健康保险.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,健康,第,1,页,/,共,106,页,幸福,.,美满,.,祥和,-,第,2,页,/,共,106,页,并不是,所有的家庭都能够,-,第,3,页,/,共,106,页,意外风险,疾病风险,财务风险,养老风险,第,4,页,/,共,106,页,财富？,赚更多的钱,第,5,页,/,共,106,页,健康,妻子,孩子,票子,房子,车子,0,0,0,0,0,.,.,健康是一切财富的基础,第,6,页,/,共,106,页,环境污染 烟酒无度 暴饮暴食,餐桌污染 工作压力 疾病传播,为什么健康和我们渐行渐远？,第,7,页,/,共,106,页,风险面前人人平等,第,8,页,/,共,106,页,专家预测亚洲癌发率显著增加,2002年亚太地区死于癌症人数为490万，占世界总数的45。到 年亚太地区死于癌症人数将增至780万。,吸烟是导致亚洲癌症患者增加的“罪魁祸首”之一。,我国约有亿烟民，每年死于吸烟相关疾病的人数近100万人，每年死于被动吸烟的人数超过10万。,人民日报2007年5月30日,第,9,页,/,共,106,页,李媛媛,41,岁,凶手：宫颈癌,梅艳芳,40,岁,凶手：宫颈癌,赵丽蓉,凶手：肺癌,马三立,凶手：膀胱癌,她（他）们已经离我们而去,傅彪,凶手：肝癌,第,10,页,/,共,106,页,膀胱癌,心脏搭桥手术,肝 癌,脑出血、肺病,帕金森氏症,第,11,页,/,共,106,页,我省恶性肿瘤发病约,9,万,人，死亡约,6,万,人,我省男性恶性肿瘤死亡率居全国,第三位,我省女性恶性肿瘤死亡率居全国,第四位,第,12,页,/,共,106,页,第,13,页,/,共,106,页,我们体内有,23,，,000,，,000,，,000,，,000,个细胞，除了头发、指甲外任何一个细胞出现基因问题，都可能致癌。,资料来源,中国慢性病预防与控制,人一生中罹患,“,重大疾病,”,的可能性高达,72%,第,14,页,/,共,106,页,癌症、脑中风、心脏病是导致死亡的主要原因，约占死亡人数的,60%,以上。,每年新发,“,重大病病,”,人数为,800,1000,万人，而且随年龄增长而升高，并呈现年轻化趋势，威胁将越来越大。,资料来源,2007,年中国卫生统计提要,第,15,页,/,共,106,页,世界卫生组织统计,关于恶性肿瘤：,三分之一可以预防,三分之一可以治愈,三分之一经过治疗可以延长生命,第,16,页,/,共,106,页,问张三得到多少 金。,人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿,每天给付一个数额（如40至450）,某一种重大疾病的 ：以癌症居多,费率厘定困难，误差大,为特定的住院费用提供保障,患某些特殊疾病，给付约定 金额,重大疾病保险、特种疾病保险,（6）特种疾病医疗费用,第101页/共106页,只有在被 人全残或部分残疾时才承担 责任；,资料来源：人寿与健康 （13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,提供医疗与提供资金相结合,定额给付：重大疾病 、生育,确定 金额时要参考被 人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平；,大多数长期护理险保单提供某种程度的通胀保护,本非重大疾病也可能成为,您知道吗？,治疗大病需要多少钱？,第,17,页,/,共,106,页,第,18,页,/,共,106,页,第,19,页,/,共,106,页,面临风险时,-,生命不再伟大,第,20,页,/,共,106,页,浙江台州尤国英老人在可救治的情况下，,被家人活着推进火葬场等待火化。,第,21,页,/,共,106,页,现代医学发达,许多重大疾病不再是绝症,但若没有钱,本非重大疾病也可能成为,绝症,第,22,页,/,共,106,页,柯受良没有买 ，而且性格豪爽，因此收入虽多，却没有什么积蓄，死后家人的经济成了问题，尤其是两孩子正在就学，教育金成了大问题,2002年梅艳芳得知宫颈长出肿瘤后，共计买了保额近3000万元 ，为梅妈日后的生活做出双重保障,第,23,页,/,共,106,页,桑兰，除了李宁外最有钱的体操运动员，但是她从来没有得过奥运会冠军、世界冠军，她有钱就是因为她从 跳马意外摔伤后获得1500万美元的,第,24,页,/,共,106,页,第,25,页,/,共,106,页,第6章 健康,第,26,页,/,共,106,页,本章主要内容,一、健康保险概述,二、健康保险产品,第,27,页,/,共,106,页,一、健康 概述,健康 的概念,健康 的特征,健康 的分类,健康 合同的特殊条款,第,28,页,/,共,106,页,（一）健康 的概念,内涵：,健康 是以人的身体为 标的，保证被 人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种 。,第,29,页,/,共,106,页,1.健康 按保障内容包括,疾病,医疗,失能收入损失,护理 。,第,30,页,/,共,106,页,2.健康 承保的风险,通常是疾病、生育意外伤害，被 人因疾病或者生育导致的死亡或残疾或由此产生医疗费用、收入损失，或者因意外伤害发生产生的医疗费用或者收入损失。,第,31,页,/,共,106,页,健康 比寿险更复杂，为什么？,在保单有效期内，事故可能发生多次,损失程度可能多种多样,需要更多的技术性定义（医学方面等）,涉及三方：人、被 人和医疗服务提供者,第,32,页,/,共,106,页,（二）健康 的特点,1、责任的特殊性,疾病,生育,意外伤害,第,33,页,/,共,106,页,2、承保的风险性质的特殊性,疾病：具有出险频率高、损失机会大，且损失频率变化极不规则。,导致费率厘定的因素复杂。,第,34,页,/,共,106,页,3、经营的特殊性,1.按照风险程度将被 人分为标准体 和非标准体 两类。,2.人针对被 人所患特殊疾病制定特种条款。,3.健康 核保时需要考虑被 人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。,第,35,页,/,共,106,页,4、金给付条件特殊,（1）、定额给付性合同大病,（2）、补偿性合同-医疗费用,（3）、健康 特殊条款,第,36,页,/,共,106,页,（三）健康 分类,1,、保障内容,疾病,医疗,失能收入损失,护理,第,37,页,/,共,106,页,2、期限,短期,长期,第,38,页,/,共,106,页,3、金给付方式,定额给付,患有合同约定的某种疾病,实报实销,实际支出的医疗费用,补偿性质,津贴给付,住院补贴,第,39,页,/,共,106,页,4,、组织性质,商业健康保险,双方自愿,社会健康保险,国家强制,管理式医疗,提供医疗与提供资金相结合,自保计划,组织自筹资金,第,40,页,/,共,106,页,5,、续保方式,保证续保,非保证续保,第,41,页,/,共,106,页,（四）、健康 特殊条款,1、责任期限,是指自被 人遭受意外伤害之日起的一定时期（90或180天），在此期间内，被 人的治疗费用或收入损失由 人承担，过期的费用不再承担。,第,42,页,/,共,106,页,2、观察期,是指健康 合同成立后到正式开始生效之前的一段时间。,防止带病投保，通常在首次投保的健康 单中规定一个观察期（90或180天等）。被 人在观察期内检查出疾病都推定为投保之前已经患有，人不负责任。,第,43,页,/,共,106,页,3、犹豫期,犹豫期也叫冷静期,收到保单之日起10日内，投保人可以无条件地要求 公司退还保费，公司除收取10元的成本费以外，不得扣除任何费用（过了犹豫期以后的退保，公司通常要扣除较多的手续费）。,第,44,页,/,共,106,页,4、免赔额条款,（1）由被 人自己负担，人不予赔付。,（2）免赔额有两种：,相对免赔额,绝对免赔额。,健康 业务中通常都采用绝对免赔方式。,第,45,页,/,共,106,页,5、共同比例条款,（1）也称共同分摊条款，类似于 人与被 人的共同 ，它是指按照医疗 合同约定的一定比例由 人与被 人共同分摊被 人医疗费用的 赔偿方式。,（2）例如共保比例80，表明 人只对医疗费用负担80，被 人要自负20。,第,46,页,/,共,106,页,6、给付限额条款,对于医疗 金的给付通常有最高给付限额的规定，以控制总的支出水平。,第,47,页,/,共,106,页,6.2 主要的健康 产品,第,48,页,/,共,106,页,一、疾病,疾病保险的概念,疾病保险的特点,疾病保险主要险种,重大疾病保险、特种疾病保险,第,49,页,/,共,106,页,1、疾病 的概念,疾病 是以疾病为 金给付条件的 ，是指被 人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付 金。,第,50,页,/,共,106,页,2、疾病 的特点,（1）承保内容-疾病（三个条件）,内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成,非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在 效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保,偶然性疾病：客观上有药可治,第,51,页,/,共,106,页,疾病 不保的危险（除外责任）：,订约时被 人已有疾病,战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用,被 人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病,被 人或其受益人的故意欺骗行为,先天性疾病及其手术,意外伤害引起的疾病或手术,在观察期内发生的疾病或手术,凡 责任内未列明的疾病,第,52,页,/,共,106,页,（2）、风险特殊规定,各类 单疾病种类及费用有专门定义,第,53,页,/,共,106,页,（3）金给付方式,定额给付：重大疾病 、生育,补偿方式：牙科费用 和眼科费用,第,54,页,/,共,106,页,（4）期限特殊性,中长期：重大疾病 、长期护理,短期：牙科费用 、眼科费用 、生育,第,55,页,/,共,106,页,3、疾病 的主要险种,（1）重大疾病,（2）特种疾病,第,56,页,/,共,106,页,（1）重大疾病,某一种重大疾病的 ：以癌症居多,针对多种重大疾病开办的,保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等,第,57,页,/,共,106,页,适合人群：对家庭经济起重要作用的成员、独身人士、患重大疾病可能性较大人群。,第,58,页,/,共,106,页,（2）特种疾病 （特殊疾病）,牙科费用,眼科保健,生育,母婴安康 、健康婴儿 ，多胞胎,艾滋病,传染性疾病专门,第,59,页,/,共,106,页,二、医疗,医疗保险概念,医疗保险分类,医疗保险特点,医疗保险品种,第,60,页,/,共,106,页,1、医疗 的概念,提供医疗费用保障的 。,承担的医疗费用：医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。,第,61,页,/,共,106,页,2、医疗 分类,给付性质,费用补偿型,定额给付型,保障范围,普通医疗保险、住院医疗保险,手术医疗保险、高额医疗费用,保障内容,牙病保险、处方药保险、手术医疗保险、眼科医疗保险、视力矫正等,投保对象,个人健康保险,团体健康保险,第,62,页,/,共,106,页,3、医疗 特点,出险频率高，费率高,赔付不稳定且不易预测,费率厘定困难，误差大,医疗 具有补偿性,第,63,页,/,共,106,页,4、常见的医疗费用分摊方式有：,（1）免赔额：被 人自己承担的金额,（2）比例给付：,人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿,通常为80，剩余的20由被 人承担,第,64,页,/,共,106,页,（3）保单限额：即 公司承担的最高赔偿限额,不论被 人在 期限内一次患病还是多次患病，人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。,第,65,页,/,共,106,页,（4）许多保单还引入“止损条款”,当被 人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，人将补偿被 人发生的其余费用。,第,66,页,/,共,106,页,医疗费用分摊举例,崔女士买了一张医疗费用 单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20的比例分摊条款和5000元的止损条款。,假设崔女士在2003年发生 责任范围内的医疗费用分别为（a）400元，（b）4000元，（c）40000元时，问崔女士和 人各自应承担的医疗费用是多少？,第,67,页,/,共,106,页,（a）400元,崔女士：400元,公司：0元,（b）4000元,崔女士：500 20（4000500）1200元,公司：400012002800元,（c）40000元,崔女士：min500 20（40000500）,5000 min8400,5000=5000元,公司：40000500035000元,第,68,页,/,共,106,页,5、医疗 主要险种,（1）普通医疗,一般性的医疗费用：门诊医疗费用、住院医疗费用、手术医疗费用。,适合人群：保费低，适合一般社会公众,第,69,页,/,共,106,页,（2）住院医疗,通常可以单独投保,为特定的住院费用提供保障,住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等,通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。,主要目的是为了防止道德风险,第,70,页,/,共,106,页,（3）手术医疗费用,手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费、手术室费。,可以单独投保，也可作为住院医疗费用 的附加险,第,71,页,/,共,106,页,（4）高额医疗费用,只针对支付限额以上医疗费用,承保医疗费用：住院费、手术费、就诊费、急诊、看护费,第,72,页,/,共,106,页,（5）门诊医疗,该险种为被 人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等,第,73,页,/,共,106,页,（6）特种疾病医疗费用,患某些特殊疾病，给付约定 金额,第,74,页,/,共,106,页,（7）综合医疗,前几个医疗 的组合,第,75,页,/,共,106,页,三、失能收入损失,（一）含义,被 人因疾病或意外事故导致残疾、丧失部分或全部工作能力后，不能正常工作而失去原来的工作收入或减少收入的补偿 。,第,76,页,/,共,106,页,（二）特征,被 人在投保时必须有固定的全职工作,确定 金额时要参考被 人过去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平；,只有在被 人全残或部分残疾时才承担 责任；,第,77,页,/,共,106,页,受时间影响大，所以在确定费率时，要考虑,货币的时间价值、通货膨胀,等；,补偿一般只是,工资水平的一定比例,，不是全部；,可作为主险单独投保，也可以作为附加险投保。,第,78,页,/,共,106,页,（三）伤残的定义,1、全残,2、推定全残,3,、部分残疾,第,79,页,/,共,106,页,1、全残,传统的“全残”有两种方式来定义：,原本职业全残（“own occ”:own occupation）,任意职业全残（“any occ”:any gainful occupation）,原本职业条款：当被 人无法从事原本职业的大部分工作时，被视为全残。,任意职业条款：当被 人无法从事任何与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。,哪一条款对全残的定义更严格？,任意职业条款,第,80,页,/,共,106,页,现时通用的全残定义：不能从事有收入职业,第,81,页,/,共,106,页,2、推定全残,即使被 人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。,第,82,页,/,共,106,页,3、部分残疾,被 人身体某一部分残疾不能从事原来职业，但能从事一些有收入的职业,第,83,页,/,共,106,页,（三）、给付条款的基本内容,1.免责期（等待期）,2.,给付期,3.,给付额,第,84,页,/,共,106,页,1.免责期（等待期）,有时亦称“等待期”，是指伤残发生后、给付开始前的天数,某种程度上类似于医疗费用 和财产 中的“免赔额”,免责期通常从30天至1年，3个月较常见,免责期不同，保费水平将随之变化,如下图,第,85,页,/,共,106,页,1.免责期（等待期）,图3：免责期与保费关系图,资料来源：人寿与健康 （13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,第,86,页,/,共,106,页,2.给付期,指伤残收入保单下 金给付的最长期限,通常是2至5年、至65岁等,对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。,下图显示保费与所选择的给付期长短之间的关系。,第,87,页,/,共,106,页,2.给付期,图4：保费与给付期关系图,资料来源：人寿与健康 （13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,第,88,页,/,共,106,页,（四）金的给付金额,1、定额给付,2、比例给付,第,89,页,/,共,106,页,（1）比例给付的具体方法有：,对于被 人全残的，人给付的 金额一般为被 人原收入的一定比例，如70或80；,第,90,页,/,共,106,页,对于被 人部分残疾的，人则给付被 人全残 金的一定比例。其计算公式一般为：,第,91,页,/,共,106,页,案例,张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70，并假设没有其他伤残收入来源。问张三得到多少 金。,第,92,页,/,共,106,页,分析：如果全残，则每月伤残收入 金为1400元。本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入 金为：,因此，伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入 金。,有利于鼓励被 人积极康复和返回工作岗位。,第,93,页,/,共,106,页,（五）金的给付方式,一次性给付,被 人全残,被 人部分残疾,分期给付,按月或按周给付,按给付期限给付,第,94,页,/,共,106,页,被 人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病,意外伤害引起的疾病或手术,3、疾病 的主要险种,收到保单之日起10日内，投保人可以无条件地要求 公司退还保费，公司除收取10元的成本费以外，不得扣除任何费用（过了犹豫期以后的退保，公司通常要扣除较多的手续费）。,费率厘定困难，误差大,免责期通常从30天至1年，3个月较常见,每年新发“重大病病”人数为8001000万人，而且随年龄增长而升高，并呈现年轻化趋势，威胁将越来越大。,第100页/共106页,补偿方式：牙科费用 和眼科费用,现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。,四、长期护理,1、长期护理 的需求,老龄化问题；,预期寿命的延长；,家庭模式与结构的变化；,年轻人的意外或疾病风险。,第,95,页,/,共,106,页,2、定义,长期护理 是指当被 人无法安全从事日常生活的基本活动时，人给付 金。,现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。,第,96,页,/,共,106,页,3,、保障内容,专门护理：在专业机构由专门的护理人员进行护理,家庭护理：在病人家中为病人提供日常生活照顾。,第,97,页,/,共,106,页,4,、保单给付,最高,日给付额,每天给付一个数额（如,40,至,450,）,给付期限,通常2至5年,有的提供终身给付,有些每月按照一个固定金额给付,如不论实际费用多少，每月给付5000美元,第,98,页,/,共,106,页,免责,（等待）期,0至365天,在其他条件相同的情况下，等待期越长，保费越低,大多数长期护理险保单提供某种程度的,通胀保护,第,99,页,/,共,106,页,环境污染 烟酒无度 暴饮暴食,餐桌污染 工作压力 疾病传播,为什么健康和我们渐行渐远？,第,100,页,/,共,106,页,专家预测亚洲癌发率显著增加,2002年亚太地区死于癌症人数为490万，占世界总数的45。到 年亚太地区死于癌症人数将增至780万。,吸烟是导致亚洲癌症患者增加的“罪魁祸首”之一。,我国约有亿烟民，每年死于吸烟相关疾病的人数近100万人，每年死于被动吸烟的人数超过10万。,人民日报2007年5月30日,第,101,页,/,共,106,页,第,102,页,/,共,106,页,本章主要内容,一、健康保险概述,二、健康保险产品,第,103,页,/,共,106,页,3、疾病 的主要险种,（1）重大疾病,（2）特种疾病,第,104,页,/,共,106,页,3、医疗 特点,出险频率高，费率高,赔付不稳定且不易预测,费率厘定困难，误差大,医疗 具有补偿性,第,105,页,/,共,106,页,1.免责期（等待期）,图3：免责期与保费关系图,资料来源：人寿与健康 （13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。,第,106,页,/,共,106,页,