乳腺癌放疗学习教案.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,会计学,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,会计学,1,乳腺癌放疗,流行病学,全 球,每年新发病例为 184200 例，年死亡病例 40800，占癌症妇女死亡的 15.2%。,终身患乳腺癌的危险性为12.2%,即约1/8-1/9妇女毕生中有罹患乳腺癌的也许性。,第1页/共55页,流行病学,中 国,发病率有明显上升趋势，为35/10万。,与欧美国家相比，中国乳腺癌患者发病展现出日益年轻化的趋势。,中国乳腺癌流行病学调研项目调研显示：我国女性乳腺癌病人发病的中位年龄为48岁，比西方提早了。,第2页/共55页,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,初期患者乳房保留手术后的根治性放疗,改良根治术后高危患者的术后放疗,局部晚期乳腺癌的放疗,局部区域性复发患者的放疗,远处转移的姑息性放疗,第3页/共55页,诊断流程,第4页/共55页,治疗流程,第5页/共55页,治疗原则,乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。,第6页/共55页,保乳手术后放射治疗,目前初期乳腺癌行保乳后行放射治疗的综合治疗法已成为常规治疗措施之一。国内从八十年代逐渐开展这方面临床研究。近年来刊登的数量有限临床汇报来看、期乳癌经综合治疗后5年生存率为78.8%100%。美容效果满意率一般达92%,阐明这方面疗效已靠近国际水平。,第7页/共55页,保乳手术后与否需要放疗,导管内癌保乳术后放疗,Boyages,荟萃分析,1998,年,保乳术 保乳术,+,放疗 全乳房切除,同侧乳房,22.5%8,9%1.4%,复发率,第8页/共55页,导管内癌保乳术后放疗,1.导管内癌可以选择象限切除，同步加用术后全乳房照射。,2.单纯保乳手术，复发率在20%左右，局限性以完全控制肿瘤。,3.单纯导管内癌腋窝的淋巴结可不作处理。,第9页/共55页,保乳手术与根治术的美容差异,第10页/共55页,NSABP-06 试验随访成果,1976.8.8,1984.1.27,共,1851,例,、,期，,T4cm,改良根治术 保乳术,局部复发率,10.2%2.7%,无病生存率,36,2,%35,2,%,总生存率,47,2,%46,2,%,Fisher B et al.N Engl J Med.347:1233,第11页/共55页,初期乳癌保乳手术后放疗研究,NO.,中位随防期（年）,中位年龄,肿瘤大小,cm,切缘,LN(+)%,局部复发率,%,相对死亡危险,RT(-),RT,NSABP B-06,1137,20.7,53,4,（,-,）,37,39.2,14.3,1.07,UPPsala-Orebro,381,8.8,60,2,0,24,8.5,0.98,St.George,s,418,6.1,5,6%,（,+,）,38,35,13,1.15,Ontario,837,7.6,56,4,0,33.5,10.6,1.12,Scotish,585,5.3,57,4,23,24.5,5.8,1.01,Tokyo,113,4.6,51,5,（,-,）,40,9.4,7.1,St.Petersburg,360,9.9,28-70,2.5,20,14.2,5.8,1.18,第12页/共55页,初期乳癌保乳手术后放疗研究,NO.,中位随防期（年）,中位年龄,肿瘤大小,cm,切缘,LN(+)%,局部复发率,%,相对死亡危险,RT(-),RT,CRC UK,518,9.7,23.4%,（,+,）,21.2,6.6,1.03,Milan,579,9.1,52,2.5,（,-,）,31,23.5,5.8,1.18,NSABP B-21,673,7.2,59,1,（,-,）,0,13.5,2.7,0.91,Tampere,152,6.7,55,2,0,18.1,7.5,1.85,SweBCG,1187,7,60,5,（,-,）,0,13.3,4.4,1.15,Toronto,769,3.4,68,5,5.7,0.5,1.4,BASO,1172,2.9,70,2,（,-,）,3.6,1.3,GALGB 9343,647,2.3,70,2,1.3,0,1.05,第13页/共55页,放射治疗,初期乳腺癌保乳术后放射治疗。,原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。,第14页/共55页,照射靶区,1）腋窝淋巴结打扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝打扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不具有其他复发的高危原因的患者，照射靶区为患侧乳腺。,2）腋窝淋巴结转移不小于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。,3）腋窝淋巴结转移1-3个但具有其他高危复发原因，如年龄不不小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结打扫数目不完整或转移比例不小于20%，Her-2/neu过体现等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。,4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结打扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域,第15页/共55页,放射治疗靶区设计及剂量,1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。,上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。,下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm,内界：体中线,外界：腋中线或腋后线,照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织赔偿物,原发灶瘤床补量。,原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标识定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。,补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。,第16页/共55页,放射治疗靶区设计及剂量,2,）常规放射治疗锁骨上,/,腋顶野：,上界：环甲膜水平。,下界：与乳腺,/,胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。,内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。,外界：肱骨头内缘。,照射剂量：,DT 50 Gy/5,周,/25,次，可应用电子线和,X,线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。,第17页/共55页,放射治疗靶区设计及剂量,3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；减少正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，减少近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者也许受益更大。CT扫描前要用铅丝标识全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。,第18页/共55页,和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以明显提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也提议在三维治疗计划系统上优化剂量参照点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地到达靶区剂量的完整覆盖，减少放射损伤。,第19页/共55页,乳腺癌适形放疗和调强放疗,长处,1 乳腺癌适形放疗是采用静态多叶光栏技术，使乳腺组织剂量愈加均匀,减低热点区域。常规照射时在7%-22%间，用MLC后,热点区域减少至7%左右。,2 热点部位转移：常规野时,热点在肺组织和部分乳腺组织,使用MLC和IMRT后,高剂量区域转至乳腺组织中。,3 减少肺组织受量：常规照射时肺组织受量27-42%之间,MLC后受量减至21%,而使用IMRT后肺组织受量10%左右。,4 与锁骨上野相交更均匀，消除非共面的冷热点。,第20页/共55页,第21页/共55页,第22页/共55页,全乳腺切线照射的缺陷,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周围，全乳照射受到质疑,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高,疗程需67周，给放化疗的衔接导致困难,第23页/共55页,全乳腺切线照射的缺陷,保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周,围，全乳照射受到质疑,乳腺内复发数 同一象限内,复发数,Vilcoq et al.1981 13 4(31%),Clark et al.1982 87 84(96%),Schnitt et al.1984 12 10(83%),Montague et al.1984 16 12(75%),Clarke et al.1985 15 9(60%),Nobler&Venet 1985 10 8(80%),总计,153 127(83%),第24页/共55页,保乳治疗后 乳腺复发（Krauss DJ,et al.IJROBP S170,）,William Beaumont Hospital,1980.1-1997.7:、期乳癌1448例,中位随访期：8.5年,同一象限 其他象限 复发率,5年 27（93%）2（7%）29（2%）,5-24（62%）15（38%）39（7%）,10-8（73%）3（27%）11（10%）,总 计 59（75%）20（25%）,复发中位期 5.7年 7.4年,第25页/共55页,乳腺癌放射治疗新动向,：,精、小、快,第26页/共55页,乳腺癌调强适形放射治疗,乳腺IMRT 的重要长处有:提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性；减少了肺和心脏的照射剂量；防止了常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在,改善了内乳区的剂量分布；IMRT 可以在全乳照射的同步实现瘤床的同步加量,这样既缩短了疗程,又防止了常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序惯进行所导致的正常乳腺组织的反复过量照射。,第27页/共55页,部分乳腺的短程治疗,照射范围小：全乳腺-1个象限,疗程短：6-7周-1周左右,短疗程长处：处理放化疗的衔接问题，以便病人，减少对肺、心脏、大血管的照射剂量,第28页/共55页,“,快,”,乳腺癌放疗的新趋势是应用分割次数少，每次大剂量（,Hypofracnation),的照射方式,第29页/共55页,保乳手术后乳腺放射治疗的进展：,调强适形放射治疗,部分乳腺短疗程放疗,第30页/共55页,适形调强放疗的长处,乳腺内剂量分布更均匀,肺、心脏及大血管剂量更少,乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻,全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程,第31页/共55页,切线楔形板,调强,降低幅度,冠状,A,（左乳）,36Gy,27Gy,25%,对侧乳腺,1.2Gy,0.7Gy,42%,肺高量区体积,10%,7%,30%,周围组织高量区体积,48%,33%,31%,靶区内均匀度改进,乳腺上下部,8%,内 外 侧,4%,调强适形放疗与切线照射的比较,第32页/共55页,第33页/共55页,保乳术后放疗,初期乳癌保乳术后+放疗，1生存率、局部复发率与根治术同样,二野切线方案满意，但为了提高美容效果和减少并发症，仍需采用新技术,第34页/共55页,放疗副作用,急性：皮肤红斑、脱屑,慢性：色素从容、纤维化、脂肪坏死、疼痛,远期：心脏损伤，对侧乳腺癌,第35页/共55页,放疗方案,常规切线,三维适形,3D-CRT,切线,正向调强（野中野）切线,逆向调强切线,逆向调强五野,第36页/共55页,CT,模拟,固定：乳腺托架,患侧上臂举过头，抓住乳腺支架,层距,5mm,上至锁骨上，下包括全肺,第37页/共55页,调强适形放疗的物理优势,1.防止了老式放疗计划下在乳腺周围组织存在的剂量热点，基本消除了105以上处方剂量的热点。,2.由于乳腺组织的独特特点，靠近胸壁乳腺组织丰富，而乳头周围乳腺组织量少，因此，传记录划存在剂量分布不均匀，调强适形放疗技术使得照射靶区内剂量均匀,3.对于瘤床深在的推量可采用同步调强加量的模式，剂量分布优于高能电子线加量。,第38页/共55页,调强适形放疗的临床优势,1.有效地保护了乳腺周围的重要的组织器官，如心脏，肺，对侧乳腺组织以及同侧肝脏，使得它们免受或者少受照射。,2.有效的保护了皮肤，明显减少了老式放疗过程中湿性脱皮的发生率。减少了皮肤色素从容以及远期皮肤纤维化，皮肤变薄，毛细血管扩展等并发症的发生率。,3.在长期的随访中，调强适形放疗后的乳房美容效果优于老式放疗。,第39页/共55页,调强适形放疗的潜在价值,1.在此基础之上可以深入开展部分乳房照射（partial breast irradiation），最大程度减少正常组织不必要的照射。,2.瘤床推量与乳腺照射同步进行，缩短治疗疗程，减少临床费用。,3.由于放射治疗毒性的减少，有也许开展术后的同步放化疗，缩短术后辅助治疗的时间，提高局部控制率，有也许转化为生存率的提高。,第40页/共55页,技术路线：,1、准备工作：疗前化验血尿便三大常规、胸片、腹部B超，治疗前详细阅读患者手术描述和病理资料。,2、定位：病人仰卧于乳腺托架上，先在一般模拟机上进行常规切线照射定位，记录摆位参数、机架角，照射野边界。,3.CT扫描，采用模确定位的同一体位，完毕扫描后，图像资料经网络传递至调强治疗计划系统。,第41页/共55页,CT,模拟,固定：乳腺托架,患侧上臂举过头，抓住乳腺支架,层距,5mm,上至锁骨上，下包括全肺,第42页/共55页,4、勾画靶区：参照制定的靶区勾画原则：全乳腺PTV包括患侧乳腺腺体组织，包括CT可见的腺体组织外放11.5厘米，PTV前界与皮肤保持0.5厘米的距离，后界与胸壁肺交界面保持0.5厘米的距离。勾画的敏感器官包括同侧肺、心脏、对侧乳腺。,5、计划设计：参照模确定位时记录的机架角，选定合适的等中心及剂量归一点，重新校正合适的机架角。由物理师进行初步的计划设计。,6、计划优化：全乳PTV内不接受105以上的处方剂量,V105=50Gy,D99=47.5Gy。同侧肺V2020%,心脏V3030 mm，广泛的导管浸润或淋巴血管系统浸润，和（或）4 个及以上的阳性淋巴结，或者腋窝淋巴结状况不明。,第50页/共55页,第51页/共55页,施行,APBI,技术,组织插植（,interstitial irradiation,），,腔内照射（,intracavity irradiation,），,外照射（,external beam irradiation,），,术中放疗（,intraoperation irradiation,）。,第52页/共55页,第53页/共55页,谢谢,第54页/共55页,