第二章健康评估的内容和方法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 健康评估的内容和措施,第一节健康评估的内容,健康史评估,心理评估,社会评估,身体状况评估,常用试验检查,心电图评估,影像检查评估,资料分析与护理诊断,护理病历书写,重点：基本理论、基本知识和基本技能。,健康史的内容,一般资料,主诉,现病史,既往史,用药史,生长发育史,家族史,一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,主诉,概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最重要原因。,主诉的描述与记录：简要扼要，一般不超过20个字，或不超过3个重要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不一样步间出现的几种症状，应按其发生的先后次序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。,现病史,概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,内容,患病时间与起病状况；,重要症状特点及演变状况；,伴随症状；,诊断及护理通过；,病后一般状况。,既往史,既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医通过。,既往健康状况及患病史,外伤、手术史,防止接种史,过敏史,用药史,包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、使用方法、用量、效果及不良反应等。,尤其要问询与否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应状况等。理解用药史有助于对的适时指导用药，防止发生药物过敏反应及因使用不妥或过量而致的毒性反应。,生长发育史,出生及成长状况,平常生活形态：受教育状况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息状况等。,月经史,记录格式：,婚姻史,生育史,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康状况及曾患过疾病状况，尤其要问询与否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要问询死亡的病因和年龄。,第二节 健康评估措施与注意事项,健康史评估的措施与技巧,健康史评估的注意事项,交谈是健康史采集的重要措施。交谈的方式有：,正式交谈：指预先告知被评估者，进行有目的、有层次、有次序的交谈。,谈话对象：病人、家眷或病史知情者。,谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。,非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由体现，可理解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,健康史采集措施与技巧,交谈的技巧,应用合适的提问方式,开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。,封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简朴，易于回答。,灵活应用肢体语言,巧用过渡语言，掌控交谈速度,及时核算资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。,特殊病人的交谈：老年人，焦急者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,健康史评估注意事项,尊重病人,防止套问及诱问,防止使用医学术语,认真倾听，防止反复提问,注意文化差异,参照外院资料,身体评估,身体评估：是护理人员运用自己的感官或借助简朴的检查工具（体温计、血压计）来评估患者身体状况的一种基本检查措施。,由检查所获得的异常体现称体征。,注意点：,1、接触病人：体贴、解释、和蔼、耐心、仔细。,2、环境准备：安静、隐密、自然光线，必要时准备人工光线。3、按次序进行：先观测一般状况，后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、肛门、神经反射等。,4、检查前洗手，防止交叉感染；,5、危重病人应立即进行急救，待病情好转后，再详细检查。,概论及概念,常用器械,先一般检查，后全身检查；从上到下、从前到后、从外到里。,注意事项,6、卧位检查时，检查者应立于病人右侧；,7、动作轻柔、精确、规范、按次序进行，,内容完整而有重点，检查中做到手脑并用。,8、态度和蔼，检查中体现对患者的关爱。,9 根据病情变化，随时复查，以便能及时,发现新的症状与体征，并能及时对护理诊断及,措施进行调整。,护理体检措施,视诊(Inspection),1、分类,一般视诊：年龄、营养、发育、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等。,局部视诊：皮肤、粘膜、体态、意识状态、头颈、胸腹、关节等视诊。,2、规定,自然光线下：如皮疹、黄疸的检查,人工光线下：如瞳孔、眼底检查,视诊,措施,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,身体评估的基本措施,视诊,触诊(palpation),手的感觉以指腹和掌指关节掌面皮肤最敏感。,1、注意点：(自学),2、措施,(1)浅部触诊法：,浅部滑行触诊,用于体表病变、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经触诊。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,视诊（inspection）是评估者用视觉观测被评者全身及局部状态的评估措施。全身一般状态如年龄、性别、发育、面容、步态等；局部状态如皮肤、粘膜、关节外形等。,视诊可用眼直接视诊，也可借助于仪器，如眼底镜、耳镜等。,特点：措施简朴，合用范围广，但必须有丰富的医学知识和临床经验，否则就会视而不见。,触诊（palpation）是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估措施。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象，如皮肤温度、湿度、震颤、波动感及包块的部位、大小、轮廓、压痛、移动度、硬度等。触诊时用手的指腹和掌指关节的掌面较敏感，对温度的感觉一般用手背较敏感。,特点：合用范围较广，可遍及全身各部位，触诊在腹部评估中最为重要。,(2)深部触诊,(deep palpation),a、深部滑行触诊法,(deep slipping palpation),病人深呼吸，术者以并拢二、三、四指未端逐渐触向腹腔的脏器及包块。,b、双手触诊法,(bimanual palpation),用于肝、脾、肾、腹腔肿物检查。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,触诊,浅部触诊法 （将手轻轻放在被检查部位，运用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔进行触摸。浅部触诊可触及身体的深度为12cm，重要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等）,深部触诊法（用单手或双手重叠，由浅入深逐渐施加压力，以达深部。深部触诊可触及身体的深度为45cm，重要用于察觉腹腔脏器或病变的状况）,深部触诊,（1）深部滑行触诊法,（如腹腔脏器和腹腔内的包块的触诊）,（2）双手触诊法,（如肝、脾、肾等触诊）,（3）深压触诊法,（如阑尾点的压痛、输尿管点压痛等）,（4）冲击触诊法,（如腹水较多时的肝、脾、肿块的触诊）,c、深压触诊法(deep press palpation),以一、二个手指逐渐深压。,探测腹部深在病变、压痛点、反跳痛,d、冲击触诊法(ball ottement),以四个手指并拢，取70-90角置于腹壁上对应部位，作多次急速而有力冲击动作。腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾触及困难时。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,(三)叩诊(percussion),用于胸腹部检查：肺、脾、肝脏边界，心界的大小，腹水状况，子宫、膀胱有无胀大等状况。,1、直接叩诊法 合用于胸腹部面积较广泛的病变：胸膜粘连、增厚、大量胸腹水。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,2、间接叩诊法（,indirect percussion),以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均匀适中。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,(四)听诊,(Auscultation),广义听诊：包括语音、呼吸声、咳嗽、呃逆、肠鸣音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身体所能发出的任何声音。,狭义听诊：指借助听诊器，听取体内脏器活动发出声音与否正常。,1、直接听诊法,2、间接听诊法：重要,用听诊器（放大作用），,听心、肺、腹、血管等,声音。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,听诊（auscultation）是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的措施。（有广义与狭义之分，此处是狭义的听诊。）,重要用于呼吸音、心音、肠鸣音等的听取。听诊器的胸件有膜型和钟型两种，钟型适于听取低调的声音。,特点是使用范围很广，尤其在心肺评估中显得更为重要。,注意事项：,1）环境要安静、温暖、避风。,2）根据病情采用合适的体位。,3）听诊前要检查耳件方向与否对的，管腔与否畅通。,4）听诊时，体件要紧贴皮肤，防止摩擦产生附加音。,5）听诊时注意力要集中，听心脏时要屏除呼吸音的干扰，听肺部时要屏除心音的干扰。,五、嗅诊,(olfactory examination),以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间的关系。嗅诊来自皮肤、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物等的气味。,措施,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,测试题,1对发热病人的问询，对的的是,A“发热前有寒颤吗？”B“您除了发热尚有哪里不舒适吗？”,C“您体温上升都在下午吗？”D“您发热时有无头痛？”,E“您发热时有谵妄吗？”,2健康史采集错误的是,A最佳病人自已论述病史 B先问感觉最明显最易回答的问题,C防止套问提醒性诱问 D语言要通俗易懂,E其他单位病情简介作为护理诊断的重要根据,3主诉的基本内容应反应,A重要症状和发病时间 B重要症状或体征及其持续时间,C症状和发病时间不包括体征 D病人就诊时的症状和体征,E重要症状体征及伴随症状,答案：1.B 2.E 3.B,4现病史内容不包括,A起病时的状况 B重要症状特点,C伴随症状 D病情发展与演变,E习惯与嗜好,5病史的主体部分是,A主诉 B现病史 C既往史,D家族史 E个人史,6护理病史采集中，对的的措施是（多选）,A让病人按自己的方式论述发病通过,B在病人说不清病史的状况下可提醒性诱问,C注意文化差异,D婴幼儿可向家眷理解护理病史,E病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜,答案：4.E 5.B 6.ACD,测试题,7.搜集资料最重要的是：,A.查阅记录 B.护理体检 C.观测 D.交谈 E.获得门诊资料,8.主观资料是指：,A.患者的主诉 B.医生的判断 C.护士的主观判断,D.陪人的诉说 E.家人的诉说,9.最精确、最可靠的健康资料来源：,A.患者 B.医生 C.护士 D.陪人 E.病友,10.会谈时最先向被评估者：,A.作自我简介 B.开放性提问 C.承诺 D.表达同情E.身体评估,11.可使用医学术语的是：,A.客观资料记录B.主观资料记录C.问询病人家眷时,D.与病人交谈时 E.以上均可,12.下列属于现病史的内容是：,A.青霉素过敏史 B.病后检查及治疗状况 C.过去手术.外伤状况,D.婚姻.生育状况 E.家庭遗传病状况,答案：7.C 8.A 9.A 10.A 11.A 12.B,测试题,测试,E,D,一、A型题,4.有关护理体检的注意事项，对的的一项是:,A必须用屏风遮挡和有第三者陪伴在场,B检查卧位病人时应站立于病人的右侧,C对危重病人应详细地问询和休检 D一般仅在病人入院时进行,E视诊黄疸、轻度发绀和皮疹应在灯光下进行,5.患者男，45岁，因患消化性溃疡住院治疗，下列主诉书写最规范的是：,A.腹痛伴食欲不振，乏力2天 B.腹痛伴低热2天C.右下腹疼痛伴呕吐3次,D.节律性上腹部疼痛，伴反酸3个月，黑粪2天 E突发性下腹痛,6周先生，26岁。3日前因雨淋、受凉后畏寒、发热、咳嗽，体温高过39，今晨起咯铁锈色痰，伴右侧胸痛和呼吸困难。据此简要病史，记录的最恰当的主诉是:,A发热、咳嗽3日，伴咯铁锈色痰、右侧胸痛、呼吸困难1日,B受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯铁锈色痰，右侧胸痛1日,C畏寒、发热、咳嗽、咯痰伴右侧胸痛和呼吸困难,D3日前雨淋后发热、咳嗽，今起咯铁锈色痰伴右侧胸痛和呼吸困难,E雨淋受凉后畏寒、发热、咳嗽3日，咯痰、胸痛伴呼吸困难1日,B1型题,(7-11共用备选答案),A、腹部反跳痛 B、呼吸时的恶臭,C、肾区疼痛 D、肺部啰音,E、潮式呼吸,7、用视诊时检查可发现的体征,8、用触诊时检查可发现的体征,9、用叩诊时检查可发现的体征,10、用听诊时检查可发现的体征,11、用嗅诊时检查可发现的体征,达标测试,谢谢！,