腹膜透析感染诊治.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/25,精选课件,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,7/25/2019,精选课件,#,腹膜透析感染诊治指南（ISPD）,Perit Dial Int;30:393423,1,精选课件,腹膜透析,2,精选课件,出口,和隧道感染,1.出口感染,出口处排出脓性分泌物表明存在感染。,红肿不一定存在感染（证据）。,2、隧道感染,可体现为局部红肿、水肿、导管皮下段压痛，但临床上往往隐匿，超声检查可见异常。,3,精选课件,致病菌,最严重且常见的出口处感染：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，常伴发隧道感染，可频繁导致腹膜炎（证据），必须积极治疗。,其他细菌（类白喉菌、厌氧菌、非发酵菌、链球菌、非结核分枝杆菌、军团菌、酵母菌、真菌）也可以引起感染。,一旦发生感染可即刻开始经验性抗生素治疗，也可以等待出口处培养成果后目的性抗感染。,4,精选课件,抗生素选择,一般推荐口服抗生素,，,但耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除外（观点）。,无局部脓性分泌物、触痛、水肿者，可仅予加强局部护理或局部应用抗生素霜剂。,所有的经验治疗需覆盖金黄色葡萄球菌,，,若患者有出口绿脓杆菌感染病史应选用覆盖绿脓杆菌的抗生素,。,5,精选课件,6,精选课件,G+,G+：推荐加酶克制剂（或广谱）的青霉素，或第一代头孢菌素，如头孢氨苄，不推荐常规用万古霉素。,MRSA感染时推荐万古霉素。,有时在小区获得性MRSA和其他微生物感染时，克林霉素、强力霉素、米诺环素也许有效（无需调整剂量）。,疗效缓慢或严重的出口处金葡菌感染者，可加用利福平600mg Qd，但利福平绝不能单独使用。,7,精选课件,绿脓杆菌,难于治疗，一般需联合应用两种抗生素并延长治疗时间。推荐首选口服喹诺酮类药物，但不推荐单独使用。,使用时至少要与司维拉姆，或多价阳离子如钙、口服铁剂、锌制剂、硫糖铝、镁-铝抑酸剂等药物间隔两小时。,若感染恢复慢，或发生复发性假单胞菌出口感染，应加用至少一种抗假单胞菌的药物，如腹腔内应用氨基糖甙类、头孢他定、头孢比肟、哌拉西林、亚胺培南、西斯他丁、美罗培南等。,抗生素治疗必须持续到出口体现完全正常，治疗时间至少需要2周，绿脓杆菌导致的出口处感染也许需要3周，在停止抗生素治疗1-2周后推荐反复进行腹透流出液的培养。,8,精选课件,隧道感染,治疗参见出口处感染。难治性隧道感染一般需要拔管，部分病例也可在拔管前尝试削除浅涤纶套。,9,精选课件,预后,评估,隧道超声检查,出口处超声检查 假如通过一种疗程的抗生素治疗，在外cuff周围有超过1mm厚的超声透亮区以及感染蔓延到内cuff 预后相对较差。,绿脓杆菌引起的出口处感染，无论超声所见怎样，预后都很差。,10,精选课件,拔,管指征,如下状况需考虑拔管：,1）应用合适的抗生素、治疗时间超过3周仍不能控制感染；,2）涤纶套未被侵及，在对隧道进行修改、持续用抗生素治疗后，发生腹膜炎；,3）出口处绿脓杆菌感染，或合并隧道感染；,4）对一种由出口处感染发展到腹膜炎或是出口处感染和腹膜炎为同一种菌引起者（凝固酶阴性的葡萄球菌感染除外）,11,精选课件,PD有关腹膜炎,腹膜炎为腹膜透析（PD）的严重并发症，参与增进16PD患者的死亡。,严重的腹膜炎会导致腹膜衰竭，引起PD终止。,也许导致腹膜透析技术失败。,治疗目的：迅速控制感染以及保护腹膜功能。,12,精选课件,PD有关腹膜炎流行病学,腹膜炎发生率近年来呈下降趋势,各腹膜透析中心汇报的感染率从1次/24病人月到1次/90病人月不等,目前中心的腹膜炎发生率应不超过每18个月一次（0.67/年）,13,精选课件,14,精选课件,腹膜透析感染经典病原菌,腹膜炎病原菌谱，香港（1995）,腹膜炎病原菌谱，香港（1995）,15,精选课件,Organism-specific peritonitis rates in Australian and New Zealand PD patients-.,16,精选课件,Cho Y at al.Am J Kidney Dis.Aug;64(2):278-89,17,精选课件,常见诱因,诱因,操作错误/腹透液和管路污染,近期出口处感染,腹膜炎病史,便秘/腹泻,腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能减少、内窥镜检查、牙科治疗,18,精选课件,PD有关腹膜炎常见诱因,1.污染,最也许的是皮肤或环境微生物污染，如连接时污染、置管引起污染、管末端密封帽丢失或未能关紧而导致渗漏等，以凝固酶阴性葡萄球菌最为常见。,2.导管有关性感染,如导管内生物膜形成(复发、重现性腹膜炎)、出口处和隧道感染时，最常见的是葡萄球菌或绿脓杆菌。,19,精选课件,PD有关腹膜炎病因,3.肠源性感染,如憩室炎、胆囊炎、肠缺血、结肠炎、胃穿孔或肠穿孔、结肠镜检查，尤其是息肉切除术、便秘时微生物透壁移行至腹腔，致病菌包括革兰阴性杆菌、念珠菌和厌氧菌。,4.菌血症,如牙科操作导致的临时性菌血症、血管内装置感染，一般是链球菌或葡萄球菌。,20,精选课件,PD有关腹膜炎病因,5.妇科来源感染,如腹膜腔阴道渗漏、阴道分娩、宫腔镜检查等，一般是链球菌、念珠菌、某些革兰阴性杆菌感染,21,精选课件,危险原因,明确的：,高龄,女性,种族（美国土著人种、黑人）,低收入人群,糖尿病,冠状动脉疾病,慢性肺疾病,高血压,残存肾功能低下,也许的：,肥胖,吸烟,距离腹透中心较远,抑郁,低蛋白血症,低血钾,医疗操作（如结肠镜检查）,未及时补充维生素D,鼻腔金黄色葡萄球菌携带者,严重出口感染,喂养宠物,非自愿透析,决定血透前,培训期间,22,精选课件,腹膜炎诊断,透出液混浊,腹痛,/,反跳痛,出口处,/,隧道的检查,其他：发热,试验室,流出液白细胞总数不小于100个/ul，多形核白细胞至少50%，也许是腹膜炎,革兰氏染色,多数状况下为阴性成果,可发现真菌感染,23,精选课件,腹膜炎鉴别诊断,流,出液混,浊：,培养阴性的感染性腹膜炎,化学性腹膜炎,引流液嗜酸性粒细胞增多,血性腹水,恶性肿瘤（罕见）,乳糜引流液（罕见）,干腹时取样,流出液清亮：,便秘,肾绞痛或胆绞痛,消化性溃疡,胰腺炎,急性肠穿孔,致腹痛的其他原因,24,精选课件,腹膜炎术语,再发：上一次腹膜炎治疗完毕后四面内再次发生，但致病菌不一样。,复发：上一次腹膜炎治疗完毕四面内再次发生，致病菌相似，或是培养阴性的腹膜炎。,重现：一次发作治疗完毕后四面之后再次发作，致病菌相似。,难治性：合适的抗生素治疗5 天后，引流液未能转清亮。,导管有关性腹膜炎：腹膜炎与出口或隧道感染同步发生，致病菌相似或1 个位置培养阴性。,25,精选课件,PD有关腹膜炎,PD患者出现透析液混浊应考虑发生腹膜炎。可通过腹透流出液的常规、生化以及培养来确诊（证据）。,尽早开始针对PD有关性腹膜炎的经验性抗生素治疗非常重要，否则也许发生腹膜炎有关的严重后果（复发、拔除导管、永久转至血液透析甚至死亡）（意见）。,26,精选课件,标本处理,培养阴性的腹膜炎不应当不小于腹膜炎发生事件的20%。原则的培养技术是应用血培养瓶。大量的培养液可以深入改善微生物的检出率（证据）。,其他新诊断技术：,细胞酯酶试纸,金属蛋白酶-9,广谱的PCR 及RNA 测序,定量的细菌DNA PCR 分析,27,精选课件,病人教育,1、腹透液混浊、腹痛，和/或发热，立即向PD 中心報告,保留混浊的腹透流出液，并带来门诊,腹腔内应用抗生素，可长达3 周,2、假如症状加重或腹透液持续混浊，应向PD 中心汇报,安排技术有关问题的再培训,28,精选课件,29,精选课件,转归评估,需搜集的资料包括：,培养日期、确定的致病菌、应用的药物治疗,感染缓和的日期,再发的致病菌、药物治疗的日期,过渡期肾替代治疗的措施,拔管的日期,新导管再植入的日期,有关原因的文献,违反操作措施、病人原因、出口处感染、隧道感染,再教育及培训的日期,将数据输入导管管理数据库,30,精选课件,抗生素选择,选择抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，同步还应当考虑到患者和腹透中心的微生物感染和药敏史。,万古霉素或头孢菌素可以覆盖革兰阳性菌，三代头孢菌素或氨基糖苷类药物可以覆盖革兰阴性菌（证据)。,常用方案：一代头孢如头孢唑啉或头孢噻吩和一种广谱抗革兰阴性菌药物（抗菌谱覆盖绿脓杆菌）。,31,精选课件,抗生素选择,下列状况可考虑将一代头孢替代为万古霉素：病人有MRSA移生或感染史且病情严重、有严重的青霉素及头孢菌素过敏史、中心的甲氧西林耐药率增长。,不倡导反复应用氨基糖苷类药物或延长使用周期（例如超过2周）。若作为初始G-治疗，强烈提议间歇给药并防止疗程超过3 周。,32,精选课件,抗生素选择,报导有效处方：,头孢唑啉,+,奈替米星（,Vs,头孢唑啉,+,头孢他定）,环丙沙星,+,头孢唑啉,美罗培南,+,妥布霉素,美罗培南,+,万古霉素（高度耐药病例）,亚胺培南,/,西司他丁,IP,Vs,头孢他定,+,头孢唑啉,IP,头孢吡肟,IP,Vs,万古霉素,+,奈替米星,IP,氧氟沙星,Po,Vs,头孢噻吩,+,妥布霉素,IP,不推荐单用环丙沙星,33,精选课件,抗生素给药途径与频率,治疗腹膜炎时，腹腔内应用抗生素优于同样剂量的静脉用药；间断用药与持续用药同样有效。,加药措施：,万古霉素、氨基糖苷类和头孢菌素可混于一袋透析液中而不会失去其生物活性。然而，氨基糖苷类不应和青霉素加到同一袋透析液中。,对于任何需要混用的抗生素，必须分别用不一样的注射器来加。,34,精选课件,腹膜炎的初始治疗,35,精选课件,36,精选课件,PD有关腹膜炎后续治疗,一旦汇报细菌培养和药敏的成果，即应转为目的性抗感染。,对于有残存肾功能的患者（例如，残肾的肾小球滤过率 5mLmin-1(1.73m)-2），经肾脏排泄的抗生素的剂量,需要对应调整（观点）。,37,精选课件,链球菌和肠球菌腹膜炎,38,精选课件,金黄色葡萄球菌腹膜炎,39,精选课件,其他,G+,腹膜炎,40,精选课件,棒状杆菌腹膜炎,多数患者单独使用抗生素就能到达完全治愈（观点）。,棒状杆菌腹膜炎通过2 周抗生素治疗后，再发很常见，这种再发病例一般通过3 周的腹腔内应用万古霉素治疗大多数可以治愈。,一项对82 例棒状杆菌腹膜炎进行的回忆性队列研究显示：棒状杆菌腹膜炎并非导致腹膜炎复发（18%）、重现性腹膜炎（15%）、住院（70%）、导管拔除（21%）、永久性转为血液透析（15%）和死亡（2%）的少见原因。,41,精选课件,培养阴性的腹膜炎,假如一种中心培养阴性的腹膜炎发生率超过20%，那么就应当对培养措施进行回忆和改善（观点）。,假如培养3 天后都没有细菌生长，要反复做腹水常规。,假如腹水常规显示感染没有恢复，应当用特殊培养技术来分离潜在的不常导致腹膜炎的致病菌，如脂质依赖的酵母菌、分支杆菌、军团菌、生长缓慢的细菌、弯曲杆菌、真菌、腺原体、支原体和肠道病毒。,临床中大部分培养阴性腹膜炎由革兰阳性菌引起。若患者临床症状改善，可继续初始治疗。若流出液很快转清，疗程可为2 周。不过，假如5天后症状改善不明显，强烈提议拔除导管。,42,精选课件,绿脓杆菌腹膜炎,43,精选课件,假单胞菌腹膜炎,44,精选课件,其他单一的革兰氏阴性菌腹膜炎,45,精选课件,多种微生物腹膜炎,46,精选课件,真菌性腹膜炎,对近期因细菌性腹膜炎而使用抗生素者应高度警惕本病，通过显微镜检查或培养，确定真菌性腹膜炎之后应当立即拔除导管（证据）。,白色念珠菌以及其他念珠菌是最常分离到的真菌，具有更高的住院率、拔管率、转血透率和死亡率。,初始治疗：可以联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶，得到培养成果后再使用敏感药物。,47,精选课件,真菌性腹膜炎,腹腔应用两性霉素会导致化学性腹膜炎和疼痛，而静脉使用时腹腔生物运用度不高。,根据培养的菌种和MlC值，棘球白素（如卡泊芬净或阿尼芬净）、氟康唑、泊沙康唑或伏立康唑可用于替代两性霉素B。,卡泊芬净已被成功用于单药治疗（静脉负荷量70mg，此后每日50mg）或与两性霉素联合使用。,48,精选课件,真菌性腹膜炎,丝状真菌：可用伏立康唑或泊沙康唑替代两性霉素B，但同步需要拔管，拔管后可静脉使用伏立康唑200mgBid，持续5周。,脂质体两性霉素B抵御的PD有关性毛霉菌腹膜炎：,可使用泊沙康唑400mg每日2次，疗程共6个月。,曲霉菌或无反应的非白色念珠菌引起的真菌性腹膜炎：,可使用棘球白素（如卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净），不能耐受其他抗真菌药物患者也可用该类药物。,49,精选课件,分支杆菌腹膜炎,由结核分支杆菌或非结核分支杆菌，如偶发分支杆菌、鸟分支杆菌、脓肿分支杆菌和龟分支杆菌引起。亚洲发病率较高。,较为罕见，并且难于诊断。其经典症状是发热、腹痛和流出液混浊，如下状况要考虑该病:抗生素治疗无效，应用抗生素治疗但症状仍迁延，细菌培养阴性的复发性腹膜炎。,注意与粟粒性结核与单发的结核性腹膜炎鉴别。,当临床考虑分支杆菌腹膜炎时，要尤其注意培养技术。治疗上规定多种药物联用(证据)。,。,50,精选课件,分支杆菌腹膜炎,大多数急性分支杆菌腹膜炎流出液也以多形核白细胞占优势，腹水常规无法鉴别分支杆菌腹膜炎和其他腹膜炎。,常用措施：,1、齐尼二氏染色检查：可将100-150mL 流出液标本离心后，然后用2%N-乙酰-L-半胱氨酸（NALC）和2%NaOH 的混合液进行消化，对沉淀物涂片检查，可增长对齐尼二氏染色的敏感性。,2、PCR：可对腹透流出液进行离心后对沉渣进行分支杆菌DNA PCR 检测。,3、培养：大量流出液离心后，联合应用固体和液体培养基培养沉淀物。还可使用较低孵育温度和培养基中加入增进特殊分支杆菌生长物质。,51,精选课件,分支杆菌腹膜炎,对于疑似分支杆菌腹膜炎的病例，必须反复行显微镜涂片检查和透析引流液培养。,对考虑本病的患者甚至应当行剖腹探查术或腹腔镜伴腹膜或网膜的活检来确诊。,一旦齐尼二氏染色提醒出现抗酸杆菌，在设备条件许可的状况下，应直接对沉淀物进行分子学检测（如PCR）以确诊结核分枝杆菌感染。,52,精选课件,结核分支杆菌腹膜炎,结核分支杆菌腹膜炎治疗：链霉素和乙胺丁醇不推荐使用。,起始治疗需四药联用:利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星。3 月后停用吡嗪酰胺和氧氟沙星，利福平和异烟肼要持续使用12-18 个月。使用维生素B6（50-100mg/天)可防止异烟肼导致的神经毒性。,与否拔管：许多人会在结核分支杆菌腹膜炎时拔管并考虑抗结核治疗6 周后重新置管，但也有继续PD的病例，尤其对于初期诊断并及时开始合适治疗的患者。,多重耐药性结核性腹膜炎的最佳疗程尚不明确。,53,精选课件,54,精选课件,辅助治疗,1.肝素,对于流出液混浊的患者，在灌入的腹透液中加入肝素（500 uL-1）对防止纤维蛋白阻塞导管也许有好处。,2.尿激酶,不改善预后,3.常规腹腔灌洗,持续的腹腔灌洗（2448 h）一般用于感染性休克及腹透流出液严重混浊时。,4.防止性抗真菌治疗,大多数真菌性腹膜炎发作之前，均有抗生素应用史，抗生素治疗期间防止性口服制霉菌素或氟康唑存在一定争议。,5.腹腔内应用免疫球蛋白,对于试验室参数有明显改善，但对于治疗失败或复发的比率没有影响。,55,精选课件,拔管指征,难治性腹膜炎,复发性腹膜炎,难治性出口处或隧道感染,真菌性腹膜炎,下列状况也可考虑拔管：,重现性腹膜炎,分枝杆菌腹膜炎,多种肠源性微生物,56,精选课件,重新置管,1、对于难治性出口处感染，及时更换腹透管。,2、某些患者，尤其是用腹透机治疗者，可以采用平卧位透析几天以防止渗漏和疝气，随即增长白天互换量的措施就可以防止转血透治疗。,3、对于复发性腹膜炎，假如流出液转清，拔除和重新置管可同步进行。,4、对于难治性腹膜炎和真菌性腹膜炎，感染拔管和重新置管之间的,最佳间隔时间并不清晰。经验上推荐两者之间的时间至少为23 周，有专家推荐真菌性腹膜炎的重新置管时间也许应更迟。,然而，部分患者经历腹膜炎后会出现腹腔粘连，重新置管最佳通过腹腔镜手术或小切口剖腹术。,57,精选课件,防止腹膜炎发生及复发,术前筛查和治疗鼻葡萄球菌感染,术前通便,术前腹部进行PD导管部位标识,手术过程注意无菌原则,导管植入措施规范,缩短患者适应期时间,对患者进行充足培训,医务人员进修培训,58,精选课件,防止腹膜炎发生及复发,增长导管出口处清洁频率,出口处的清洁剂的选择,洗手剂类型使用,洗手的持续时间,出口处的清洁措施（手套，面罩）,鼻VS出口处莫匹罗星的应用,导管固定,部分医疗操作中防止性抗生素之前的（例如，结肠镜检查，牙科操作）,补充维生素D,59,精选课件,防止腹膜炎发生及复发,纠正低钾血症,肥胖PD患者减重,pH值中性低葡萄糖降解产物的PD液VS常规PD液,持续质量改善计划的存在,腹膜炎经验性抗生素方案（类型，方案）,抗生素治疗腹膜炎的时间,转换为CAPD VS治疗期间继续APD的腹膜炎患者,在腹膜炎治疗过程中监测万古霉素/庆大霉素水平,60,精选课件,小结,导管置入,消灭金黄色葡萄球菌,有经验术者手术,防止便秘,导管出口向下安顿,置入导管时防止性应用抗生素,感染控制,在无菌措施患者教育,出口处或鼻外用抗生素,防止性抗真菌治疗以及抗生素连用,接触污染的抗生素管理,定期评估,腹膜炎,选用合适的抗生素,坚持ISPD推荐的路线和时间,抗生素期间防止性抗真菌治疗的管理,掌握拔管指征，及时拔管,登记,对国家和国际腹膜透析感染率和预后进行登记,不停提高服务质量,支持,患者教育和培训（初始和维持）,61,精选课件,未来的研究方向,各类抗生素的药代学资料,多中心大样本临床研究,重现性腹膜炎中生物膜作用的研究等,62,精选课件,谢谢！,63,精选课件,