冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病,(,冠心病,),2,定 义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性变化(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。,3,病 因,年龄与性别,饮食与高脂血症,高血压,糖尿病,体重与肥胖,吸烟、脑力劳动者、遗传和家族原因,4,发病机理,多种致病原因,血管壁内皮细胞损伤,脂质渗透,血小板释放,TXA2,、,5-HT,，,PGI,动脉壁通透性，内膜增厚,纤维化、钙化、溃疡、血栓形成,5,病理解剖与病理生理,内膜水肿和脂纹形成,纤维斑块,斑块破裂、出血、血栓形成,6,临床类型,隐匿性冠心病,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,7,心 绞 痛,8,定 义,是冠状动脉供血局限性，心肌急剧的、临时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。,9,心肌缺血、缺氧,发病机理及病理生理,冠脉狭窄、痉挛,心肌负荷增长及氧耗增长,大脑,心肌内代谢产物刺激心内植物神经,1-5胸交感神经及对应的脊髓段,胸骨后及左臂内侧,10,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,危重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,11,病理解剖,冠状动脉狭窄发生率,左前降支,(LAD),右冠状动脉,(RCA),左回旋支,(LCX),左主干,(LM),至少有一支冠状动脉管腔狭窄达,75%,以上,12,左主干,左旋支,右冠,左前降,13,临床体现,一、症状：发作性胸痛,部位,性质,诱因,持续时间,二、体征,14,试验室和其他检查,一、心电图,(ECG),静息心电图,心绞痛发作时,ECG,：缺血型,ST,段压低、,T,波倒置，发作后恢复正常,心电图负荷试验,24,小时动态心电图,15,次极量运动：(190-年龄)85%的最高心率,阳性原则,出现经典心绞痛,严重心律失常,SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9 KPa(210mmHg),ST段压低0.01mV，持续0.08sec,心电图负荷试验,16,17,二、放射性核素检查,心肌显像及负荷试验,心腔造影,三、冠状动脉造影,四、血管内超声显像和血管镜检查,试验室和其他检查,18,一、劳累性心绞痛,稳定型,特性：疼痛由体力劳动、情绪激动及其他增长需氧量的状况所诱发。,初发型,恶化型,临床分型,-1,19,二、自发性心绞痛,特性：胸痛发作与心肌需氧量无明显关系。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差,卧位型,变异型,急性冠状动脉功能不全(中间综合征),梗死后心绞痛,临床分型,-2,20,三、混合性心绞痛,不稳定型心绞痛,心绞痛严重程度分级,根据加拿大心血管病分类分为,4,级。,临床分型,-3,21,级：一般体力活动,(,步行、登楼,),不受限，在长时间劳力时发生心绞痛,级：一般体力活动轻度受限，登楼一层 以上、爬山等引起心绞痛,级：一般体力活动明显受限，登楼一层 引起心绞痛,级：一切体力活动都引起不适，静息时 可发生心绞痛,心绞痛严重程度分级,22,诊断：,经典的心绞痛发作特点,CAD的易患原因,发作时心电图的缺血性变化,ECG负荷试验、动态ECG、核素检查、冠状动脉造影,诊断与鉴别诊断,23,鉴别诊断：,心血管神经官能症,急性心肌梗死,其他疾病引起的心绞痛,肋间神经痛,不经典疼痛,诊断与鉴别诊断,24,目的：终止发作、防止发作,一、发作时的治疗,休息，清除诱因，立即停止活动,药物治疗,硝酸酯制剂：扩张冠脉，增长缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量,硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯,硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂,治 疗,25,二、缓和期的治疗,硝酸酯制剂：,硝酸异山梨醇酯 B.单硝酸异山梨醇酯,受体阻滞剂,减慢心率、减少血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作,3.钙通道阻滞剂,治 疗,26,钙通道阻滞剂,克制钙离子进入细胞内,克制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用,从而克制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。,用于变异型心绞痛的治疗。,治 疗,27,三、积极脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),五、不稳定型心绞痛的治疗,住院卧床休息，防止心肌梗死,硝酸酯类,受体阻滞剂,如变异型心绞痛用钙拮抗剂,Aspirin、Ticlid、肝素,PTCA、CABG,治 疗,28,心肌梗死,29,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使对应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性变化；可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,30,一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充足建立。,二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。,三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升左心室负荷明显加重下降耗氧量增长，冠状动脉供血局限性。,病因和发病机理,31,动脉粥样硬化血栓形成:,具,共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,危重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,间歇性跛行,不稳定性,心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征,;TIA,一过性脑缺血发作,32,一、冠状动脉病变,LAD,：前壁、心尖、下侧壁、前间膈,LCX,：高侧壁、膈面,(,左优型,),右冠状动脉,(RCA),：,膈面,(,右优型,),、后间隔、右心 室,病理解剖和病理生理,左冠脉主干,33,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,：,20-30,分,被供血的心肌少数坏死,1-12,小时,大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等,1-7,天,坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成,1-2,周,开始吸收，逐渐纤维化,6-8,周,形成瘢痕,34,大块心肌梗死累及心室壁全层,Q,波性,MI,小心肌梗死呈灶性分布,无,Q,波性,MI,或仅累及心室壁的内层,(,心内膜下心肌梗死,),坏死心肌向外膨出,室壁瘤、心脏破裂,坏死组织吸收、纤维化,陈旧性心肌梗死,35,1,、出现心室舒张和收缩功能障碍,2,、心肌重构，出现心脏扩大及心力衰竭，可发生心源性休克。,AMI,引起的心力衰竭称为泵衰竭。,Killip,分级：,级：无明显心衰,级：左心衰竭,级：急性肺水肿,级：心源性休克,心肌梗死后果,36,一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭：急性左心衰,临床体现,37,三、体征：,心率增快、心脏扩大,心尖区,S1,低钝，出现,S3,、,S4,10-20%,病人在起病,2-3,天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音,紫绀,双肺湿罗音,临床体现,38,一、心电图,(一)、特性性变化,宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联,ST段增高呈弓背向上型,T波倒置,心电图及试验室检查,39,心肌梗死的心电图演变,40,(二)、动态性变化,超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波,急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波减少，出现病理性Q波,亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。,陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。,心电图及试验室检查,41,三、定位、定范围,导联,前间隔,局限前壁,前侧壁,广泛前臂,下壁,下间壁,下侧壁,高侧壁,正后壁,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7,V8,aVR,aVL,aVF,42,二、试验室检查,WBC，ESR增快,血清酶升高,血、尿肌红蛋白增高,血清肌凝蛋白轻链增高,心电图及试验室检查,43,心肌酶学变化,心肌酶,升高时间,高峰时间,持续时间,CK,6 hr,24 hr,3-4 d,CK-MB,4 hr,16-24 hr,3-4 d,GOT,6-12hr,24-48hr,3-6 d,LDH,8-10 hr,2-3 d,1-2 wk,44,一、心绞痛,二、急性非特异性心包炎,三、急性肺动脉栓塞,四、急腹症,五、积极脉夹层分离,诊断与鉴别诊断,45,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,疼痛,1,、部位,胸骨上、中段后,可稍低或上腹部,2,、性质,压榨样或窒息性,更剧烈,3,、诱因,劳力、情绪激动,不常有,4,、时限,短、,15,分内,长、数小时或,1-2,天,5,、频率,频繁发作,不频繁,6,、,NTG,疗效,显著,无效,气喘、肺水肿,极少,常有,血压,升高或无改变,常降低，甚至休克,46,心绞痛与,AMI,的鉴别诊断,鉴别诊断项目,心绞痛,急性心肌梗死,心包摩擦音,无,常有,坏死物质吸收表现,1,、发热,无,常有,2,、,WBC,增加,(,嗜酸 性粒细胞减少,),无,常有,3,、,ESR,增快,无,常有,4,、心肌酶增高,无,有,心电图改变,无，或暂时性,ST-T,改变极少,特征性和动态性改变,47,一、心脏破裂,乳头肌功能失调或断裂,左室游离壁破裂,室间隔破裂穿孔,二、栓塞,三、心室膨胀瘤,四、心肌梗死后综合症,并发症,48,治 疗,治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和多种并发症，防止猝死。,49,一、监护和一般治疗,休息,吸氧,监测,护理,50,二、解除疼痛,派替啶,50-100mg IM,吗啡,5-10mg IH/IV,可待因或婴粟碱,再试用硝酸甘油或,亚硝酸异戊酯,51,三、再灌注心肌,起病,6,小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。,(,一,),溶解血栓疗法,52,溶解血栓疗法,常用药：尿激酶、链激酶、rt-PA,A、适应证：,持续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓和。,2.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV。,3.发病6小时者。,53,B、禁忌证,1.近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。,2.高血压。治疗后血压160/100mmHg。,3.六个月内有出血性脑卒中史,4.感染性心内膜炎。,5.糖尿病视网膜病变。,6.出血性疾病。,7.严重肝肾功能不全。,8.恶性肿瘤、过度衰竭等。,9.服用华法令者。,54,查血常规、血小板、出凝血时间及血型。,即刻服Aspirin 0.3g,后来每日0.15，长期用。,尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。,12小时后皮下注射肝素7500U q12h，持续3-5天。,或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100 ml液体90分内静滴。,溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr，后来7500U IH Bid,Q12h,持续3-5天。,C、静脉溶栓措施,55,冠脉再通的临床指征,一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级,二、间接指征,1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降50%。,2、胸痛2小时内基本缓和。,3、出现再灌注性心律失常。,4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内。,56,(二)其他再灌注疗法,冠脉内溶栓疗法,经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA),外科手术：CABG,再灌注心肌,57,58,59,四、消除心律失常,频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg,IV;5-10min可反复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。,心室颤动：非同步除颤,缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV,2-3度AVB时用临时心脏起搏,60,五、控制休克,补充血容量,应用升压药,应用血管扩张剂,IABP,支持下,PTCA,61,六、治疗心力衰竭,急性左心衰,吗啡,利尿剂,血管扩张剂,IABP,62,美国,AMI,治疗指南：,A,Aspirin,；,Ticlid,ACEI,B,-,阻滞剂,C,调脂治疗,ABC,用药方案,63,谢谢,