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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（Stress）,第九章,应 激,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。,体格检查,：,意识不清,，,T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身大面积烧伤，多数为度烧伤。,诊断：,特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。,经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,缺血性损伤 应激性溃疡、溃疡性结肠炎,应激时糖、脂肪及蛋白质代谢的变化,热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能,第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。,伴有情感迟钝的精神运动性抑制,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（HPA轴）,B 细胞2-受体胰岛素,胃肠运动：肠平滑肌收缩、痉挛便意、腹痛腹泻或便秘,患者否认有任何胃部疾病的病史。,二、急性期反应和急性期蛋白,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能,支气管平滑肌 2 舒张,地震发生时，个体会陷入严重超负荷的心身紧张性反应状态中，机体内、外平衡被打破，从而出现一系列心理和生理的应激反应，导致广泛的精神痛苦，同时影响人际交往、工作与生活，导致生活质量下降。,（丧失意识时，多数神经内分泌反应都可不出现）,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现,水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀,。血常规：RBC 2.8110,12,/L，Hb 71g/L，WBC 11.810,9,/L，N 90%。,粪便潜血实验,（OB）:（+）。,电子内窥镜检查：,在胃底前后壁、十二指肠球部有,多发性溃疡出血灶,，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。,4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者,否认有任何胃部疾病的病史,。,患者属于何种应激状态？,为何发生胃、十二指肠溃疡？,出现柏油样便的原因是什么？,血白细胞总数及中性粒细胞比例为何升高？,问 题：,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为,医疗救援志愿者,在四川汶川大地震,灾区工作近两周,后回广州，随后出现,精神紧张、失眠、做恶梦、易惊醒、心慌、出汗、不敢看电视电影、不与周围人接触,等。尤其严重的是,易怒,，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了,抑郁、焦虑、烦躁,等反常行为,。同时机体,逐渐消瘦,。,案例 2,体检：,无明显异常。查空腹,血糖 mmol/L,，心电图：,窦性心律过速，ST-T改变,。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间，经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者,否认有任何心脏病及精神病的病史,。,问题：,1.患者属于何种应激状态？,2.为何会出现上述异常临床表现？,3.空腹血糖为何升高？,4.为何出现窦性心律过速，ST-T改变？,概 述,1,应激时的躯体反应,2,第九章 应 激,4,机体功能代谢变化及与疾病的关系,3,心理性应激,应激的发现,奠基人,加拿大,内分泌生理学家,Hans Selye,（被称为压力理论之父，其代表作压力，又译为应激）于,1936,年首先提出的。他认为,应激是,机体对外界或内部各种刺激所产生的非特异性应答反应的总和,。,他将这些与刺激原关系不大的非特异性变化称为,全身适应综合征,（GAS），,后来改称为,应激,（stress）。,第一节 概 述,一、应激(stress)的概念,指机体在受到一定强度的应激原,（躯体或心理刺激）,作用后所出现的,全身性,非特异性,适应反应,，也称,应激反应,（stress response)。,特异性变化,组织坏死,化 脓,酸中毒,非特异性反应,Stress,手术,烧伤,感染,缺氧,强光,噪音,由刺激因素引起，但与刺激因素的性质无直接关系,一定强度,第一节 概 述,焦 虑,恐 惧,血糖升高,紧 张,心率增加,心跳、呼吸加快、,血管收缩、外周阻力、BP,全身肌肉紧张、胃肠松弛,代谢旺盛、分解加速、负氮平衡,血糖、血浆急性期反应蛋白,全身性非特异性适应反应,二、应激原（stressor,）,是指能引起应激发生的各种,刺激因素,。,外环境因素,内环境因素,心理、社会因素,包 括,高温、寒冷、射线、噪声、强光、电击、低压、低氧及化学毒物等。,感染、发热、休克、酸碱失衡等,内环境紊乱（稳态被破坏）,工作的压力、紧张的生活节奏、复杂的人际关系、拥挤的环境、孤独、以及突发的生活事件等。,变化事件,LCU,变化事件,LCU,1.配偶死亡,100,21.子女离家,29,2.离婚,73,22.姻亲纠纷,29,3.夫妇分居,65,23.个人取得显著成就,28,4.坐牢,63,24.配偶参加或停止工作,26,5.亲密家庭成员丧亡,63,25.入学或毕业,26,6.个人受伤或患病,53,26.生活条件变化,25,7.结婚,50,27.个人习惯的改变,24,8.被解雇,47,9.复婚,45,23,10.退休,45,20,11.家庭成员健康变化,44,30.迁居,20,12.妊娠,40,31.转学,20,13.性功能障碍,39,32.消遣娱乐的变化,19,33.宗教活动的变化,19,14.业务上的再调整,39,34.社会活动的变化,18,15.经济状态的变化,38,35.少量负债,17,16.好友丧亡,37,36.睡眠习惯变异,16,17.改行,36,18.夫妻多次吵架,35,37.饮食习惯变异,15,19.中等负债,31,38.休假,13,20.取消赎回抵押品,30,39.圣诞节,12,生活变化单位（LCU）量化表（Holms，1967）,三、应激的分类,躯体应激,（,理化、生物因素,）,心理应激,（,心理、社会因素,）,应激原,的,性质,对机体的,影响程度,生理性应激,（,良性应激,）,病理性应激,（,劣性应激,）,指,应激原,不十分强烈,，且作用时间,较短,的应激（如短暂运动、体育竞赛、适度娱乐、中奖、提升、考试等），是机体对轻度的内外环境变化及社会心理刺激的,一种重要防御适应反应,，,它,有利于,调动机体潜能又,不致,对机体产生严重影响。,生理性,/,良性应激,(eustress),应激原过于,强烈,或持续时间,过长,的应激（如休克、大面积烧伤、长期情绪紧张、竞争的失败、丧失亲人等），机体适应机制失效，可直接引起,机体自稳态失衡,，导致代谢障碍和组织损伤，甚至危及生命,。,病理性,/,劣性应激,(distress),患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。,体格检查,：,意识不清,，,T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。,诊断：,特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。,经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现,水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀,。血常规：RBC 2.8110,12,/L，Hb 71g/L，WBC 11.810,9,/L，N 90%。,粪便潜血实验,（OB）:（+）。,电子内窥镜检查：,在胃底前后壁、十二指肠球部有,多发性溃疡出血灶,，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。,4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者,否认有任何胃部疾病的病史,。,劣性躯体应激,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震,灾区工作近两周,后回广州，随后出现,精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触,等。尤其严重的是,易怒,，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了,抑郁、焦虑、烦躁,等反常行为。同时机体,逐渐消瘦,。,案例 2,劣性心理应激,适当应激,动员机体的非特异适应系统，增强机体的适 应能力，具有防御和适应代偿意义。,应激过强、过久,导致不同程度的躯体、心理障碍。,应激对机体的影响：,双重性,概 述,1,应激时的躯体反应,2,第九章 应 激,第二节 应激时的躯体反应及其发生机制,一、神经-内分泌反应,二、急性期反应和急性期蛋白,三、细胞反应,指应激原不十分强烈，且作用时间较短的应激（如短暂运动、体育竞赛、适度娱乐、中奖、提升、考试等），是机体对轻度的内外环境变化及社会心理刺激的一种重要防御适应反应，它有利于调动机体潜能又不致对机体产生严重影响。,第二节 应激时的躯体反应及其发生机制,（Stress）,尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。,碳酸氢盐-粘液屏障,经治疗，症状消失，恢复正常。,第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。,性功能减退、月经紊乱、泌乳减少等,皮层高级中枢-调控中心,口唇发绀，四 肢冰冷。,TRH、TSH、T3、T4,称为热休克蛋白(heat shock response，HSR)。,导致不同程度的躯体、心理障碍。,分子伴侣(molecular chaperon),性功能减退、月经紊乱、泌乳减少等,第6天，突然被一只大狗惊吓，顿时面色苍白，呆滞无语。,效应器官 受体 效应,窦房结 1 心率加快,一、应激的神经-内分泌反应,神经内分泌反应,蓝斑交感肾上腺髓质系统兴奋,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质系统兴奋,其 他,交感,-,肾上腺髓质,上行,下行,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,神经-内分泌反应,1.基本组成,脑干蓝斑,（敏感区域）,及去甲肾上腺素能神经元,边缘系统导致,情绪、认知、行为功能,变化,至脊髓侧角调节,交感张力,以及,肾上腺髓质,中,CAs,的分泌。,情绪、学习记忆、行为变化,杏仁复合体 海马、边缘皮质和新皮质,中枢效应,：,引起,兴奋、紧张、警觉、或焦虑、害怕,愤怒,等,情绪变化,外周效应：,血浆中,肾上腺素、,NE,、多巴胺等,CAs,浓度,迅速,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,神经-内分泌反应,2、基本效应,GC,ACTH,脑桥蓝斑,肾上腺髓质,躯体刺激,CRH,社会心理应激,儿茶酚胺,肾上腺皮质,垂体,情绪反应,下丘脑室旁核,直接联系,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（LC/NE轴）,脑桥蓝斑的去甲肾上腺素能神经元,下丘脑室旁核CRH神经元,CRH释放增多,启动HPA轴,与下丘脑垂体肾上腺皮质轴的联系,应 激,兴奋、警觉紧张、焦虑等情绪变化,中枢效应,外周效应,肾上腺素,交感神经兴奋,肾上腺髓质兴奋,去甲肾上腺素,应激时的基本效应：,（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统（,LC/NE,轴）,主要调控机体对应激的,急性反应,，介导一系列,防御适应代偿机制,；,促使机体紧急动员，处于一种,“唤起状态”，,以应付各种变化的环境。,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,防御意义,不利影响,防御意义：,兴奋心脏,组织供血,；,血液重新分布,使组织供血更加充分、合理；,支气管扩张,肺泡通气量,供氧,代谢变化,：,糖原分解、糖异生,；脂肪动员,对其它激素的影响：,如胰岛素、胰高血糖素、生长激素、肾素-血管紧张素-醛固酮、Epo及T,3,、T,4,等。,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,支气管平滑肌 ,2,舒张,效应器官 受 体 效 应,窦房结 ,1,心率加快,房室传导系统 ,1,传导加快,心肌 ,1,/,1,收缩力加强,心脏,血 管,冠脉血管 ,1,（,密度低,）舒张,骨骼肌 ,1,/,2,收缩、舒张,皮肤粘膜 ,1,收缩,腹腔内脏（肾）,1,收缩,脑血管 ,1,（,密度低,）舒张,交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应,效应器官 受体 效应,B细胞 ,2,胰岛素分泌,A细胞 ,胰高血糖素分泌,胰腺,代谢,糖代谢 ,1,2,糖原分解、糖异生,脂肪代谢 ,2,1,分解,唾液腺 ,1,分泌粘稠唾液,腺体,汗腺 ,1,分泌,交感-肾上腺髓质系统兴奋的主要效应(续表),激素,作用,受体,ACTH,胰高血糖素,生长素,甲状腺素,甲状旁腺素,降钙素,肾素,促红细胞生成素,胃泌素,胰岛素,促进,促进,促进,促进,促进,促进,促进,促进,促进,抑制,4、不利影响,：,能源消耗、组织分解,某些部位组织缺血,（,胃肠、肾,）,高血压、心肌缺血、致死性心律失常等,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋对机体的影响：,1.基本组成,下丘脑的,室旁核,（,PVN,）,（,中枢位点,）,腺垂体,肾上腺皮质,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（,HPA轴,）,室旁核,下丘脑,垂体,肾上腺皮质,脑桥蓝斑,肾上腺髓质,躯体应激,社会心理应激,大脑皮质,边缘系统,垂体,CRH,ACTH,GC,儿茶酚胺,HPA轴,2.基本效应,（上行）,调控应激时的情绪行为反应；,适量,兴奋、有愉快感，维持良好的认知学习,能力和情绪，促进适应,；,大量、持续,焦虑、抑郁、厌食、甚至自杀倾向,（下行）,促进,ACTH,分泌,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（,HPA轴,）,（,1,）中枢效应：,CRH,GC,ACTH,躯体刺激,CRH,社会心理应激,儿茶酚胺,肾上腺皮质,垂体,边缘系统,下丘脑的室旁核,(2)外周效应,主要由,GC,引起,GC,分泌 抵抗力,、,对抗有害刺激，发挥保护作用；,应激原持续存在,GC,持续对机体产生不利影响。,GC,2.基本效应,应激时HPA轴兴奋的基本效应,应 激,中枢效应,外周效应,GC,CRH,正常：,2537mg,应激:100mg,抑郁、焦虑及厌食等情绪行为改变,ACTH,与肾上腺皮质功能密切相关,GC增多的代偿保护作用：,升高血糖：,促进蛋白质分解和,糖异生,；,允许作用：,CAs、胰高血糖素及生长激素（GR）等,稳定生物膜；,具有强大的抗炎作用,：,抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统（,HPA轴,）,（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（,HPA,轴）,抑制免疫系统,：,易并发感染；,高血脂、高血糖,；,抑制甲状腺轴和性腺轴：,T,3,、,T,4,、,性功能减退 月经不调、哺乳期泌乳,；,抑制生长发育,：,发育迟缓、伤口愈合不良,GC持续增多对机体的不利影响：,一、应激的神经-内分泌反应,神经内分泌反应,蓝斑交感肾上腺髓质系统兴奋,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质系统兴奋,其 他,（三）其他的神经内分泌变化,：,醛固酮、抗利尿激素,-内啡肽,胰高血糖素,：,胰岛素,TRH、TSH、T,3,、T,4,GnRH、LH、FSH,生长激素（急性；,慢性）,（三）其 它 激 素,-内啡肽,主要在,腺垂体,合成,CRH,对应激时的神经分泌反应进行,负反馈调节,：,以避免应激时,LC/NE,轴、,HPA,轴过度兴奋对机体的损伤,镇痛作用,，,诱导产生兴奋及愉快的感觉。,胰高血糖素与胰岛素,LC/NE,轴兴奋,血浆,CAs,胰腺,B,细胞,2,-,受体,胰岛素,A,细胞,-,受体,胰高血糖素,（三）其 它 激 素,血糖,满足应激时机体对,能量,的高需求。,（三）其 它 激 素,抗利尿激素、醛固酮,应激醛固酮、,ADH,分泌,钠水重吸收,尿量,有利于,血容量,的维持,名称,分泌部位,变化,作 用,-内啡肽,腺垂体,抑制LC/NE轴、HPA轴过度兴奋；镇痛,胰高血糖素,胰岛细胞,促进糖异生、糖原分解,胰岛素,胰岛细胞,抑制葡萄糖的利用,ADH,下丘脑,(室旁核),保水，维持血容量,醛固酮,肾上腺球状带,保Na,+,，维持血容量,表.应激时其他的内分泌变化,生长激素,腺垂体,急性,慢性,升高血糖，保护组织,第二节 应激时的躯体反应及其发生机制,一、神经-内分泌反应,二、急性期反应和急性期蛋白,三、细胞反应,（一）急性期反应,感染、烧伤、大手术、创伤等,应激原,作用后,，,诱发机体产生的一种,快速的防御,反应。,包括：体温,、血糖,、补体,、外周血吞噬细胞数目和活性,、,血浆中的一些蛋白质含量迅速改变,等,。,非特异性,（acute phase response，,APR,）,急性期反应蛋白,（,AP）,特性：,主要由肝细胞合成,属于分泌型蛋白,种类较多,含量较低或甚微,负性AP,：,白蛋白、运铁蛋白等,表.急性期蛋白的基本构成和可能功能,成分,可能功能,应激时增加达1000倍,C-反应蛋白,血清淀粉样A蛋白,应激时增加达2-4倍,1,-酸性糖,蛋白,1,-抗胰,蛋白酶,1,-抗糜,蛋白酶,结合珠蛋白,应激时增加达50%,铜蓝蛋白,补体成分C,3,纤维蛋白原,反应时间,610h,4872h,24h,10h,24h,10h,24h,分子量,132 000,180 000,41 000,54 000,68 000,86 000,340 000,110 000,180 000,激活补体,调理作用,清除胆固醇,促进成纤维细胞生长,抑制丝氨酸蛋白酶,抑制组织蛋白酶G,抑制组织蛋白酶B、H、L,促进血液凝固,减少自由基产生,趋化作用,肥大细胞脱颗粒,快速启动机体的防御机制,对抗蛋白酶的作用,抗感染、抗损伤,参与凝血与纤溶,其他：清除自由基等,生物学功能,（一）急性期反应蛋白,第二节 应激时的躯体反应及其发生机制,一、神经-内分泌反应,二、急性期反应和急性期蛋白,三、细胞反应,机体在应激时，细胞内,新合成,或,合成增多,的一组,高度保守,的蛋白质，属于,非分泌型,蛋白质，在,细胞内,发挥保护作用。称为,热休克蛋白,(,heat,shock response,，,HSR,),。,又称,应激蛋白,（,stress protein,，,SP,）,（二）热休克反应和热休克蛋白,三、细胞应激反应,名 称,分子量,细胞内定位,可能的生物学功能,HSP90亚类,HSP110,HSP105,HSP110亚类,HSP90,HSP90,HSP70亚类,HSP70,(,诱导型）,HSC70,(,组成型,）,HSP60亚类,HSP60,TriC,HSP40亚类,HSP47,HSP40,HSP10,泛素,HSP32,小分子HSP亚类,HSP27,-晶体蛋白,110,90,70,60,40,30,10,8,胞质/核,胞质,胞质,胞质,胞质/核,线粒体,胞质,内质网,胞质,胞质,胞质/核,胞质,线粒体,胞质/核,热耐受，交叉耐受,蛋白质折叠,新生蛋白质折叠,与类固醇激素受体结合维持其无活性状态,蛋白质折叠,细胞保护,新生蛋白质折叠,蛋白质折叠,胶原合成的质量控制,抗氧化,调控及稳定细胞骨架,HSP60的辅因子,蛋白质的非溶酶体降解,表.热休克蛋白的主要类型和可能的生物学功能,大部分,HSP,在正常时即存在于细胞，组成细胞内的结构，称为,组成型,。,如,HSP90,、,HSC70,、,GRP78,等。,有些是在应激原诱导下才产生的，称为,诱导型,。,分 类,热休克蛋白,帮助新生蛋白质的正确折叠、移位、结构维持,帮助损伤后蛋白质的修复或降解,热休克蛋白,生物学功能,分子伴侣,(,molecular chaperon),HSP,Other proteins,HSP的结构示意图：,ATP酶结构域（高度保守）,基质识别区域（可变区）,蛋白酶敏感位点,450个氨基酸残基,N,200个氨基酸残基,C,疏水结构区,（三）HSP的诱导与调控,HSE,HSPs,HSP90,HSP70,各种刺激,HSF,protein,热休克 转录因子,P,P,概 述,1,应激的发生机制,2,第九章 应 激,3,应激时机体的代谢和功能变化,一、代谢变化二、功能变化,第四节,应激时机体的代谢和功能变化,一、代谢变化,代谢的特点：,分解，合成，代谢率,糖代谢,脂肪代谢,蛋白质代谢,机制：,儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、胰岛素等。,高代谢状态,应激原,下丘脑垂体肾上腺皮质,糖皮质激素,负氮平衡,蛋白质,分解糖异生,图.应激时糖、脂肪及蛋白质代谢的变化,蓝斑-交感肾上腺髓质,儿茶酚胺,血浆游离脂肪酸、酮体,葡萄糖利用,应激性,高血糖,应激性糖尿,脂肪,分解,胰岛素,分泌,胰高血,糖素,生长激素,糖原分解,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震,灾区工作近两周,后回广州，随后出现,精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触,等。尤其严重的是,易怒,，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了,抑郁、焦虑、烦躁等反常行为,。同时机体,逐渐消瘦,。,案例 2,分析：,强烈的劣性心理应激原刺激，患者处于超高代谢状态，体内脂肪动员、分解明显增强,同时外周组织对脂肪酸的利用也增加，所以患者逐渐出现消瘦。,二、功能变化,（1）中枢神经系统（CNS）的变化,皮层高级中枢,-,调控中心,与应激密切相关的中枢部位,：,大脑皮层,、,边缘系统、下丘脑、蓝斑,等结构,LC/NE,轴兴奋：,紧张、警觉、专注程度提高,；过度反应时产生,焦虑、害怕、愤怒,等情绪,HPA,轴适度兴奋：有助于维持,良好的认知学习能力和良好的情绪,；过度兴奋或不足则可引起,CNS,功能障碍，出现,抑郁、厌食，,甚至,自杀倾向,等,。,（丧失意识时，多数神经内分泌反应都可不出现）,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。,体格检查,：,意识不清,，,T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。,诊断：,特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。,案例 1,分析：,该患者入院时意识不清，4h后意识才清楚。因此，其应激时的神经内分泌反应不明显.,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震,灾区工作近两周,后回广州，随后出现,精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触,等。尤其严重的是,易怒,，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了,抑郁、焦虑、烦躁,等反常行为。同时机体,逐渐消瘦,。,案例 2,分析：,该患者主要表现为一系列应激时的中枢神经系统变化。,（2）心血管系统,二、功能变化,应激原,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率加快,心肌收缩力增强,血流速度加快,心输出量增加,周围小血管收缩 总外周阻力,或,血压升高,心、脑 血管扩张,血流重新分布,（2）心血管系统,二、功能变化,精神应激可引起冠状动脉痉挛,心肌缺血,；,交感,-,肾上腺髓质的强烈兴奋心室纤颤阈值；,在冠状动脉和心肌已有病变时，强烈的精神刺激 诱发,心室颤动,，导致,猝死,。,（3）消化系统,二、功能变化,食欲，消化功能减退，神经性厌食症,与CRH有关,食欲,肥胖症,与内啡肽、NE、5-HT、DA等有关,缺血性损伤,应激性溃疡、溃疡性结肠炎,胃肠运动：肠平滑肌收缩、痉挛便意、腹痛腹泻或便秘,（4）免疫系统,急性应激,：,外周血吞噬细胞数目，活性，,APP,（,C-,反应蛋白、,C,3,补体）非特异性抗感染能力,强烈持续的应激,：,免疫功能抑制或紊乱,应激时，免疫功能的变化主要受神经内分泌的调控；同时，免疫系统对神经-内分泌系统也有调节作用。,二、功能变化,GC、CAs,（5）血液系统,二、功能变化,急性应激：,WBC,、核左移，Plt数目、粘附力,，凝血因子,、等，血,黏度，血沉,抗感染、凝血功能,易引起,血栓、诱发,DIC,单核巨噬细胞系对RBC的破坏加速,慢性应激：,低色素性贫血,二、功能变化,（6）泌尿生殖系统,泌尿功能的主要变化：,尿少、尿比重、尿钠浓度,交感肾上腺髓质兴奋,肾素血管紧张素系统激活,醛固酮、ADH分泌,钠水重吸收,肾血管收缩,GFR,二、功能变化,（6）泌尿生殖系统,生殖功能的主要变化：,性功能减退、,月经紊乱或闭经，哺乳期乳汁分泌,应激,(,),下丘脑促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体的黄体生成素,(LH),应激时机体的功能代谢变化,适度应激 应激过度,中枢神经系统,紧张，专注程度升高，维持良好情绪及认知学习能力等,焦虑、害怕、愤怒及抑郁等,免疫系统,免疫功能增强（吞噬细胞数目增多、活性增强等）,免疫抑制功能紊乱,心血管系统,心率加快，心肌收缩力增强，心输出量增加，血压升高等,心肌缺血、易诱发心律失常、猝死等,消化系统,食欲降低,厌食症 应激性溃疡等,血液系统,WBC、Plt数目,凝血因子浓度,等,贫血,泌尿生殖系统,尿少，尿比重,尿钠浓度,性功能减退、月经紊乱、泌乳减少等,系统,概 述,1,应激的发生机制,2,3,第九章 应 激,应激时机体的代谢和功能变化,4,应激与疾病,第五节 应激与疾病,应激性疾病,(,stress disease,),：,应激在发病中起,主要致病作用,的疾病。,应激相关疾病,(,stress related disease,）,应激在疾病发生发展中仅作为,条件或诱因,，,可,加重或加速,其发生发展的一些疾病。,应激性,溃疡,原发性,高血压,支气管,哮喘,抑郁症,一、应激性溃疡,指在遭受重伤（包括大手术）、重病和其他应激情况下，机体出现的,胃、十二指肠黏膜,的,急性病变,主要表现：,粘膜的糜烂,、,浅溃疡,、,渗血,等,发病率：,75%,100%,（一）概 念,2、发生机制,交感-肾上腺髓质系统（+）,胃肠血管收缩,血流、,黏膜缺血,上皮细胞能量不足，碳酸氢盐和黏液,合成,黏膜屏障功能,、,黏膜上皮细胞间的紧密连接破坏,应激性溃疡,（1）粘膜缺血,-,基本条件、正相关,H,+,H,+,碳酸氢盐,-,粘液屏障,黏膜上皮紧密连接,（1）粘膜缺血,（2）,H,+,反向弥散,必要条件,2、发生机制,应激性溃疡,胃腔内,H,+,反向弥散进入黏膜,胃黏膜缺血,应激状态下,黏膜屏障被破坏,H,+,不能及时中和或运走,胃黏膜血流量,黏膜细胞损害,H,+,在黏膜内积聚，黏膜内,pH,糖皮质激素的分泌,2、发生机制,应激性溃疡,（3）其他因素,蛋白质的分解,合成,胃、十二指肠上皮细胞,更新减慢、再生能力,酸中毒,对,H,+,缓冲能力,胆汁逆流,（胆汁酸等）,胃肠缺血再灌注损伤,富含黄嘌呤氧化酶 氧自由基,（二）发生机制,其他因素,(,次要因素）,粘膜缺血,(,基本条件,),H,+,反向弥散,(,必要条件,),一、应激性溃疡,患者，男性，32岁，厨师，因接触高温油引发烧伤急诊入院。,体格检查,：,意识不清，T 36.3，P 143次/分，R 36次/分，血压82/68mmHg。口唇发绀，四 肢冰冷。全身烧伤面积达70%，多数为度烧伤。,诊断：,特重度烧伤总面积55%，其中浅度18%，深度20%，度17%；休克。,经过清创、补液等急诊处理后，转入烧伤科。,案例 1,4h后患者意识清楚，生命体征平稳。2天后患者出现,水样腹泻，柏油样便3次，伴有腹胀,。血常规：RBC 2.8110,12,/L，Hb 71g/L，WBC 11.810,9,/L，N 90%。,粪便潜血实验,（OB）:（+）。,电子内窥镜检查：,在胃底前后壁、十二指肠球部有,多发性溃疡出血灶,，呈斑点状，大小不等，表面有活动性出血。即予止血、输血等治疗。,4天后患者面色转红润，创面较干燥。查血常规：红细胞、血细胞比容、血红蛋白均接近正常。粪便OB（+）。伤后7天腹胀消失。患者,否认有任何胃部疾病的病史,。,烧伤性休克患者，应激性溃疡发生的机制：,胃十二指肠粘膜缺血、胃腔H,+,反向弥散、乳酸酸中毒、GC的分泌增多、氧自由基大量生成等多种因素。,案例 1,二、应激与心血管功能障碍,心血管系统是应激反应的主要靶器官，尤其,情绪心理应激,，常被认为是心血管急性事件的一个,“扳机”,。,原发性高血压,动脉粥样硬化,心律失常,高血压,糖皮质激素分泌,主要机制：,交感,-,肾上腺髓质系统（,+):,外周血管收缩、外周阻力,：血管平滑肌对CAs的敏感性,醛固酮、抗利尿激素,：钠水潴留，血容量,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,+,）,动脉粥样硬化,主要机制：,血压升高,血脂升高,血糖升高,：损伤血管内膜，利于脂质沉积；刺激血管平滑肌细胞增生及胶原纤维的合成 管壁增厚、管腔狭窄,：脂肪分解加速，血脂（尤其是LDL）,：动脉壁山梨醇途径代谢加快，管壁水肿、缺氧，损伤动脉中层和内膜,三、应激相关心理、精神障碍,1、急性心因性反应,2、延迟性心因性反应,3、适应障碍,【典型病例】,小小，女，15岁，,一向懦弱胆小，依赖性强,。,在省城读书，学习很刻苦，但成绩不理想，,压力很大,。父母都是商人，无暇辅导她的功课，决定把她送到乡下当教师的舅舅与舅妈那里读书。,到乡下后，小小,感到很不适应,：听不懂当地方言，生活设施简陋（洗澡、厕所等），使她感到非常拘谨。第6天，,突然被一只大狗惊吓,，顿时面色苍白，呆滞无语。当晚紧张不安、彻夜未眠，出现幻觉、幻听（如，“看到”灯泡里冒出一个人头骷髅；“听到”狗的狂吠声，总觉得房间里有人）,第二天，不知饮食、不知梳洗，反复问同一个简单的问题。并不停地向舅妈叩头。舅舅只好把她送回省城。见到父母后，也毫无表示，只是哭叫:“我怕!”。经反复劝慰，紧张情绪有所减轻，但变得,敏感多疑,，,总认为同学故意捣鬼、要害她、在背后说她的坏话。,去医院看病时，觉得医师是伪装的，对别人的交谈感到迷惑不解、恐惧不安，不让母亲离开半步。,经治疗，症状消失，恢复正常。据小小说，转学到乡下后期望过高，受挫折后又不能回城，内心矛盾加重，受到狗的惊吓就一下子发病了。,1、急性心因性反应,（acute psychogenic reaction）,指由于,急剧而强烈,的心理社会应激原作用后，,在数分钟至数小时内,所引起的,功能性精神障碍,。,表现：,伴有,情感迟钝,的精神运动性,抑制,如：不言不语、表情淡漠、呆若木鸡,伴有,恐惧,的精神运动性,兴奋,如：兴奋、恐惧、紧张、叫喊、无目的地外跑、甚至痉挛发作,持续时间,较短,，一般在,数天或一周内,缓解,2、延迟性心因性反应,（delayed psychogenic reaction）,又称,创伤后应激障碍。,指机体在受到,严重而剧烈,的精神打击（如经历恐怖、凶杀场面、恶性交通事故、残酷战争等）而引起的,延迟出现或长期持续存在,的精神障碍，一般在,遭受打击后数周至数月后,发病。,主要表现：,反复重现创伤性体验,（做恶梦，触景生情等）,易出现惊恐反应,（如心慌、出汗、易惊醒、不敢看电视电影、不与人接触等）,大多数可恢复，少数呈慢性病程，可长达,数年,之久,患者，男性，36岁，外科医生，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自诉作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震,灾区工作近两周,后回广州，随后出现,精神紧张，失眠，做恶梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电视电影，不与周围人接触,等。尤其严重的是,易怒,，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了,抑郁、焦虑、烦躁,等反常行为。同时机体,逐渐消瘦,。,案例 2,考虑：,地震恐怖场面作为应激原,创伤后应激障碍,初步诊断：,延迟性心因性反应,地震是一种应激源，而这种,应激源,具有不可预见性、突发性、速度快、应激强度大等特点,。地震发生时，个体会陷入严重超负荷的心身紧张性反应状态中，机体内、外平衡被打破，从而,出现一系列,心理和生理的应激反应,，导致广泛的精神痛苦，同时影响人际交往、工作与生活，导致生活质量下降。,地震应激,我国部分地区曾发生的“非典”疫情，与传统意义上的自然灾害如地震、火灾、洪水、空难等有着明显的,不同,：,它辐射人群广、一般生活难以识别谁是“非典”、没有明显的结束期以及尚无有效的治疗方案等给人们蒙上了神秘与恐怖的面纱。,除了一些人感到恐慌以外，还有一些人出现抑郁、紧张焦虑、强迫性的反复洗手、睡眠质量的下降等多方面的精神卫生问题，还有一些人可能会出现“创伤后应激障碍”，而后者容易迁延不愈，更是给患者本人和家庭等带来沉重的负担。,非典应激,3适应障碍,（adjustment disorders）,由于,长期存在,心理应激或困难处境，加上患者本人,脆弱的心理特点,及,人格缺陷而,逐渐产生的以,抑郁、焦虑、烦燥,等,情感障碍为主，伴有,社会,适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少,等,表现的一类精神障碍。,该类障碍通常发生在应激事件或环境变化发生的,一个月内,，病情,持续时间一般,不超过,6,个月,。,专家提醒：,高考后过度放松易致,“适应障碍症”,高考后考生应适度放松，科学调整，不能彻底打乱生物钟，否则易对身体造成损害。,从复习、高考到等待录取通知书这个阶段，考生承受着较大的身心压力，考后如果骤然过度放松，不合理安排和调整生活，甚至完全不学习，容易导致,暑假后在新的学习环境中形成焦虑、抑郁、人际交往困难等适应性障碍。,以往，有不少大学新生出现这种情况。,第六节病理性应激防治的病理生理基础,1.,排除应激原,2,.,补充,糖皮质激素,3.,补充营养,4.,综合治疗,病史摘要：,患者陈某，男性，10岁。左臂、左下肢大面积,烫伤,。入院时,T：37.5，HR：125次/分。Bp：135/80mmHg，WBC：1510,9,/L，N：0.90。GLU：10mmol/L,(正常空腹血糖3.9-6.0mmol/L)。23日后出现上腹部不适，伴,黑便,两次。,大便潜血阳性,。,分析题：,1)该患者处于什么病理状态？,2)患者为什么出现黑便，其发病机制如何？,3)患者神经-内分泌系统有何变化？与黑便发生有何关系？,病例,思 考 题,简述应激时交感,-,肾上腺髓质系统兴奋的防御意义和损伤作用？,简述应激时糖皮质激素分泌增多的生物学意义？,