腹部--腹前外侧区1教学文稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腹,部,第一节 概 述,组成：,腹壁,腹腔,腹壁内容物,胸腔,（固有）腹腔,盆腔,胸廓上口,胸廓下口,膈肌,小骨盆入口,总论,九分法,：,水平线1：左右,肋弓,最低点,（第10肋最低点）,水平线2：左右,髂结节,垂直线：,左右,腹股沟韧带中点,二、分区,腹壁以两侧腋后线为界，分为,腹前外侧区,和,腹后壁,四分法,(四分法),二、表面解剖,（一）体表标志,脐,半月线,剑 突,肋 弓,I髂嵴,髂前上棘,耻骨结节,耻骨联合上缘,耻骨嵴,耻骨联合,耻骨结节,髂嵴,第二节,腹前外侧壁,皮肤,浅筋膜,腹膜下筋膜,深筋膜和肌肉,一、层次,腹横筋膜,壁腹膜,(一)皮肤:,薄而富有弹性，伸展性和移动性都,相当大，故临床常选择为游离皮瓣的供皮区。,皮肤:薄而富有弹性。节段性分布,(二),浅筋膜,在脐平面以下腹壁浅筋膜,分浅、深两层。,浅层,为富含脂肪的,脂肪层,深层,为富含弹性纤维的,膜性层,浅筋膜内含丰富的浅血管、,淋巴管和皮神经,浅筋膜：主要由脂肪和疏松结缔组织组成。,Camper 筋膜,在脐平面以下，浅筋膜分为两层：浅层是富含脂肪组织的,脂肪层,深层,是富有弹性纤维的,膜性层,Scarpa 筋膜,浅 筋膜,皮肤,膜性层,脂肪层,腹横筋膜,腹前外侧壁肌肉,1、浅动脉,：,(1)腹侧壁：,肋间后A的分支,肋下A、,腰A的分支,(2)正中线：,腹壁上A的分支,腹壁下A的分支,(,3)下半部：,腹壁浅动脉,旋髂浅动脉,由于腹前壁的浅静脉行于浅筋膜的浅、深二层之间，并与同名静脉伴行，故常在,腹下部,切取带蒂或游离皮瓣。,2、浅静脉：,(1)脐以上浅V 胸腹壁V腋V,(2)脐以下浅V 腹壁浅V或旋髂,浅静脉大隐V,(3)脐区的浅静脉脐周静脉网,脐周静脉网,肝门静脉,附脐静脉,脐周静脉网,胸腹壁静脉,腹壁上静脉,上腔静脉,腹壁浅静脉,腹壁下静脉,下腔静脉,海蛇头,肝硬化腹水征,3、浅淋巴管：,脐以上浅淋巴管,腋淋巴结,脐以下浅淋巴管注,腹股沟浅淋巴结,4、皮神经：,（1）第7,12胸神经前支的,前皮支和外侧皮支,（2）第1腰神经分支,髂腹下神经,髂腹股沟神经,（三）肌层,腹直肌,腹外斜肌,腹内斜肌,腹横肌,1、腹直肌,起点：耻骨联合和耻骨嵴,止点：剑突；第5,7 肋软骨,作用：使脊柱前屈,2、腹外斜肌,腹外斜肌（第一层）,起于,下8肋,，后部止于,髂嵴,，大部分在腹直肌外,侧缘处移行为,腹外斜肌腱膜,。腱膜向内侧参与,腹直肌鞘前壁,的构成。,腱膜下缘卷曲增厚形成,腹股沟韧带,。,在耻骨结节外上方，腱膜形成一小三角形裂隙，,称为,腹股沟管浅环,（皮下环）。,腹肌前外侧群,与腹外斜肌,有关的结构,腹外斜肌腱膜,腹股沟韧带,皮下环（浅环）,内侧脚,外侧脚,脚间纤维,浅环（外环、皮下环）,内侧脚,耻骨联合；外侧脚耻骨结节,反 转 韧 带：,外侧脚发出部分纤维经精索深面向内上方反折,至腹白线。,腔隙(陷窝)韧带：,腹股沟韧带内侧端部分纤维向后下方转折增厚,形成。,耻 骨 梳 韧 带：,腔隙韧带外侧延伸附于耻骨梳上的部分。,腔隙韧带,耻骨梳韧带,3、腹,内斜,肌,腹内斜肌,起于胸腰筋膜、髂嵴和腹股,沟韧带外2/3,腹内斜肌腱膜,向内,侧分为前后两层并包裹腹直肌，,止于腹白线。,腹内斜肌腱膜下内侧部与腹横肌腱膜形成,联,合腱,，止于耻骨，又称,腹股沟镰,。,男性腹内斜肌最下部的肌束与腹横肌最下部的肌,束一起随精索出腹股沟管浅环进入阴囊，包绕精索,和睾丸而成为,提睾肌,。,4、腹横肌,腹横肌,起于第7-12肋内面、胸腰,筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外,1/3，止于白线。,腹横肌的最下部肌束,及其腱膜下内侧部分，分,别参与,提睾肌,和,联合腱,的,构成。,腹肌前外侧群,与腹内斜肌、腹横肌,有关的结构,肌学躯干肌,弓状游离缘,联合腱,提睾肌,腹横筋膜,腹膜外组织,(四)腹横筋膜,贴于腹横肌深面，在,腹股沟管深环处呈漏斗,状突出，延续为,精索内,筋膜。,腹横筋膜,腹横筋膜,腹 横 筋 膜,腹股沟深环：在腹股沟管中点上方1.5cm处，腹横筋膜随精索向外,突出形成的卵圆形的孔,凹间韧带 ：深环内侧有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹膜外组织,(五)腹膜外组织(腹膜外脂肪),位于腹横筋膜与,壁腹膜之间的疏松,结缔组织,(六)壁腹膜,腹膜外组织深面的一层浆膜，是腹前壁,最内层,在脐以下腹前壁壁腹膜形成5条腹膜皱襞:,脐正中襞,5条 脐内侧襞,脐外侧襞,（腹壁下动脉襞）,腹膜隐窝：,腹股沟内侧窝,腹股沟外侧窝,膀胱上窝,(七)腹前外侧壁深层,的血管和神经,1、血管,动脉,下5对肋间后动脉,肋下动脉,腹壁上动脉,腹壁下动脉,旋髂深动脉,（1）腹壁下动脉：,是髂外动脉经过腹,股沟韧带中点稍内侧,发出的分支。走行于,腹横筋膜和壁腹膜之,间，经深环内侧穿腹,横筋膜行于腹直肌与，,腹直肌鞘。,腹壁下动脉的体表投影,腹股沟韧带中点稍内侧,与脐的连线。故腹膜腔穿刺,应在此线的外上方，以免损,伤腹壁下动脉。,（2）旋髂深动脉,约与腹壁下动脉同,一水平发自髂外动脉，,在腹膜外组织内斜向,外上方，行向髂嵴前,部上缘,腹壁的深静脉与同名动脉伴行,2、神经,(1)第712胸神经前支,(2)髂腹下神经,(3)髂腹股沟神经,(4)生殖股神经,由腹外侧壁三层阔,肌的腱膜构成。腹直,肌鞘分为前、后二层。,二、局部结构,（一）腹直肌鞘,腹直肌鞘前层：,由腹外斜肌腱,膜和腹内斜肌腱膜,的前层愈合而成。,腹直肌鞘前层,腹直肌鞘后层：,由腹内斜肌腱,膜的后层和腹横,肌腱膜愈合而成。,腹直肌鞘后层,腹直肌鞘的前、,后二层在腹直肌的外,侧缘互相融合构成一,半月形的凸向外侧的,弧形称半月线。,半月线,腹直肌鞘后层在脐,下4,5cm处缺如，而形,成一凹向下方的弓形游,离缘称弓状线（半环线）,脐下4-5厘米，腹,直肌后面直接与腹横,筋膜相贴。,弓状线,弓状线以下，三层阔肌的腱膜全部转到,腹直肌的前面构成腹直肌鞘前层,。,弓状线以下的腹直肌 后面直接与腹横筋膜相贴。,（二）腹白线和脐环：,由腹前外侧壁3层扁肌的腱,膜在腹前正中线上互相交织形,成,白线,。其上宽下窄，上起剑,突，下抵耻骨联合，约在白线,中部有-,脐环,。在胎儿时期有脐,血管通过，是腹壁的薄弱处，,如小肠由此膨出可形成,脐疝,。,在白线处，腱膜间形成一些,小孔，如腹膜外脂肪等由此突,出，则形成,白线疝,。,(三)腹股沟管,位置：,位于腹股沟韧带内侧半上方，长约,4,5cm,通过,腹股沟管的,内容：,精索（男）,子宫圆韧带（女）,精索,皮下环,（浅环）,腹环,（深环）,腹股沟管有二口：,腹股沟管有四壁,前壁：,腹内斜肌,起始部,腹外斜肌腱膜,后壁：,腹股沟镰,腹横筋膜,上壁：,腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,腹股沟韧带,下壁：,腹股沟疝,凡器官或结构从先天或后天形成的裂口或薄弱区脱出者，称为,疝。,自腹股沟韧带上方脱出者，称为,腹股沟疝。,腹股沟疝又分为：,斜 疝,直 疝,以,腹壁下动脉,为标志：,脏器经腹壁下动脉的外侧（深环）突出者为,斜疝,。脏器经腹壁下动脉的内侧（直疝三角）突出者为,直疝,。,（四）腹股沟三角,1、构 成：,腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带,内侧半所围成的三角形区域。,2、临床意义：,腹股沟三角内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，加,之 腹股沟管浅环也在此区，故该区是个薄弱区域，,由腹股沟三角突出的疝，称,腹股沟直疝。,3、层 次：,皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜、腹股沟管浅环,腹横筋膜 腹膜外组织壁腹膜,腹股沟三角,腹股沟直疝、腹股沟斜疝、股疝,三、睾丸下降过程,第三节 结 肠 上 区,通常以横结肠,及其系膜为界将,腹膜腔分为,：,结肠上区,位于膈与横结肠,及其系膜之间,结肠下区,位于横结肠及其,系膜与小骨盆之间,结肠上区的器官,食管腹部,胃,十二指肠,肝,肝外胆道,胰、脾,一、食管腹部,穿食管裂孔进入,腹腔，长约12cm,其动脉供应来自：,膈下动脉,胃左动脉食管支,二、胃,（一）位置与毗邻,胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区、小部分位于腹上区。贲门位于T11左侧，幽门约在L1右侧。,胃的毗邻,前壁邻：,右：肝左叶,左：膈,下：腹前壁,胃后壁邻：,膈左侧部,左肾,左肾上腺,胰、脾,横结肠及其系膜,以上器官共同构成统称,胃床,。,小网膜,大网膜,胃结肠韧带,肝十二指肠韧带,肝胃韧带,2、大网膜,1、小网膜,（二）网膜与韧带,3、胃脾韧带,胃大弯左侧连,于脾门的双层,腹膜结构,4、胃胰韧带,胃幽门窦后壁,至胰头、颈的,腹膜皱襞,5、胃膈韧带,胃底后面连至,膈下的腹膜皱,襞,（三）血管与淋巴,1、,动脉：,胃的动脉供应丰富，,并分别在胃大、小弯形,成动脉吻合弓。胃的动,脉有以下6个来源,（1）胃左A,腹腔干,（2）胃右A,肝固有A,（3）胃网膜右A,胃十二指肠A,（4）胃网膜左A,脾A,（5）胃短A,脾A,（6）胃后A,脾A,2、静脉,胃的静脉多与同名动脉伴行，注入肝门静脉系统。,3、淋巴,腹腔淋巴结,(1)胃左右淋巴结,(2)胃网膜左淋巴结脾淋巴结,胃网膜左淋巴结幽门下淋巴结,(3)贲门淋巴结,(4)幽门上下淋巴结,(5)脾淋巴结,交感神经：,主要来自腹腔神经丛，分布胃壁。,部分来自肝丛，经肝胃韧带分布胃小弯。,作用：抑制胃的蠕动和减少胃液的分泌。,胃的神经,副交感神经：,左迷走神经,在食管下端形成前干，行,食管,腹段右前方,，至贲门分为,肝支和胃前支,。,右迷走神经,在食管下端形成后干，行,食管,腹段右后方,，至贲门分为,腹腔支和胃后支,。,作用：促进胃的蠕动和增加胃液的分泌。,肝支：,1-2条经小网膜右行，参与肝丛。,胃前支：,与胃左动脉伴行，发出4-6小分支分布,胃底和胃体前壁；在角切迹“鸦爪”分支,腹腔支：,沿胃左动脉向后，参与腹腔丛。,胃后支：,沿胃小弯深部，分布胃后壁；“鸦爪”分支,仅分布幽门窦，而不分布幽门括约肌。,1.分部及毗邻,分四部；,上部,降部,水平部,升部,（二）十二指肠 duodenum,在第1腰椎右侧，长约5cm。,十二指肠球,：为溃疡的好发部位。,(1)十二指肠上部,上部的的毗邻,前上方:肝方叶,胆囊,下方:,胰头,后方:,胆总管,门静脉,下腔静脉,胃十二指肠动脉,(2)十二指肠降部,在在第13腰椎右侧，长约78cm。,十二指肠大乳头,十二指肠小乳头,降部的毗邻：,前方:横结肠及其系膜,后方:右肾门及右输尿,管起始部,内侧:,胰头,胆总管,外侧:结肠右曲,横跨第3腰椎，长约10cm。,(3)十二指肠水平部,肠系膜上动脉,腹腔干稍下方，平L1起自腹主动脉，经胰头与十,二指肠水平部之间进入肠系膜根。,十二指肠上动脉压迫综合征：,（Wilkie综合征）,由于十二指肠水平部介于肠系膜上A与腹主A的,夹角处，当肠系膜上A起点过低，可压迫十二指肠,水平部，引起十二指肠腔淤积、扩大或梗阻。,(4)升部,从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成,十二指肠空肠曲,，,移行为空肠，长约23cm。,十二指肠悬韧带(Treitz韧带):,由,连于十二指肠空肠曲与膈右脚之间的,肌组织和纤维组织构成，,表面包有腹膜，有固定和上提十二指肠空肠曲的作用。,（三）肝外胆道,包括：,左、右肝管,肝总管,胆囊,胆囊管,胆总管,1.肝总管,在肝十二指肠韧带内，由肝左、右管汇合而成，向下与胆囊管汇合而成胆总管。,2.胆囊 gallbladder,位置：,位于肝脏下面的胆囊窝内。,功能:,贮存和浓缩胆汁,。,胆囊的分部:,分四部：,胆囊底,胆囊体,胆囊颈,胆囊管,胆囊管：,34cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。,*胆囊三角（Calot三角)：,由,胆囊管、肝总管和肝下面,围成的三角形区域，,是寻找胆囊动脉的标志。,3.胆总管common bile duct,长约4 8cm，,管径0.6 0.8cm。,若管径大于1cm，,说明胆总管下段,有阻塞。,胆总管分段:,分四段:,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。,肝胰壶腹（Vater壶腹）,肝胰壶腹括约肌,（Oddi括约肌）：,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。,胰管开口：,主胰管开口于,十二指肠大乳头,，副胰管开口于十二指肠小乳头。,位于横结肠及其系膜与小骨盆上口之间。,二、结肠下区,阑尾,5-7cm，直径0.5cm，,根部附于,盲肠后内侧,。,阑尾内腔小，尤其,老年人部分或全部,闭塞，造影不显影。,阑尾,根部恒定于盲肠后内侧，是三条结肠带的集中处。,阑尾腔开口于盲肠内回盲口下2-3cm。,阑尾位置与临床症状,（1）回肠前位（28%）,回肠末前，尖朝左上。,右下腹压痛,阑尾位置与临床症状,（2）盆位（26%）,越过腰大肌和,髂外血管前方入,盆腔；尖端可触,及闭孔内肌或盆,腔脏器。,伸髋疼痛,屈髋内旋时疼痛,膀胱、直肠刺激症状,阑尾位置与临床症状,（3）盲肠后位（24%）,髂肌前方,伸髋疼痛,腹壁体征不明显,阑尾位置与临床症状,（4）回肠后位（8%）,回肠末后，尖朝左上。,腹壁体征出现迟；,弥漫性腹膜炎。,阑尾位置与临床症状,（5）盲肠下位（6%）,盲肠后下方，尖向右下。,（6）高位阑尾,（可达肝右下）,与胆囊炎鉴别,胆囊底,体表投影,右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处,阑尾根部的体表投影：在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处,临床意义：诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并不十分重要，有临床价值的症状是转移性右下腹疼痛，并在右下腹有一个局限性固定压痛点则更具有诊断意义,内1/3段,中1/3段,外1/3段,小结：,1.胃的毗邻、动脉供应及来源？,2.Treitz韧带？,3.Wilkie综合征？,4.阑尾的位置与临床症状关系？,5.十二指肠溃疡如何进行迷走神经高选择切断术？,