考研西综考前命题点详细点评外科.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,+,白血病,leukemia,白血病,(leukemia),是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。,白血病的概念,白血病细胞在骨髓和其它造血组织中大量增生积累，并浸润其它器官和组织,正常造血功效受到克制,白血病的概念,临床特点,进行性贫血,持续发热或重复感染,出血,组织器官浸润,外周血出现幼稚细胞,我国白血病发病率约3.04.0/10万。,在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁下列人群中居首位。,2000年统计比1970年上升了50%左右,总体发病率：6.7/10万,急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多见，小朋友中则以急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性粒细胞白血病多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病常见。,白血病的分类 指导治疗和预计预后,急性（AL）,细胞分化程度和自然病情,慢性（CL）,ANLL（M0-7）,急性（FAB）,细胞的形态 ALL（L1-3）,和生化特性 淋,慢性,粒,按白细胞记数分类,白细胞增多性白血病:超出10109/L,高白细胞性白血病:超出100109/L,白细胞不增多性白血病:白细胞记数正常或减少,急性粒细胞性白血病,造血干细胞,原始粒细胞,中幼粒细胞,晚幼粒细胞,杆状粒细胞,分叶粒细胞,白血病的病因尚未完全阐明。较为公认的因素有,:,病毒：,人类,T,淋巴细胞病毒,-,；,化学因素：,苯及其衍生物、抗肿瘤药、乙双吗啉等；,放射因素：,X,线、,32P,、原子弹爆炸,；,白血病的病因:,4、遗传因素：家族性白血病占白血病的7，同卵双生同患白血病的机率较其别人群高4倍；,5、其它血液病：CML、MDS、MPD、PNH、MM、ML等血液病最后均可能发展成急性白血病，特别是ANLL。,第二节 急性白血病,Acute leukemia,急性白血病(acute leukemia，AL)是造血干/祖细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞分化停滞在较早阶段，重要为原始细胞和早期幼稚细胞，自然病程数月。重要体现为贫血、出血、感染、浸润和高代谢等。,分类,根据法、美、英合作组的FAB分类，AL重要分为ALL和ANLL两大类。,ANLL共分8种亚型以下：,1.急性髓细胞白血病微分化型(M0),2.急性粒细胞白血病未分化型(M1),3.急性粒细胞白血病部分分化型(M2),4.急性早幼粒细胞白血病(M3),5.急性粒单核细胞白血病(M4),6.急性单核细胞白血病(M5),7.急性红白血病(M6),8.急性巨核细胞白血病(M7),ALL共分3种亚型以下：,1.L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径12m）为主。,2.L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径12m）为主。,3.L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；胞浆量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状，亦称伯基特(Burkitt)白血病。,急性淋巴细胞白血病,急淋是小朋友最常见的恶性肿瘤，约占全部肿瘤的25%；,成人白血病中急淋占25%,近来提出的临床特性结合细胞形态学(morphology)、免疫学(immunology)、细胞遗传学(cytogenetics)、分子生物学(molecular biology)(MICM分型)的WHO(世界卫生组织)分型。,临床特点 起病急缓不一。起病隐袭、数周至数月内逐步进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病细胞浸润所致。,一、贫血 二、出血,三、发热 四、浸润,五、高代谢体现,1,、贫血,常为首发症状,呈进行性加重,重要由于骨髓中白血病细胞极度增生与干扰,造成正常红细胞生成减少,其它因素,2,、发热,继发感染：正常粒细胞、化疗药及糖皮质激素的应用、正常人体屏障的受损、机会性感染、菌群失调,肿瘤性发热：白血病细胞的高代谢、内源性致热源物质的产生,3,、出血,重要由于血小板减少,可多部位的出血,严重的颅内出血可造成死亡,早幼粒易并发DIC,四、浸润,1、淋巴结和肝脾大,2、骨骼和关节疼痛,3、皮肤和粘膜病变,4、中枢神经系统白血病,5、睾丸,6、其它 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道、肾脏,实验室检查,一、血液,白细胞增多,白细胞,10010,9,/L,的为高白细胞白血病,;,血涂片见到,Auer,小体,仅见于,ANLL,；,血片无原始细胞、白细胞数不增多的为白细胞不增多性白血病,(aleukemia leukemia);,正常细胞正常色素性贫血,大多血小板减少。,二、骨髓象,确诊的根据：骨髓分类计数500个。,骨髓有核细胞增生活跃或明显活跃，少数增生低下者称为低增生性急性白血病。以原始和早期幼稚细胞为主。占全部有核细胞的30%以上。所谓的“裂孔”现象。,Auer小体仅见于ANLL。,WHO的最新原则.,急性白血病诊疗,FAB：外周血或骨髓原始细胞30%全部有核细胞；WHO分型为20%。,骨髓中红系为主，有核红50%，原始细胞30%非红细胞。,存在特殊的染色体。,浆白：外周血浆细胞20%或2109/L,急性白血病细胞化学染色反映 办法 类 型 ALL M0 M1M2 M3 M4M5 M6 M7过氧化物酶 0 0 0+0糖原PAS +0 0+0+0+碱性磷酸酶 +0 0 0 非特异性酯酶 0 0 0+,NaF +轻克制 NaF克制,急性白血病的免疫表型特性,免疫表型特性,B-急淋 CD10,CD19,CD20,s/cCD22,cCD79,C,SmIg,T-急淋 CD2,s/cCD3,CD4,CD5,CD8,TCR/,TCR/,粒细胞、单核细胞系 cMPO,CD13,CD33,CD15,CD14,红细胞系 抗血型糖蛋白,巨核细胞系 CD41,CD42,CD61,急性白血病非随机染色体构造异常与基因变化,类型 染色体畸变 基因变化,M2,M4 t(8;21)(q22;q22)ETO/AML1,M3 t(15;17)(q21;q21)PML/RAR,M4Eo,M2,M5 inv(16)(p13;q22),del(16q)AML1/MHC,M5,M4,M2 t(9;11)(p22;q23),M5,M4,M2 del(11)(q22-23),M1,M2,M4;嗜碱细胞t(6;9)(p23;q34),M1 t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL,B系ALL t(12;21)(p13;q22)TEL/AML1,t(4;11)(q21;q23)AF-4/MLL,t(11;19)(q23;p13)ENL,MLL/ELL,t(5;14)(q31;q32)IL-3/IgH,B细胞ALL t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1,B细胞ALL t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH,t(2;8)(p11-12;q24)Ig/MYC,t(8;22)(q24;q11)MYC/Ig,T细胞ALL t(1;14)(p32;q11)L1(SCL)/TCR,6、其它检查,尿酸浓度增高,CNSL,病人脑脊液压力增高，细胞记数增加、蛋白质增多、糖定量减少、涂片可找到白血病细胞,诊疗和鉴别诊疗 根据病史、症状、体征以及血象、骨髓象特点，可明确AL诊疗，任何患者如外周血或骨髓涂片中原始+幼稚细胞(早幼粒细胞、幼稚淋巴细胞或幼稚单核细胞)30%即可诊疗为AL。明确诊疗后，需进一步明确亚型。,一、骨髓增生异常综合征(MDS),二、类白血病反映,三、急性粒细胞缺少症恢复期,四、巨幼细胞贫血,治疗 近年来，强烈化疗和主动支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了明显提高。联合化疗是白血病当代治疗最基本和重要的办法。现在成人急性白血病的完全缓和(complete remission,CR)率，ALL近80%，ANLL为60%80%。5年无病生存分别为30%40%和20%50%。,一、支持治疗,高白细胞血症的紧急解决,感染的防治：,出血的防治,贫血的治疗,防治尿酸性肾病,纠正水、电解质及酸碱平衡,二、化学治疗 白血病的治疗分诱导缓和和缓和后治疗二阶段。现在重要采用联合化疗，药品组合原则：,药品作用于细胞周期不同阶段；,药品间含有协同作用；,药品的副作用不重叠。,诱导缓和的原则是早期、足量、联合及个体化，治疗目的为尽快杀灭白血病细胞，达成CR。CR原则：,临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征，生活正常或靠近正常；,血象：Hb100g/L（男），或90g/L（女及小朋友），中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L。外周血白细胞分类中无白血病细胞；,骨髓象：原粒细胞型+型（原始单核+幼稚单核细胞或原始淋巴+幼稚淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系正常。,就诊时患者体内的白血病细胞高达10121013，经诱导达CR时体内仍可有108109的白血病细胞，如不进一步去除残存的细胞将很快复发，为避免复发，延长缓和和无病生存期，甚至治愈患者，必须实施缓和后治疗。,(1)急性非淋巴细胞白血病,1）诱导缓和,惯用方案为高三尖杉酯碱（HHar）、柔红霉素（DNR）、米托蒽醌（MTZ）或去甲氧柔红霉素（IDA）联合阿糖胞苷（Ara-C）。,2）缓和后治疗,缓和后治疗有重要三条途径：异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。自体造血干细胞移植（AutoHSCT）。中、大剂量AraC为主方案。,急性早幼粒细胞白血病,全反式维甲酸（ATRA）：诱导白血病细胞分化。CR率为90%左右。副作用：头痛、骨关节酸痛、粘膜干燥、会阴部溃疡、肝损害和甘油三酯增高等，可能危及生命的有维甲酸综合征，常与高白细胞有关、体现为发热、呼吸困难、低血压、心包和胸腔积液。,三氧化二砷：诱导白血病细胞凋亡。初治或复发难治M3诱导缓和时选用。,急性淋巴细胞白血病 治疗分诱导缓和、巩固及维持缓和三阶段进行。1）诱导缓和长春新碱（VCR）及泼尼松（Pred）是治疗ALL的基本方案。现在多使用国际原则的VDLP方案。2）巩固治疗 3）维持治疗 惯用药品有MTX，6-巯嘌呤（6-MP），环磷酰胺。,中枢神经系统白血病的防治,造血干细胞移植,细胞因子治疗,老年白血病的治疗,分子靶向治疗,白血病病人的护理,护理评定,1 病史：躯体有无贫血、出血、感染,心理、社会评定,2 身体评定：全身状况，皮肤、黏膜，心肺及肝脾、淋巴结检查实验室及其它检查,惯用护理诊疗,1 活动无耐力,2 有损伤的危险,3 有感染的危险,4 潜在的并发症 化疗药品的副作用,5 预感性悲哀,有感染的危险,1 保护性隔离：当成熟粒细胞绝对值不大于0.5X109,2 其它护理方法；病情监测、饮食护理、良好的卫生习惯、防止外源性感染、用药的护理,化疗药品的副作用,局部血管反映及护理,骨髓克制的防护,消化道反映的防护,口腔溃疡的护理,肝肾功效损害的防护,化疗药品的副作用,防止尿酸性肾病的护理,鞘内注射化疗药品的护理,其它组织器官损害的防护（心脏、毛发）,有关药品的特殊不良反映,保健指导,心理指导:良好的心情有助于康复,活动与饮食指导,防止感染和出血的指导,用药指导:不要使用对造血系统有害的药品,做好职业防护,预后 疾病的某些临床和生物学特性可影响成人AL的预后和风险分层。成人ALL的不良预后因素：年纪60岁；发病时白细胞计数30109/L；细胞遗传学为t(9;22)、t(4;11)或+8；CR延迟，46周；免疫表型为成熟B细胞。对于ANLL，继发性ANLL、年纪60岁和普通状况差者预后差，而细胞遗传学异常是最重要的预后因素之一，t(15;17)、t(8;21)或inv(16)预后较好，-5、-7、t(9;22)及复杂染色体异常的预后差。,慢性粒细胞白血病,chronic granulocytic leukemia,是一种来源于多能干细胞的肿瘤增生性疾病,临床特点为粒细胞明显增多且不成熟，明显脾大，病程较缓慢，大多因急性变而死亡,占成人白血病的20%，中年多见，男多于女,临床分期,慢性期（,chronic phase,，,CP,）,加速期（,accelerated phase,，,AP,）,急变期（,blast phase,，,BP,）,慢性期的体现,起病缓慢，早期常无自觉症状,多在体检中发现,随病情进展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的体现,脾大为最突出的体征，肝大，胸骨中下段压痛,白细胞不不大于200X109/L可发生白细胞淤滞症,加速期和急变期体现,原有症状加重,贫血、出血,原来有效的药品发生耐药,急变的体现同急性白血病,实验室检查,血象,早,1510,9,L,白细胞 常在,50-20010,9L,少 ,1000 10,9L,分类，粒各阶段：嗜酸嗜碱,血小板,血红蛋白和红细胞 早期,晚期,骨髓,增生度,粒系统 中、晚为主，原粒,10%,实验室检查,染色体,Ph,+,（,90%,）,基因,BcrabL,血液生化：血及尿中的尿酸浓度增高,治疗要点,1、化疗：羟基脲,马利兰,联合化疗 Ava-c,HHT,2、干扰素,3、格列卫,4、干细胞移植：慢性期做效果佳,5、急变期治疗：按急性白血病治疗,6、其它：血细胞去除（高白细胞）、水化、碱化、尿酸性肾病的防止,疼痛的护理,病情的监测：脾栓塞、脾破裂,缓和脾胀痛,用药的护理,尿酸性肾病防止及护理,病情的监测：白细胞计数、血尿酸、尿酸、24小时出入量,供应充足的水分：多饮水、尿量不不大于2500ml,用药护理：水化、碱化、别嘌醇、利尿剂,预后,中位存活期年,年存活率,5,50%,急变后预后差,