胃肠外科病人围手术期全程营养管理中国专家共识.ppt

,简介,为各领域的医疗工作者提供国内外指南或共识的最新内容，提供国内外的权威医学会议信息。打造专家共识综合管理平台，与世界知名学协会（,ASCO,ESMO,ACR,EULAR,UEGW,等）及著名期刊（,NEJM,JAMA,BMJ,LANCET,NATURE,SCIENCE,CELL,等）长期合作，以多种形式（书籍、,PPT,、一图读懂、视频、解读等）展示与传播权威医学内容，为人类健康服务。,“,共识云”简介,胃肠外科病人围手术期全程营养管理,中国专家共识（）,胃肠外科病人营养不良发生率高，尤以老年、肿瘤、重症及病理性肥胖病人更为明显。,胃肠外科病人营养不良重要体现为营养局限性、肌少症、恶病质、肥胖、肌肉脂肪浸润等形式，重要原因是原发疾病状况及治疗引起的营养物质摄入减少、胃肠功能不全、机体代谢变化和自身组织消耗。,将营养筛查-评估-干预贯穿于术前、术中、术后以及出院后的疾病治疗和康复过程，实行全程营养管理来实现营养治疗疗效最大化已成为目前外科营养治疗的新理念。,引言,营养风险筛查是营养治疗的基础，目前常用的营养风险筛查工具为营养风险筛查量表（NRS）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微型营养评估-简表（MNASF）。,推荐意见：病人就诊后应尽早完毕营养风险筛查，对有营养风险者应深入实行营养评估和营养不良诊断，根据营养风险筛查及营养状况成果确定营养治疗计划。首选NRS作为营养风险筛查工具。（证据级别：高，推荐强度：强）,营养风险筛查,理想的营养评估措施可以精确鉴定机体营养状况，预测营养有关性并发症的发生，从而提醒预后。,推荐意见1：营养评估指标重要包括体重变化、BMI、FFMI，PG-SGA是临床常用的综合营养评估措施。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：GLIM原则是国际上最新的营养不良诊断措施，推荐用于胃肠外科病人。（证据级别：中，推荐强度：一般）,营养评估及营养不良诊断,一、营养治疗适应证,对满足如下1条的胃肠外科病人应实行营养治疗：（1）既往6个月内体重下降10%。（2）BMI18.5。（3）NRS-评分5分，或SGA评级C级以上。(4)无肝、肾功能异常状况下血浆白蛋白5d，或无法摄入能量或蛋白质目的需要量50%的时间7d，以及围手术期需明显提高营养状况或存在严重代谢障碍风险病人，推荐营养治疗。（证据级别：中，推荐强度：强）,营养治疗通则,二、能量和营养底物需求,推荐意见1：围手术期病人能量目的量首选采用间接测热法进行实际测定，无法测定期可按照2530kcal/(kgd)提供能量；蛋白质目的需要量为1.21.5g/（kgd）。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：长期禁食或接受PN病人应补充生理需要量的维生素及微量元素，防止机体缺乏维生素及微量元素。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见3：对于胃大部切除或全胃切除病人，应注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙和维生素D。（证据级别：中，推荐强度：一般）,营养治疗通则,三、营养治疗方式和途径,推荐意见1：营养治疗推荐首选营养征询和ONS；若营养征询和ONS无法满足机体营养需求可应用EN；若EN不能满足机体营养需求，则应联合应用PN或选择PN。若病人需要营养治疗但存在EN禁忌，推荐尽早开展PN。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：围手术期EN应先选择经鼻胃管或鼻肠管喂养，如估计喂养时间4周，提议通过胃或空肠造口置管。（证据级别：中，推荐强度：一般）,营养治疗通则,推荐意见1：大多数病人手术前无需长时间禁食、禁水，无胃排空障碍、误吸风险的非糖尿病病人麻醉前2h可摄入适量含碳水化合物的清流质饮料。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：有严重营养风险或存在中、重度营养不良病人，提议术前予以714d预康复治疗（包括体能锻炼、营养治疗和心理干预）。（证据级别：中，推荐强度：一般）,术前代谢及营养治疗,推荐意见1：胃手术病人术后初期（2448h）可恢复经口进食或ONS；结直肠手术病人在手术当日即可进食流质或ONS。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：对于术前已经实行营养治疗，或存在严重营养不良且术前未进行营养治疗，以及术后出现并发症需长时间禁食或营养摄入局限性的病人，术后均应进行营养治疗。（证据级别：中，推荐强度：一般）,推荐意见3：术后营养治疗首选ONS；预期无法进食或经口摄入量50%营养需要量的病人，术后应初期（24h）开始EN。假如EN摄入的能量和蛋白质50%目的量，应联合应用PN，对于无法或不能耐受EN病人，应及早予以PN。（证据级别：高，推荐强度：强）,术后处理及营养治疗,推荐意见1：围手术期液体管理应遵照目的导向液体治疗理念，根据不一样治疗目的、疾病状态及阶段个体化制定并实行液体治疗方案。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：术前尽量维持病人正常容量状态并且纠正水、电解质平衡紊乱。术中根据血流动力学监测采用GDFT，使血管内容量和心输出量到达最佳。（证据级别：中，推荐强度：强）,推荐意见3：术后鼓励病人尽量通过饮水满足自身液体需求，可以口服足够液体时应及时停用静脉补液以防止水钠潴留，同步应防止液体复苏不充足而影响预后。（证据级别：中，推荐强度：一般）,推荐意见4：血糖管理应贯穿整个围手术期，根据手术类型和病人详细状况制定个体化血糖控制目的及治疗方案。（证据级别：高，推荐强度：强）,围手术期液体及血糖管理,推荐意见1：补充-3PUFAs对大多数需要PN的胃肠外科病人有益。（证据级别：中，推荐强度：一般）,推荐意见2：对于需要长期予以TPN的病人，可通过添加谷氨酰胺获益。（证据级别：中，推荐强度：一般）,推荐意见3：免疫增强型EN制剂对消化道肿瘤手术病人有益。（证据级别：中，推荐强度：一般）,特殊营养制剂的选择和补充,一、减重手术病人,推荐意见1：减重手术前提议实行减重饮食计划，持续时间2周。（证据级别：低，推荐强度：一般）,推荐意见2：减重手术病人围手术期应常规进行全面营养评估，包括身体成分分析和进食行为评估等。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见3：肥胖病人维生素B1、B12及微量元素缺乏风险高，围手术期应注意监测，并通过口服或静脉加以补充。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见4：需要营养治疗的减重手术病人能量需要量首选间接测热法实际测定，无法测定期可按照1020kcal/（kgd）供应，蛋白质摄入量至少为60g/d，最多为1.5g/（kgd）理想体重。（证据级别：高，推荐强度：强）,特殊类型胃肠手术及常见并发症的营养管理,一、减重手术病人,推荐意见5：减重手术后应尽早经口进食，从液体到软食再到固体，选择富含蛋白质食物。能量摄入量提议术后第1周为500800kcal/d，术后312个月逐渐增长至8001000kcal/d；蛋白质摄入量提议术后至少为60g/d，最多为1.5g/（kgd）理想体重。（证据级别：高，推荐强度：强）,二、术后胃肠道动力障碍,推荐意见：术后胃肠动力障碍病人营养治疗方式和途径应根据详细状况而定，一般先行PN并尽早建立EN通路，根据状况从小剂量开始逐渐启动EN。（证据级别：中，推荐强度：一般）,特殊类型胃肠手术及常见并发症的营养管理,三、吻合口漏、肠瘘和腹腔感染,推荐意见：对于胃肠吻合口漏、肠瘘和腹腔感染病人，应充足评估胃肠道功能，根据病人详细状况和治疗阶段，选择合理的营养治疗方式和途径。（证据级别：高，推荐强度：强）,四、消化道出血,推荐意见：消化道出血病人的营养治疗应以PN为主，若出血症状得以改善，在安全的前提下可谨慎尝试向EN过渡。（证据级别：中，推荐强度：一般）,特殊类型胃肠手术及常见并发症的营养管理,推荐意见1：加强胃肠手术病人出院后的营养管理，对存在营养风险或营养不良病人应进行合适的营养治疗，并定期随访和监测。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见2：出院后营养治疗首选ONS，剂量至少为400600kcal/d，提议餐间服用。（证据级别：高，推荐强度：强）,推荐意见3：通过ONS仍无法维持病人营养状况时提议HEN，HEN无法实行或HEN无法提供充足的能量和蛋白质时应补充或选择HPN。（证据级别：低，推荐强度：一般）,出院后营养管理,