腹腔镜下经自然腔道取标本手术对结直肠癌患者创伤应激反应及脱落肿瘤细胞种植播散的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期临床医学Effects of laparoscopic natural orifice specimen extraction surgery ontraumatic stress response and implantation and dissemination ofexfoliated tumor cells in patients with colorectal cancerXIAO Hu1,WANG Tiantian2*(1.Ankang Central Hospital,Ankang 725000;2.Ankang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Ankang 725000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the effects of laparoscopic natural orifice specimen extraction surgeryon traumatic stress response and implantation and dissemination of exfoliated tumor cells in patients withcolorectal cancer.Methods A total of 60 patients with colorectal cancer admitted from January 2019 toJanuary 2022 were selected and divided into control group and observation group according to differenttreatment methods,with 30 cases in each group.The control group was treated with conventional laparoscopicsurgery,and the observation group was treated with laparoscopic natural orifice specimen extraction surgery.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results At 1 d after operation,the levels of cortisol(Cor),aldosterone(ALD)and epinephrine(E)in the observation group were lower than those in the controlgroup,and the differences were statistically significant(P0.05);before and after anastomosis,there was no significant difference in tumor cells inintestinal lavage fluid between the two groups(P0.05).At 1 d after operation,the levels of immunoglobulinA(IgA)and immunoglobulin M(IgM)in the observation group were higher than those in the control group(P0.05).Conclusion Laparoscopic natural orifice specimen extraction surgery is helpful to reduce the traumaticstress response and improve the immune function of patients with colorectal cancer,and there is no significantdifference in the implantation and dissemination of exfoliated tumor cells compared with traditional laparoscopicsurgery.KEYWORDS:laparoscope;natural orifice specimen extraction surgery;colorectal cancer;traumatic stressresponse;implantation and dissemination of exfoliated tumor cell腹腔镜下经自然腔道取标本手术对结直肠癌患者创伤应激反应及脱落肿瘤细胞种植播散的影响肖虎1，王甜甜2*（1.安康市中心医院，陕西 安康，725000；2.安康市中医医院，陕西 安康，725000）摘要：目的 探讨腹腔镜下经自然腔道取标本手术对结直肠癌患者创伤应激反应及脱落肿瘤细胞种植播散的影响。方法 选取 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 60 例结直肠癌患者，根据治疗方式不同将其分为对照组和观察组，各 30 例。对照组采用常规腹腔镜手术治疗，观察组采用腹腔镜下经自然腔道取标本手术治疗。比较两组的治疗效果。结果 术后 1 d，观察组的皮质醇（Cor）、醛固酮（ALD）、肾上腺素（E）水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05）。手术开始时、手术结束前，两组的腹腔灌洗液肿瘤细胞比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；吻合前、吻合后，两组的肠腔灌洗液肿瘤细胞比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。术后 1 d，观察组的免疫球蛋白 A（IgA）、免疫球蛋白 M（IgM）水平高于对照组（P约0.05）。结论 腹腔镜下经自然腔道取标本手术有助于减轻结直肠癌患者创伤应激反应，改善免疫功能，在脱落肿瘤细胞种植播散上与传统腹腔镜手术相比无明显差异。关键词：腹腔镜；经自然腔道取标本手术；结直肠癌；创伤应激反应；脱落肿瘤细胞种植播散中图分类号：R735.34文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)32-0061-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202332016作者简介：肖虎（1987），男，主治医师，硕士。研究方向：胃肠腺体外科。*通讯作者：王甜甜，E-mail:.结直肠癌是临床十分常见的消化道肿瘤，其发病率、死亡率均位居前列1，随着人们生活节奏的加快，61-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期结直肠癌发病率还呈现出逐年上升的趋势，已成为威胁人类健康和生命安全的世界性公共卫生问题2。结直肠癌的治疗以手术为主3，腹腔镜技术的快速发展和日益成熟使之逐渐成为结直肠癌的首选术式，其具有创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，受到广泛认可4。然而常规腹腔镜结直肠癌根治术需要从腹部切口将肿瘤标本取出，这导致手术仍存在一定的创伤性，且该切口还可引起切口感染、脂肪液化等相关并发症和疼痛等不适感5，对患者术后恢复不利，因此如何进一步减轻创伤、尽可能避免或缩小切口成为临床外科研究领域的热点。腹腔镜下经自然腔道取标本手术的应用使传统腹腔镜手术的问题得到有效解决，其无需腹部辅助切口，有利于减小创伤，降低切口相关并发症发生率，且美观度更高6。但目前临床针对腹腔镜下经自然腔道取标本手术的研究以手术效果、术后恢复情况等为主。基于此，本研究进一步分析腹腔镜下经自然腔道取标本手术对结直肠癌患者创伤应激反应、免疫功能及脱落肿瘤细胞种植播散的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的 60 例结直肠癌患者为研究对象，根据不同治疗方式将其分为对照组和观察组，各 30 例。对照组男 18 例，女12 例；年龄 45耀78 岁，平均年龄（58.73依9.41）岁；体质量指数 21耀27 kg/m2，平均体质量指数（24.38依1.62）kg/m2；肿瘤位置为乙状结肠 14 例，直肠 16 例；TNM 分期为玉期 2 例，域期 9 例，芋期 19 例；肿瘤直径 2耀5 cm，平均肿瘤直径（3.97依0.68）cm；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级：玉级 16 例，域级 14例。观察组男 17 例，女 13 例；年龄 45耀79 岁，平均年龄（59.14依8.57）岁；体质量指数 21耀26 kg/m2，平均体质量指数（24.17依1.73）kg/m2；肿瘤位置为乙状结肠 13 例，直肠 17 例；TNM 分期为玉期 1 例，域期 11 例，芋期 18 例；肿瘤直径 2耀6 cm，平均（3.95依0.73）cm；ASA 分级：玉级 18例，域级12例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。本研究经医院伦理委员会审批；患者均签署知情同意书。纳入标准：淤符合 中国结直肠癌诊疗规范（2017 年版）7中的诊断标准，经病理学检查确诊为结直肠癌；于年龄逸18 岁；盂术前检查无转移或种植、侵犯相邻器官；榆具备腹腔镜手术适应证；虞ASA分级玉耀域级；愚既往无胃肠疾病手术史。排除标准：淤合并重要器官功能不全；于合并凝血系统疾病；盂合并免疫系统疾病；榆合并肠梗阻、穿孔；虞存在广泛性远处转移；愚合并严重心脑血管疾病；舆合并其他恶性肿瘤；余体质量指数逸30 kg/m2；俞肿瘤直径跃6 cm；逾中途退出本研究。1.2 方法所有患者取截石位，常规消毒铺巾，于脐下 1.0 cm位置穿刺，建立气腹，气腹压设定为 15 mmHg，以五孔法进行手术，建立手术操作通道。术中经腹腔镜探查病灶，使用中间入路法，暴露乙状结肠及其系膜，并将之提起，沿着骶骨岬向右前方探查，到达肠系膜位置，切开腹膜，并经间隙沿着肠系膜下动脉根部方向延长，裸化肠系膜下动脉根部，清扫淋巴结，夹闭肠系膜下动脉，夹闭位置在肠系膜下动脉汇入腹主动脉 1.0 cm 处，之后切断。继续向上游离找到肠系膜下静脉，对其进行裸化之后夹闭并切断，夹闭切断位置在胰腺下缘 1.0 cm。再切开乙状结肠、降结肠外侧的腹膜，将之向内牵拉，使结直肠翻转，与右侧游离平面贯通，沿此部位将乙状结肠、部分降结肠系膜向结肠近端分离。最后游离直肠，使之与肿瘤下缘距离逸2.0 cm。对照组采用常规腹腔镜手术治疗。在肿瘤下缘逸2.0 cm 位置将肠管离断，下腹部做 5.0 cm 切口，作为标本取出的位置。肿瘤上缘 10.0 cm 位置将远端肠管切断并移除肠管标本，取合适的吻合器抵钉座从近端肠管置入，同时消毒会阴、扩肛、灌洗肛管直肠腔后取管型吻合器置入肛门，将之对接近端吻合器抵钉座，完成吻合处理。确定吻合可靠后用生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，关闭腹腔。观察组采用腹腔镜下经自然腔道取标本手术治疗。以上述相同的方法离断肠管，将标本放入标本袋。消毒会阴、扩肛、灌洗肛管直肠腔后，经腹腔镜辅助将远端肠管切开，取保护套和管型吻合器抵钉座从肛门送入腹腔，再经保护套置入卵圆钳，经直肠肛门拖出离断的肿瘤肠管标本。之后切割闭合直肠远端，残端经保护套于主操作孔取出。将近端结肠闭合部切开，置入吻合器抵钉座，使用直线切割闭合器进行闭合处理，并将之切断，经主操作孔用标本袋装好残端取出，在近端结肠残端做 0.5 cm 直径小孔将抵钉座连接杆取出，肛门置入管型吻合器，对接近端肠管内吻合器抵钉座，完成吻合。之后处理方式与对照组相同。1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组患者的创伤应激指标。分别在术前、术后1 d采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3000 r/min的速度离心 15 min，取血清保存在-70 益冰箱中待62-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期表 1两组患者术前、术后 1 d 的创伤应激指标比较（x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05。Cor（滋g/dL）ALD（pg/mL）E（ng/L）术前术后 1 d术前术后 1 d术前术后 1 d7.06依1.349.28依1.56*52.63依6.8958.72依7.64*235.76依18.43249.68依23.74*7.11依1.2312.79依1.98*52.37依7.1667.83依9.75*236.29依20.51283.92依26.38*0.1517.6270.1434.0280.1055.2840.8810.0000.8870.0000.9170.000组别观察组对照组tP例数3030表 2两组患者不同时间的肿瘤细胞种植播散情况比较（阳性/阴性，n）腹腔灌洗液肿瘤细胞肠腔灌洗液肿瘤细胞手术开始时 手术结束前吻合前吻合后1/295/253/275/250/303/272/286/241.0170.5770.1110.2180.3130.4480.7390.640组别观察组对照组字2P例数3030表 3两组患者术前、术后 1 d 的免疫功能指标比较（x軃依泽，g/L）注：与同组术前比较，*P约0.05。术前术后 1 d术前术后 1 d155.82依7.61 135.72依5.44*176.83依6.49 138.94依9.51*156.37依6.98 131.59依6.13*176.25依7.31 131.78依8.67*0.2922.7600.3253.0470.7720.0080.7460.004组别观察组对照组tP例数3030IgAIgM检。使用山东博科生物产业有限公司生产的 BK-600型全自动生化分析仪，以放射免疫法测定皮质醇（cor原tisol,Cor）、醛固酮（aldosterone,ALD）水平，以电化学法检测肾上腺素（epinephrine,E）水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。（2）比较两组患者的肿瘤细胞种植播散情况。手术开始时、手术结束前收集患者的腹腔灌洗液，吻合前、吻合后收集患者的肠腔灌洗液。采用普通细胞学涂片方法检测，在高倍镜下发现癌细胞说明游离癌细胞阳性。腹腔灌洗液为 0.9豫氯化钠注射液 500 mL，灌洗 5 min 后收集，肠腔灌洗液需先加入 10豫甲醛150 mL 将粪渣过滤清除并静止 2 h 处理后再进行收集。（3）比较两组患者的免疫功能指标。分别在术前、术后 1 d 采集两组患者空腹静脉血进行离心处理，使用德国西门子 BN域免疫检测系统及原装配套试剂结合免疫散射比浊法检测免疫球蛋白 A（immunog原lobulin A,IgA）、免疫球蛋白 M（immunoglobulin M,IgM）水平。1.4 统计学方法采用 SPSS23.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，行 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，行 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术前、术后 1 d 的创伤应激指标比较术后 1 d，观察组的 Cor、ALD、E 水平低于对照组，差异具有统计学意义（P约0.05，表 1）。2.2 两组患者不同时间的肿瘤细胞种植播散情况比较手术开始时、手术结束前，两组的腹腔灌洗液肿瘤细胞比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；吻合前、吻合后，两组的肠腔灌洗液肿瘤细胞比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。见表 2。2.3 两组患者术前、术后 1 d 的免疫功能指标比较术后 1 d，观察组的 IgA、IgM 水平高于对照组（P约0.05，表 3）。3 讨论结直肠癌是发生于结肠或直肠的癌症，以直肠癌更为常见，其病因目前尚未完全明确，大多认为是遗传、饮食习惯、环境等多因素共同作用导致，该病早期多无明显症状，随着病情进展可出现大便性状改变、便血、腹痛等症状，及早诊断和治疗对改善预后有重要意义8-10。结直肠癌的治疗一直受到广泛关注，目前手术仍是治疗结直肠癌最有效的方法，且随着腹腔镜技术的快速发展，该微创手术在结直肠癌治疗中已被广泛应用，其微创、并发症发生率低、利于恢复等优势受到医患的普遍推崇。大量研究证实，腹腔镜技术有不低于常规开腹手术的疗效，且符合结直肠癌根治手术原则11。但结直肠癌的常规腹腔镜手术需要在下腹壁做 4耀8 cm 长的切口，以用于取出标本、放入吻合器抵钉座，这抵消了部分微创的效果12，切口会带来明显疼痛感，创伤刺激下可促进Cor、ALD、E 等应激因子释放，导致机体内环境紊乱、炎症诱发等情况，不利于术后恢复。腹腔镜下经自然腔道取标本手术的提出有效解决了常规腹腔镜手术存在的问题，其利用自然腔道63-临床医学研究与实践2023 年 11 月第 8 卷第 32 期将标本取出，能避免腹壁切口带来的疼痛刺激，还可增加腹壁美容效果13-14。但目前临床关于其对创伤应激反应、肿瘤种植播散情况的研究较少。本研究结果显示，术后 1 d，观察组的 Cor、ALD、E 水平低于对照组（P约0.05），说明腹腔镜下经自然腔道取标本手术能减少应激因子释放，减轻机体创伤应激反应。究其原因在于，常规腹腔镜手术所做的腹壁切口会对机体产生刺激，机体为保护自身各项机能，会出现一种对抗外界损伤的生理反应，正常的应激程度可保护机体，但创伤过大，会导致过度应激，表现为 Cor、E等应激因子明显升高，而腹腔镜下经自然腔道取标本手术则能充分利用直肠断端，不再额外增加腹部创伤，经腹部和肛门同步操作，从肛门将标本取出，有效避免了常规腹腔镜手术下腹壁切口带来的刺激，进而下调 Cor、E 等因子的应激性释放。本研究还观察了两种手术对肿瘤种植播散的影响，结果显示，手术开始时、手术结束前，两组的腹腔灌洗液肿瘤细胞比较，差异无统计学意义（P跃0.05）；吻合前、吻合后，两组的肠腔灌洗液肿瘤细胞无明显差异（P跃0.05）；手术结束前，两组的腹腔灌洗液肿瘤细胞阳性略高于手术开始时，但差异无统计学意义（P跃0.05）；吻合后，两组的肠腔灌洗液肿瘤细胞阳性略高于吻合前，但差异无统计学意义（P跃0.05），说明尽管腹腔镜手术操作相较于开腹手术更轻柔，但术中仍存在肿瘤细胞脱落的情况，尤其是腹腔镜下经自然腔道取标本手术中需要经过肠道、肛门取出标本，导致肿瘤细胞脱落可能多于常规腹腔镜手术。不过肿瘤细胞脱落直至局部种植复发的过程较为复杂，须具备相应条件，结直肠癌的治疗仍应坚持根治性原则15。本研究还发现，术后 1 d，观察组的 IgA、IgM 水平高于对照组（P约0.05）。细胞免疫是机体防御肿瘤的主要免疫过程16，IgA、IgM 是评估机体免疫功能的常用重要指标，机体在外界刺激时，会一定程度影响体液免疫和细胞免疫，导致 IgA、IgM 下调17，由此可见腹腔镜下经自然腔道取标本手术有助于改善患者免疫功能。其具体机制可能与应激反应、炎症等因素有关，常规腹腔镜手术下腹壁切口创伤可导致机体应激反应过度激活，并刺激炎症因子释放，对机体细胞免疫功能产生抑制并导致免疫损伤，而腹腔镜下经自然腔道取标本手术不额外增加腹部创伤，经腹部和肛门同步操作取出标本，下调创伤介导的应激、炎症反应程度，以减轻免疫损伤，降低 IgA、IgM 下调幅度18。综上所述，腹腔镜下经自然腔道取标本手术可减轻结直肠癌患者应激反应，改善免疫功能，在脱落肿瘤细胞种植播散上与传统腹腔镜手术无明显差异。参考文献：1 姜卫生,张振豪,汪长青,等.减孔腹腔镜手术治疗对结直肠癌患者免疫功能、氧化应激反应的影响J.中国临床医生杂志,2022,50(4):450-452.2 王东,陈健,陈波,等.腹腔镜根治术与传统开腹手术治疗结直肠癌的近期疗效、生活质量及长期生存的对比分析J.肿瘤预防与治疗,2022,35(2):175-180.3 郭一君,吕晨光,何淼,等.腹腔镜结直肠癌根治术对老年结直肠癌患者免疫功能的影响J.癌症进展,2022,20(3):260-263,266.4 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