暴发性心肌炎的诊断与治疗.ppt

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天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。部分可发生猝死。,2.多以心外症状为首发体现。国内外有关报道，爆发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。,诊断,临床特点,3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、,浮肿、肝脏迅速增大,4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、,血压减少,5.阿-斯综合征：面色苍白、忽然意识丧失、抽搐,诊断,临床特点,1.全身性系统性炎症反应综合征体现,白细胞增多，中性粒细胞为主,血沉增快，CRP升高,血糖升高,2.多脏器损害体现,BUN、肌酐,转氨酶,诊断,试验室检查,3.心肌酶谱,CK-MB：初期升高，持续3-5天。超过29.5ng/ml，提醒院内死亡率增长（敏感性83%，可靠性73%），特异性差，受多种原因影响。,4.肌钙蛋白(cTnI or T),特异性为89%，敏感性为34%，持续时间长。目前已经开发出更为敏感cTns(hr-cTns)的检测措施。,诊断,试验室检查,诊断,ECG,ECHO,TEXT,EMB,ECT,CMR,初期显示炎症,区域。敏感性,100%，可靠性90%。,钆增强和T2加权,显像的心血管磁,共振能精确地诊,断急性心肌炎,心肌炎时炎症,局部心肌代谢,活性增强，,可以精确、敏捷,显示炎症部位,和演变过程。,诊断的金原则，,但受取材限制,可行性差,EF 减少,室壁肥厚-继发,于急性心肌水肿；,心室腔室大小正常,（急性心肌炎时,左心室增大，,心室壁正常）；,心包积液,节段性运动异常,窦性心动过速,心律失常,QRS低电压,异常Q波,ST段抬高或压低,T波变化,Q-T间期延长等,器械检查,诊断 心电图：ST-T变化,诊断 心电图：心肌梗死样变化,诊断,心电图：室性早搏,(,二联律）,诊断,心电图：,II,度房室传导阻滞,诊断,心电图：,III,度房室传导阻滞,诊断,心电图：室上性心动过速,诊断,心电图：室性心动过速,诊断,心电图：心室颤动,诊断,室壁搏动减弱,左室增大,心脏超声,诊断,A,图示心脏扩大，,B,图为正常心脏,胸片,诊断,箭头处显示心肌水肿,核磁共振,诊断,左右室壁心肌造影剂 吸取增长,PET/CT,诊断,左房、右房炎症（射频消融术后），,6,月后炎症消退,PET/CT,1.出现严重急性心力衰竭或心源性休克,2.心电图明显异常,3.超声心动图显示左心室功能障碍,4.近期有病毒感染性疾病史,5.无心肌病病史,诊断原则,临床诊断原则 -1999年制定,1.急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征,2.心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有体现之一）,3.心电图变化：以R波为主的2个或2个以上重要导联（I、II、aVF、,V5）的ST-T变化持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。,4.CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性,病原学诊断根据 -1999年制定,1.确诊指标:自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查,发现如下之一者可确诊:分离到病毒;用病毒核酸探针查到病毒核酸;特异性病毒抗体阳性,2.参照根据:有如下之一者,结合临床体现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒,且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或减少4倍以上;病程初期患儿血中特异性IgM 抗体阳性;用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,初期识别,1.爆发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且初期症状常不经典，易误诊。,2.临床上有如下状况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检查，初期诊断，及时急救。,初期识别,有严重的血流动力学障碍体现者,烦躁不安、呼吸困难、面色苍白,末梢紫绀、皮肤湿冷、脉搏细弱,血压下降或测不出,心动过速或奔马律,以心外症状为首发体现而精神萎靡者,爆发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的患儿,若同步伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到爆发性心肌炎的也许。,初期识别,治疗,治疗目的：维持患儿正常的心输出量，,以保证正常的组织灌注。,治疗,一、一般治疗,二、营养心肌治疗,三、急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,四、心源性休克的治疗,五、严重心律失常的治疗,六、人血丙种球蛋白治疗,七、肾上腺皮质激素治疗,八、抗病毒治疗,九、机械通气,十、机械辅助支持,治疗,心电、血压监护,记录,24,小时出入量,吸氧,烦躁时镇静,告病危,控制静脉入液量和速度,（一）一般治疗,治疗,1.大剂量维生素C：每次150-200mg/kg,在5-10,分钟内缓慢注入,必要时12h后可反复一次。,2.磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟,内静脉滴注。,3.果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴,4.辅酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服,（二）营养心肌治疗,治疗,1、取坐位，予以镇静剂：极度烦躁不安时选用吗啡每次0.1mg/kg，皮下或肌肉注射，吗啡可扩张静脉血管床，使回心血减慢，以缓和肺淤血，可松弛周围小动脉，减轻左室后负荷。,2、氧气吸入：40-50%酒精湿化氧，每次10-20分钟，隔10-30分钟可反复使用，可减少肺毛细血管渗出，减少肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破坏，增长肺泡换氧。,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,3、利尿剂：减轻心脏前负荷。迅速利尿用速尿1mg/kg次静脉注射。但血流动力学不稳定者慎用利尿剂，由于可以加重低血压及减少冠脉血流灌注。,4、强心剂：迅速洋地黄制剂西地兰或地高辛。爆发型心肌炎时对洋地黄类药物敏感性增高,轻易发生心律失常,因此,应用洋地黄类强心药应非常小心,一般主张应用抗心衰剂量的1/2或2/3为宜,并且不应当应用迅速洋地黄化的使用方法,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,5、扩血管药：可减轻心脏前后负荷，增长心排血量，提高血压。,1）酚妥拉明：0.3-0.5mg/kg次，加入葡萄糖溶液缓慢静脉滴注。,2）硝普钠：1-8mg/kgmin，加入葡萄糖液中静脉滴注，用时应注意避光。,（三）急性左心衰竭（肺水肿）的治疗,治疗,心源性休克时往往无明显的血容量减少，故与其他类型休克的扩容原则不一样。,初次输液可用5-10ml/kg的生理盐水,于30分钟静脉滴注。全日入液总量不应超过50ml/kg.d,最佳根据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵控制。,（四）心源性休克的治疗,治疗,1.多巴胺，多巴酚丁胺:5g/(kg.min)静脉输,入。,2.大剂量维生素C：对心源性休克的疗效明显，,150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分钟内缓慢注入,必要时12h后可反复一次。,（四）心源性休克的治疗,治疗,乙胺碘呋酮：不影响心功能,因此,在爆发性心肌炎时发生室上速及室速可选用。使用方法为负荷量5mg/kg,1 小时以上静脉输入,然后以5-15g/(kgmin)静滴,见效后逐渐减量。,利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg,5-10 min后可反复,病情稳定后按20-50g/(kg.min)速度静脉滴注维持。,心律平：室上速及室速可选用，但有心衰、休克者慎用。,直流电复律：当发生严重的室颤和难以控制的室性心动过速时,应当应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。,（五）迅速心律失常的治疗,治疗,异丙基肾上腺素：合用于高度、三度房室传导阻滞,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及明显的窦性心动过缓等缓慢型心律失常的患儿,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中缓慢滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并根据心率、节律调速。,阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg静脉注射。,临时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重的窦房传导阻滞等用药治疗无效,患儿反复出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安顿心脏临时起搏器。,（五）缓慢心律失常的治疗,治疗,患儿在三度房室传导阻滞或室内三支阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等,可安顿心脏临时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药,这样既有效控制了异位心搏又保证了心脏不停搏。,（五）复杂心律失常的治疗,治疗,1.从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗爆发性心肌炎有较多益处,如减少心肌的多种炎性反应,克制病毒感染后的免疫损伤等。,2.总剂量2g/kg，根据心功能状况分2-5天输入。,（六）人血丙种球蛋白,治疗,1.激素可克制抗原抗体反应,减少毒素作用，增长心肌细胞溶酶体膜稳定性,减少心肌局灶渗出,改善传导,改善心室功能。,2.地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d),琥珀氢化可的松5-10mg/(kg.d),极重症甲强冲击三天，10-20mg/(kg.d),（七）肾上腺皮质激素,治疗,1.利巴韦林：有研究表明病毒感染初期应用利巴韦林,可克制爆发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素,治疗效果更好,不仅对爆发性心肌炎有益,并且还可防止心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。,2.pleconaril：一种针对柯萨奇病毒的新抗病毒药物，在国外应用于小朋友心肌炎患者,并获得良好的初步效果。,（八）抗病毒治疗,治疗,对爆发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,急救生命。,（九）机械通气,治疗,1.有严重血流动力学障碍而药物治疗无效者应用：,2.经积极脉内球囊反搏(IABP),3.经皮心肺支持系统(PCPS),4.心室辅助装置,包括左心室辅助装置(LVAD),或双心室辅助装置(Bi2VAD),5.体外膜肺氧合(ECMO)：儿科应用最多,（十）机械辅助支持,预后,爆发型心肌炎病情重，死亡率高，但若急救成功，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病，故需行积极急救治疗。,谢 谢！,