呼吸机参数的设置和调节.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,呼吸机参数的设置和调整,山东枣庄,3月,1,-,SERVO-i,配件,2,-,机械通气的目的,改善肺气体互换,逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒,缓和呼吸窘迫,减少氧消耗纠正呼吸肌疲劳,变化压力容积关系,防止肺不张,改善肺顺应性,防止深入损害,防止并发症发生,3,-,与呼吸有关的几种参数,4,-,机械通气的方式,有创通气,无创通气,5,-,常用通气模式,6,-,呼吸机承担100%的呼吸做功称为控制通气,由患者负责吸气的启动，呼吸机负责吸气相的继续及吸气向呼气的切换，称为辅助（支持）通气,当吸气向呼气切换也是有患者完毕时称为呼吸机辅助的自主呼吸,7,-,控制模式,Controlled ventilation,2.,支持模式,Supported ventilation,3.,自主呼吸,Spontaneous breathing,4.,混合模式,Combined control and supported or spontaneous and supported ventilation,8,-,控制模式,容量控制 Volume Control,压力控制 Pressure Control,压力调整容量控制,Pressure Regulated Volume Control,2.支持模式,压力支持 Pressure Support,3.自主呼吸,持续气道正压,Continuous Positive Airway Pressure,混合模式,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS,同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS,同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,9,-,控制模式,10,-,（一）重要用于病人有严重的呼吸克制或伴有呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、胸部外伤或药物过量等状况。,好处：在于呼吸肌疲劳或衰竭有关的状况下应用控制通气，可最大程度地减轻呼吸肌负荷，减少呼吸氧耗，有助于呼吸肌的休息和恢复疲劳。,（二）为心肺功能均差的病人提供最大的呼吸支持，以减少病人的呼吸用力和焦急，缓和急性冠状动脉缺血。例如：休克，肺水肿，躁动的ARDS病人,11,-,（一）假如参数设置不妥，轻易 导致通气局限性或通气过度。,（二）病人自主呼吸较强时，轻易发生人机对抗。,（三）镇静剂和肌松剂的使用，导致药物副作用。,镇静剂血管扩张、低血压和心排量减少,肌松剂克制病人痰液的分泌和廓清，轻易引起肺不张和肺部感染,（四）较长时间应用，会导致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。,控制通气缺陷,12,-,控制机械通气,（,Controlled Mechanical Ventiation,，,CMV,）,也称为间歇正压通气（intermitent positive pressure ventilation IPPV）或是指令通气,指呼吸机以预设频率定期触发，输送预定的潮气量。,患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供所有呼吸功。,包括容量控制通气VC和压力控制通气PC,13,-,容量控制通气,VC,14,-,15,-,压力控制,PC,16,-,亲密关注病,人通气,量的变化,17,-,缺陷,病人所获得的潮气量受阻力和顺应性的影响,长处,可以有效控制病人气道内的压力,有助于气体的分布,有助于肺保护,18,-,压力控制模式适应征,压力控制模式合用于在系统中有漏气的状况，例如没有气囊的插管,病人的气道峰压需要严格的限制,小儿,19,-,刘靖 8 16,压力调整容量控制 PRVC,20,-,压力控制通气PC通气量会伴随肺的顺应性变化而变化，有也许出现通气局限性，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，,PRVC就是综合PC和VC的长处而开发出的一种新的控制通气模式。它的独特之处是在保证预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动持续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调整下一次通气的吸气压水平，使气道压尽量减少，以减少正压通气的气压伤。,21,-,PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要到达预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75，通过几次通气即能到达实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，合用于无自主呼吸病人。,22,-,PRVC,的临床好处,PRVC结合了压力控制和容量控制的长处,自主呼吸和机械通气的协调性好，可减少或防止镇静剂和肌松剂的应用,潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定病人的通气安全,吸气流速波形为减速波，气道阻塞时可减少涡流，从而减少压力消耗，减少吸气峰压,有助于塌陷肺泡的复张,改善氧合,23,-,辅助,/,控制通气,（,A/C,）,Assisted CMV,，,ACMV,呼吸机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气量。在呼吸机触发呼吸期间，患者也能触发自主呼吸，当呼吸机感知患者的自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己变化自主呼吸触发呼吸的潮气量。患者所作的呼吸功仅仅是吸气时产生一定的负压，去触发呼吸机产生一次呼吸，而呼吸机则完毕其他的呼吸功。,CMV和A/C之间的差异在于：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸。,24,-,间歇,指令,通气,intemfittent mandatory ventilation,IMV,同步间歇,指令,通气,synchronized IMV,，,SIMV,25,-,IMV,与,SIMV,概念：,IMV是指按预置频率予以CMV，实际IMV的频率与预置相似，间隙控制通气之外的时间容许自主呼吸存在；,SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间容许自主呼吸存在。,IMVSIMV与CMVACMV不一样之处在于：前者的控制通气是“间歇”给，每一次“间歇”之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。,26,-,IMV,与,SIMV,同步间歇指令通气,SIMV,间歇指令通气,IMV,27,-,SIMV,在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气,锻炼病人的呼吸肌,准备撤离呼吸机,SIMV是IMV的改善，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发,28,-,完全控制通气,控制支持,自主呼吸,29,-,支持模式,30,-,压力支持通气,pressure support ventilation,，,PS,是一种辅助通气方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力，增长吸气幅度和吸入气量。类似带同步装置的定压型辅助呼吸，与单独应用IMVSIMV通气模式的不一样之处是患者每次吸气（指令性或自主性），均能得到压力支持，支持水平随需要设定。,31,-,压力支持通气,pressure support ventilation,，,PSV,在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持,呼吸频率由病人自主呼吸决定,锻炼病人的呼吸肌,准备撤离呼吸机,32,-,持续气道正压通气,Continuous Positive Airway Pressure(CPAP),33,-,于吸气期和呼气期均送入恒定的正压气流，使气道保持正压,合用于自主呼吸的病人,作用与PEEP相似,此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,持续气道正压（,CPAP,）,34,-,35,-,36,-,使用,CPAP,注意事项,1,只能用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的病人。,2,插管病人可从,2,5cmH,2,O,开始，根据需要可增到,10,15cmH,2,O,，最高不超过,25cmH,2,O,。未插管的病人可用面罩或鼻塞间断使用,CPAP,，一般用,2,lOcmH,2,O,，最高不超过,l5cmH,2,O,，若超过,2,天呼吸功能仍没恢复者应行气管插管。,3,未插管的病人使用,CPAP,，应防止胃扩张、呕吐、恶心、腮腺炎、鼻腔炎、泪囊炎等。,4,CPAP,可和,SIMV,、,MMV,、,PSV,等方式合用。,37,-,双,相,气道,正压,通气,biphasic positive airway pressure,，,BIPAP,BIPAP,为一种双水平,CPAP,的通气模式，高水平,CPAP,和低水平,CPAP,按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。在高压相和低压相，吸气和呼气都可以存在，做到“自由呼吸”。,38,-,B,I,PAP,和,B,i,PAP,有什么区别,B,I,PAP,的中文名字叫做,“,双,相,气道正压通气,”,，,英文名为,(Biphasic positive airway pressure),B,i,PAP,的中文名字叫做,“,双,水平,气道正压通气,”,，,英文名为,Bi-Level Positive Airway Pressure,在,B,I,PAP,模式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可以在低压相吸和呼；,在,B,i,PAP,模式下，患者只能在高压相吸，在低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一吸来回切换，,P,T,IPAP,EPAP,BiPAP,BIPAP,39,-,控制模式,容量控制 Volume Control,压力控制 Pressure Control,压力调整容量控制,Pressure Regulated Volume Control,2.支持模式,压力支持 Pressure Support,3.自主呼吸,持续气道正压,Continuous Positive Airway Pressure,混合模式,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,同步间歇指令通气SIMV(VC)+PS,同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS,同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,40,-,常见的通气功能,41,-,呼气末正压,positive end-expiratory pressure,，,PEEP,指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为0，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。重要适应症是肺内分流所致的低氧血症。,42,-,刘靖 8 16,呼气末正压,PEEP,43,-,PEEP的重要作用,改善氧合：,呼气末肺泡膨胀功能残气量（,FRC,）利于氧合,改善通气：,呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于,CO,2,排出。,44,-,内源性,PEEP(PEEPi),PEEPi是指在没有用呼吸机预设PEEP的状况下,肺泡压力在呼气末从而也在整个呼气 过程保持正压。,临床上产生内源性PEEP的原因,1 气流阻力增长（和呼气流速受限）,2 呼气时间缩短，如反比通气和浅快自主呼吸,3 吸气后呼气肌的兴奋性增高,45,-,触发敏捷度是决定患者产生吸气流量所需的努力程度,以及患者还需做多大的呼吸工作量才能开始呼吸。,方式：,流量触发,压力触发,设置原则,在不引起误触发的前提下，尽量的敏捷,触发敏捷度,46,-,流量触发,概念：持续气流的*10,默认值：5,调整范围：010,持续气流:成人 2 L/min,小朋友 0.5L/min,1），使吸气时间延长。,53,-,5,流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波,4,种。其中减速波与其他,3,种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，在临床更为推崇。,54,-,6,PEEP,：,不一样病种常规所需的PEEP水平差异很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS则可高达1015 cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘此前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。,在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调,55,-,7同步触发敏捷度（trigger）,可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗不不小于前者。,触发敏捷度的设置原则为：在防止假触发的状况下尽量小。一般置于PEEP之下1-3cmH2O或13L/min。,56,-,低氧血症纠正措施,低氧血症三方面着手调整机械通气参数。,1、QSQT增长时，选择PEEP；PEEP可以纠正的低氧血症，预示QSQT；,2、弥散障碍时，提高Fi02；提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。,两种措施均可以纠正的低氧血症，通过观测哪一种措施最为明显，分析产生低氧血症的重要原因。无法辨别时，可同步应用两种措施纠正低氧血症。,3、通气功能障碍时，清除呼吸道分泌物、保持呼吸道畅通，并合适增长TV。,57,-,低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高Fi02的方式纠正缺氧；应当采用其他方式，如PEEP等。低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050水平为最佳；FiO2设置原则是使Pao2维持在60mmHg前提下的最低Fi02水平。,58,-,PaCO2升高的处理措施,过度通气时，减少TV、缩短呼气时间；严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况容许，采用反比通气。,通气局限性时，保持呼吸道畅通，增长TV、M、呼吸频率和延长呼气时间。,59,-,60,-,