献资料，从颅脑损伤的中医药疗法、中医非药物疗法、中西医结合疗法等几个方面总结了目前中医治疗颅脑损伤的现状及传统中药、针刺、艾灸等中医技术疗法对颅脑损伤的临床疗效。结果发现，中医介入治疗颅脑损伤，病证结合，分期辨证施治，能较快改善患者临床症状，临床疗效较好。关键词：颅脑损伤；中医药；针刺；艾灸中图分类号：R25 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2023）-18-0188-041创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI），又称颅脑损伤，是在外力作用下导致脑部功能改变或脑部发生病理、生理变化而引起颅脑部位损伤的一种疾病，颅脑损伤分为原发性和继发性，属于原发性颅脑损伤的有脑震荡、脑挫裂伤、轴索弥散性损伤等；继发性脑水肿、颅内出血、脑缺血、缺氧等是由于细胞和分子层面的改变，产生引起脑组织继发性损害，涉及一系列病理生理变化，如脑缺血、神经递质及其受体变化、自由基水平改变、酶改变、细胞凋亡等1。颅脑损伤的后期，临床多选择联合中医综合治疗，甚至在部分颅脑损伤早期也积极介入中医治疗，多选用中药、针刺、艾灸、推拿等技术方法，以改善患者临床症状和脑损伤，促进脑损伤组织修复。本文主要探讨中医对颅脑损伤干预治疗现状和疗效。1 颅脑损伤的中药治疗中医治疗颅脑损伤，以中医整体观念为指导，病因、病机、病证相结合，辨证施治，个体化治疗，具有显著的临床治疗作用。中医认为，颅脑损伤的患者往往伴有颅内瘀血，颅脑损伤后，神经受损的中医病机也在于局部的脑络瘀滞，多以活血化瘀为治疗根本之法，且在治疗过程中贯穿始终，采用个体化辨证的方法进行有效的治疗。现代药理学研究认为，活血化瘀药物具有改善血液流变学和微循环，提高血流速度，促进血管再生，抗血栓、抗血小板聚集等作用2。部分活血类中成药和中药汤剂对颅脑损伤患者的脑部血流灌注能作者简介：周芸丽（1983），女，汉族，籍贯：云南省曲靖市，硕士研究生，副主任中医师，研究方向：中医康复、中医妇科、产后类疾病的诊治。起到有效的调节作用，改善脑部微循环，降低微血管通透性，对脑组织水肿和脑肿胀都能起到一定程度的缓解作用，对脑组织损伤修复及脑神经功能恢复也有积极的促进作用3。补阳还五汤、当归补血汤、通窍活血汤、血府逐瘀汤、复元活血汤等传统中药方剂，对治疗颅脑损伤有较好的临床疗效。补阳还五汤有改善微循环、调节神经递质水平、拮抗颅脑损伤应激反应与炎性反应、促进受损神经功能恢复等作用，可防止神经组织发生缺氧性坏死4。通窍活血汤具有抗氧化应激作用，抑制促炎因子在颅脑损伤后的释放，保护内皮细胞稳定和脑组织中的抗氧化酶活性，对颅脑损伤继发的炎症反应有缓解作用，提高脑血流速度，改善脑循环，缓解脑缺血缺氧状态，减轻脑组织损伤5-7。冯靖等6采用通窍活血汤联合电针治疗颅脑损伤合并认知障碍患者，发现通窍活血汤联合电针治疗，可提高脑血流速度，抑制脑组织脂质过氧化，减轻炎性反应，调节神经递质含量，有效改善颅脑损伤合并认知障碍患者临床症状，提高认知能力。鲍彩云等7采用通窍活血汤与针刺联合治疗颅脑损伤致认知功能障碍患者，发现联合治疗可显著降低血清肥胖抑制素（0bestatin）、成纤维细胞生长因子 23（FGF23）表达水平，改善患者认知功能，提高临床疗效。张淑芹等8采用醒神开窍针联合通窍活血汤治疗重度颅脑损伤后昏迷的患者，能有效改善患者脑血流量，提高脑神经电活动，降低脑损伤标志物水平，进而改善患者的昏迷程度，帮助患者促进清醒。贾学仓9以通窍活血汤为基础方自拟逐瘀复元汤加减治疗重型颅脑损伤患者，治疗能有效减轻患者创伤性脑水肿