血管内导管相关感染的防治张淑香.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血管内导管相关感染的防治张淑香,导管相关并发症,:,机械损伤、血栓形成、感染、,脓毒症、心内膜炎、骨髓炎,增加医疗费用,延长住院时间,置管部位受限,概 念,感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。,推荐意见：血管内导管应尽早拔除（推荐级别：E）,应用导管稳定装置（StatLock）,Stillmun 发现27%导管培养阳性者存在肉眼可见血栓,而所有无血栓形成的导管培养均阴性。,革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势,包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会,超声提示：ICU中静脉血栓发生率约33，15是导管相关性血栓。,下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。,股静脉血栓发生率约为，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。,5，每日检查患者是否需要保留导管。,革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势,出口部位感染：指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；,推荐意见：正确的手部消毒是减少CVC感染的有效措施(推荐级别：A)。,具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转,4，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉,中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。,菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现，但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性(其中一个来源于外周血),革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势,血管内导管相关感染,导管病原菌定植,是导管头部（至少,5cm,）定量或半定量培养,微生物生长（,15CFU),。无临床表现,导管相关感染,出口部位感染；隧道感染 局部感染,导管相关血流感染（,catheters related blood stream infections,CR-BSI,）,全身感染,导管,相关感染,出口部位感染,：指出口部位,2cm,内,的红斑、硬结和,(,或,),触痛；或渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,隧道感染：,指导管出口部位，,大于,2cm,的,触痛、红斑和（或）的硬结，同上,导管,相关感染,导管相关血行感染,（,CR-BSI,）,：有导管，有菌血症，有感染的临床表现，外周静脉血液培养至少一次结果阳性，与身体其他部位感染源无关,若拔管，导管尖端培养与血培养为同一致病菌，排除其他部位感染源,中心静脉置管,(,CVC),感染发生率约为导管日，,中心静脉插管患者中血流感染人数,/,同期患者中心静脉插管日数,1000,感染发生率高低与导管类型、医院规模、置管位置及导管留置时间有关。,流行病学资料,常见致病菌,革兰阳性菌是最主要的病原体。,表皮葡萄球菌占,CRBSI,的,30%,，皮肤污染引起；凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌,13.4%,耐万古霉素肠球菌感染,MRSE,。,革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势,真菌比例越来越高。白色念珠菌引,起的血行感染率为,5.8%,。接受免疫抑制剂治疗者，可发生曲霉菌感染,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学分会,多项研究证实：股静脉颈内静脉锁骨下静脉；,研究显示若无明显临床症状，4 d更换和7 d更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达7 d。,导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。,下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。,推荐意见：正确的手部消毒是减少CVC感染的有效措施(推荐级别：A)。,导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。,革兰阴性杆菌引起的导管感染增多趋势,范围要大,直径15cm,消毒用力，时间30秒，待干酒精30S，碘伏待干60S，洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿。,尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）,如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，则应尽快于48h内更换导管,插管部位皮肤消毒不彻底。,中心静脉置管(CVC)感染发生率约为导管日，,正确封管：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防CRBSI的方法。,具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。,主要有以下几个方面,插管部位皮肤消毒不彻底。,术中操作污染。,导管本身污染。,静脉输液的污染。,插管时间过长。,患者抵抗力低下及其他感染灶的血行性播散等。,CVC,感染原因,穿刺部位与感染,多项研究证实：股静脉颈内静脉锁骨下静脉；右侧颈内静脉置管的细菌定植发生率低于左侧（,31,比,53,）；锁骨下静脉置管细菌定植发生率右侧高于左侧（,27,比,15,）。,PICC,感染率最低。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,穿刺部位与感染,下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管。,动脉导管通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。,CVC,感染和导管留置时间,CVC,感染和导管留置时间之间无相关性，且感染的危险高峰是在导管置入的前几日，2周之内,CVC,感染的风险相对较低，,定期更换（,3d,或者,7d,）并没有比按需更换导管，显示出,CVC,感染发生率的降低，,但留置时间,28,日，感染率明显增加,24,。,推荐意见：,不需要定期更换,CVC(,推荐级别,:B),推荐意见：血管内导管应尽早拔除（,推荐级别：,E,）,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染和导管留置时间,PICC,留置时间可长达一年,国外有资料报道,置管时间长达近,2,年而未发生感染。所以对长期置管者,只要未发生感染迹象,不一定要中途更换导管,因为置管后皮下潜行段导管已与皮下组织形成较紧密的结合,有一定的机械阻挡作用,只要严格无菌操作与护理,长期置管仍是安全的。,感染和导管留置时间,周围静脉导管：定期更换不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法,(,推荐级别：,D,）,；,重点不是,72 h,更换，而是,每天对导管位点的监测。,但是当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎,(,皮温升高,触痛,皮肤发红,触及静脉条索,),应当立即拔除。,感染和导管留置时间,肺动脉导管：,采用薄层塑料薄膜包裹可预防接触污染，导管相关感染的时间点通常为,4,7 d,，保留通常不超过,3 d,。,研究显示若无明显临床症状，,4 d,更换和,7 d,更换肺动脉导管对导管相关感染的发生并无统计学意义，故需要持续血流动力学监测的患者，可达,7 d,。,CVC,感染与,导管选择,导管越粗、越硬、越复杂,(,带囊导管、多腔导管,),越容易发生感染。,尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：,D,）,不常规推荐抗生素涂层导管（,推荐级别：,A,）,导管材料要求表面光滑，具备良好的生物相容性，不易引起血栓,CVC,感染与,导管选择,血栓形成与感染密切相关。,超声提示,：,ICU,中静脉血栓发生率约,33,，,15,是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的,4,倍。,导管继发血栓形成患者的,CRBSI,发生率为非血栓患者的,2,倍之多。,Stillmun,发现,27%,导管培养阳性者存在肉眼可见血栓,而所有无血栓形成的导管培养均阴性。另一研究中,6,例有血栓形成的病人中有,5,例随后发展成菌血症。,CVC,感染临床表现,包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出等，严重者可并发心内膜炎、骨髓炎和其他迁徙性感染。有研究显示，凝固酶阴性葡萄球菌为,CVC,感染的主要病原菌，但该菌很少引起局部或全身感染征象。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑感染系由金葡菌或,G,-,杆菌引起。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染诊断标准,当怀疑,CRBSI,而拔除导管时，导管培养是诊断,CRBSI,的金标准，,半定量和定量导管培养,置管时间少于,1,周，培养结果最可能的是皮肤表面微生物，它们沿着导管外表面进入引起感染或其他,感染灶的微生物通过血行播散到导管并在导管上黏附定植,（,腔外途径）,。半定量培养技术协助诊断更敏感,。,置管时间大于,1,周，病原微生物从导管尖端进入管腔并蔓延是感染的主要机制（,腔内途径）,定量培养结果更准确。,1.,确诊：,具备下述任,1,项，可证明,CVC,感染,CVC,感染诊断标准,有,1,次半定量导管培养阳性,(,细菌数,15CFU),或定量导管培养阳性,(,细菌数,1000CFU),，同时外周静脉血培养阳性并与导管为同一微生物。,从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比,(,导管血,:,外周血,)5:1,。,从导管和外周静脉同时抽血培养，导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早,2 h,。,外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现，但导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源，至少两个血培养阳性,(,其中一个来源于外周血,),2.,临床诊断：,具备下述任,1,项，提示极有可能,CVC,感染,具有严重感染的临床表现，导管培养阳性，血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管,48 h,内未用新的抗生素治疗，症状好转,CVC,感染诊断标准,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和,/,或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性,(,导管血或外周血均可,),，导管培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,3.,拟诊：,具备下述任一项，不能除外,CVC,感染,具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染诊断标准,导管相关感染的预防,CVC,感染的预防,包括手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。,1.,手消毒,CVC,感染的预防,导管穿刺及护理操作者的无菌操作技术非常重要，手部消毒是其中最主要的环节。选用,70,酒精进行手部消毒，较之皂液洗手明确而显著地降低了,ICU,内获得性感染的发生率。,推荐意见：,正确的手部消毒是减少,CVC,感染的有效措施,(,推荐级别：,A),。,导管置入、更换、查看、触诊、调整或更换敷料前后均应清洁双手,即便佩戴手套,也应注意手部清洁。,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染的预防,推荐意见：,在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作,(,推荐级别：,A),。,中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大无菌屏障，,CRBSI,感染率可,高达,6,倍,。最大无菌屏障是指进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌隔离衣和戴无菌手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖，只露出穿刺部位。,2.,无菌操作,穿刺导管时提供最大无菌屏障,CVC,感染的预防,2,洗必泰常作为首选，其次,2,碘酊、,1,碘伏或,70,酒精。洗必泰和碘酊的效果优于碘伏。,范围要大,直径,15cm,消毒用力，时间,30,秒，,待干酒精,30S,，碘伏待干,60S,，,洗必泰不宜用于小于,2,个月的婴儿。,3.,皮肤消毒剂选择,推荐意见：,血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择,2%,洗必泰或,1%,2,碘酊,(,推荐级别,B),血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染的预防,4,，选择最理想的置管位置，首选锁骨下静脉,5,，每日检查患者是否需要保留导管。,导管留置愈久，产生,CRBSI,的风险愈大。所以，当导管不再需要时应立即拔除。如果置管时没有保证无菌操作，紧急置管，则应尽快于,48h,内更换导管,6.,敷料选择及更换,穿刺术野的覆盖保护一般使用透明、半透性聚安酯敷贴或纱布等材料。应根据临床情况和各种敷料不同的优缺点进行选择。,对于成年患者，敷贴,1,周更换,1,2,次，纱布则需,2d,更换一次。足够大：,9*11cm,或,10*12cm,敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换,CVC,感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,7.,专业队伍培训与质量管理,缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动等均可增加,CVC,感染的发生率和病死率,严格培训、标准化无菌操作，,详细的工作流程、详实的记录、加强质量监督等,可显著降低,CRBSI,提倡建立专业化的固定的医护队伍，操作熟练,CVC,感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,7.,专业队伍培训与质量管理,推荐意见：应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制,(,推荐级别：,A),条件允许时，应采用床边,B,超引导下中心静脉导管的放置,(,推荐级别：,B,）,CVC,感染的预防,血管内导管相关感染的预防与治疗指南,(2007),中华医学会重症医学分会,CVC,感染的预防 ：其他策略,CVP,监测尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开,应用导管稳定装置（,StatLock,）,正确封管,：沉积在导管中的纤维蛋白性血栓是微生物定植的好发部位，肝素可降低血栓发生而减少感染，,使用持续的低剂量肝素可能是方便且有效的预防,CRBSI,的方法。,封管肝素液：,10,50u/ml,ACL,导管维护三部曲,A,评估导管,1,导管功能评估,导管穿刺时间,导管留置时间,局部情况评估,