病史采集练习.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,执业医师考试辅导,单击此处编辑母版文本样式,执业医师考试辅导,单击此处编辑母版文本样式,执业医师考试辅导,单击此处编辑母版文本样式,执业医师考试辅导,病史采集答题形式,1给你一种主诉，让你根据主诉为主线进行深入问询，获得完整资料；,病史采集：提供主诉，规定采集和记录现病史和有关病史,病史采集（问诊）要点,一、问诊内容,（一）现病史,1、根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：精神、心理、环境、躯体,重要症状或体征答题,次要症状或体征答题,（症状或和体征答题的次序：诱因、病程、部位、程度、持续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓和方式）,伴随症状：伴随主、次要症状而出现的症状,一般状况：大便、小便、睡眠、饮食和体重状况,2、诊断通过,与否到医院就诊？做过哪些检查？,治疗和用药状况，疗效怎样？,（二）有关病史,1有否药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史,二、问诊技巧（考官评价）,（一）条理性与否强，能否抓住重点,（二）与否可以围绕病情问询,病史采集练习,1,号题,:,男性，,50,岁,心前区疼痛,2,小时,伴血压升高,2,号题,:,男性，,30,岁，呕血,2,小时,3,号题：女性，,5,岁，颜面水肿,2,天,4,号题：男性，,30,岁，全腹痛伴恶心呕吐,8,小时。既往有,“,慢性胃痛,”,史。,初步诊断：消化性溃疡穿孔,5,号题：男性，,70,岁，排尿困难，尿线变细,6,个月,1号:男性，50岁,心前区疼痛2小时,伴血压升高,诊断：急性心肌梗死,一、问诊内容,(一)、现病史,1、根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因:有无情绪激动和劳累等,心前区疼痛的部位、范围、性质、程度和持续时间，有无放射痛,血压升高的幅度，比病前升高多少mmHg,血压波动变化状况,有无发热、呕吐呼吸困难、咳嗽、气喘、出汗；有无咯粉红色泡沫样痰,发病以来尿量、睡眠、饮食、体重变化及精神状况,2、诊断通过(2分),、与否到医院看过，作过哪些检查？,、治疗用药状况,(二)、其他有关病史,1、药物过敏史,2、与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史，与否烟、酒嗜好,二、问诊技巧,2号题:男性，30岁，呕血2小时,初步诊断：上消化道出血,一、问诊内容,（一）现病史,1 根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：有无饮酒、粗糙食物、药物服用,呕血：性状（鲜红、暗红、咖啡色、含凝血块？）、呕血量、次数和时间，与否伴有黑便，有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少 等,伴随症状：有无腹痛、腹胀、反酸、烧心，有无发热、咳嗽、咳痰，有无皮肤、黏膜出血症状等,一般状况：精神状况、尿量及颜色,2诊断通过,与否到医院看过，作过哪些检查？,治疗用药状况？,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2 与该疾病有关的其他病史：有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其他疾病史、胆道疾病史，有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史，肿瘤家族史,二、问诊技巧,3号题：男性，5岁，颜面水肿2天,初步诊断：急性肾小球肾炎,一、问诊内容,（一）现病史（,1.根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：有无上呼吸道感染、扁桃体炎、关节痛史,颜面水肿的部位、性质、程度和发现的时间，水肿变化状况，是晨起时还是下午明显，与否有下肢或全身水肿，有无少尿、血尿等,伴随症状：有无腰痛、腰酸、心慌、气短等,发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化状况,2.诊断通过,与否到过医院就诊，作过那些检查,治疗状况怎样,（二）有关病史,1.有无药物过敏史,2.与该病有关的其他病史：有无心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况,二、问诊技巧,4号题：全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有“慢性胃痛”史。,初步诊断：消化性溃疡穿孔,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、精神紧张等,腹痛的部位、性质、程度、时间，腹痛起始部位、有无转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系；慢性胃痛史发生的时间及发作状况,恶心呕吐的特性、呕吐的次数和量，物的颜色；,伴随症状：有无发热、出冷汗、排便、排气停止，腹部有无压痛、反跳痛，血压有无变化等,发病以来小便、饮食、睡眠、体重变化状况,2诊断通过,与否到医院看过，作过哪些检查,治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史：有无类似发作史，有无胆道或胃肠疾病、糖尿病及胰腺疾病史,二、问诊技巧,5号题：男性，70岁，排尿困难，尿线变细6个月,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：有无尿路结石、尿路感染、前列腺增生,排尿困难的性状及时间，有无加重及变化；尿线变细的特性及尿的颜色等,伴随症状：有无尿痛、尿急、尿频、血尿，有无腰痛及肾区叩击痛，有无颜面及下肢水肿,发病以来精神状况、饮食、大便及尿量、睡眠；体重有无减轻,2诊断通过,曾否到医院就诊？作过哪些检查？,治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史：有无泌尿系结石和泌尿系统感染病史，有无前列腺肥大、泌尿系肿瘤及其他肾脏疾病史,二、问诊技巧,6号题：女36岁 发热，咳嗽、咳痰3天。,初步诊断：急性上呼吸道感染,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1根据主诉及有关鉴别问询（8分）,发病诱因：有无受凉、雨淋、劳累等 1分,发热状况，热型、详细体温、有无寒战 2分,咳嗽的性状与特点；痰的量、颜色与性状 2分,伴随症状：有无呼吸困难、咯血，有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点 2分,发病以来二便、睡眠、饮食及体重变化状况 2分,2诊断通过,与否到医院就诊？做过哪些检查？,治疗用药状况，病情演变过程,（二）有关病史,1有否药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无急慢性支气管炎、肺结核病史，有无吸烟史、职业性粉尘接触史,二、问诊技巧,7号题：女，30岁，发现左侧甲状腺肿物1月余。,初步诊断：单纯甲状腺肿大,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,病因：有无缺碘，居住环境、饮食的规律性,左侧甲状腺肿物的部位、大小、质地及活动度，有无疼痛、压痛，甲状腺肿物发现的时间，肿块与否光滑、有无增大等变化状况,伴随症状：有无心悸、出汗、怕热，有无突眼、气管压迫,发病以来大小便、饮食、睡眠、体重状况,2诊断通过,曾否到医院就诊？作过哪些检查？,治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史：平时居住和饮食状况，有无甲状腺肿大，甲亢等病史,二、问诊技巧,8号题：右上腹痛波及全腹5小时,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,发病诱因：有无暴饮暴食、高脂肪餐等,腹痛的起始部位、性质、特点、时间，有无放射痛，波及全腹的特点和时间，腹痛与饮食、呼吸、体位的关系，缓和方式与效果,伴随症状：有无发热、呕吐、腹泻、腹胀、黄疸等症状,一般状况：精神状况、二便、饮食状况,2诊断通过,与否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规，血生化，B超）,治疗用药状况及疗效,（二）有关病史,1有否药物过敏史,2与该疾病有关的其他病史：有无消化性溃疡、慢性胆囊炎胆石症和胃炎史，有无腹部手术史，心血管疾病史,二、问诊技巧,临床技能,(,病史采集,),解析,病史采集试题解答：,问诊内容,（一）现病史,1、发病诱因：,2、重要症状,3、次要症状,4、伴随症状,5、一般状况,诊断通过,1、与否到医院就诊？做过哪些检查？,2、治疗和用药状况，疗效怎样？,（二）有关病史,1、有否药物过敏史,2、与该病有关的其他病史：,病史采集举例,例1、简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加重20天于门诊就诊。,初步诊断（仅供参照）：左股骨颈骨折,一、问诊内容（,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）跌倒时状况：何处着地，地面状况、力量大小,（2）左髋部疼痛的部位、程度、性质；摔倒后能否自行站立；疼痛加重和变化状况。,（3）下肢功能状况，与否发现畸形。,（4）发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。,2、诊断通过,（1）与否到医院就诊？治疗状况。,（2）有关检查左髋X线片成果，化验状况。,（二）有关病史,1、有否药物过敏史,2、与该病有关的其他病史：有无高血压、脑血管疾病及骨质疏松病史。,二、问诊技巧,1、条理性强，能抓住重点。,2、可以围绕病情问询。,例,2,、简要病史：男性，,34,岁，间断喘息,2,周。过敏性鼻炎,2,年。,初步诊断（仅供参照）：支气管哮喘,一、问诊内容（13分）,（一）现病史（10分）,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动,（2）喘息的程度、性质、昼夜变化规律及体位的关系,（3）喘息加重和缓和的原因、对活动耐力的影响，对工作、生活和睡眠的影响,（4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿,（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？曾做过哪些检查？,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病史，职业史和吸烟史。,3有无其他过敏史及过敏性疾病家族史。,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点。,（二）可以围绕病情问询。,例3：女，53岁。间断发作右上腹痛，向右肩背部放射于门诊就诊。,初步诊断（仅供参照）：慢性胆囊炎、胆囊结石,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）腹痛诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、劳累,（2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度，向右肩背部放射的特性和范围。,（3）有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，有无发热、寒战、皮肤黄染。,（4）一般状况：大小便、饮食、睡眠、体重等变化。,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药状况。,（二）有关病史,1有无药物过敏史。,2与该病有关的其他病史：既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例1、简要病史：24岁，婚后六个月。下腹痛伴阴道流血4小时于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：流产,规定：你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：停经史、早孕反应、外伤史,（2）腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、,放射性）、时间,（3）阴道流血量、颜色、性状、持续时间，阴道流血与腹痛的关系，有 无血块及宫腔内容排出,（4）伴随症状：有无发热，阴道分泌物有无臭味，腹痛有无伴有晕厥；,（5）一般状况：发病以来尿量的变化状况？,诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗和用药状况。,（二）有关病史,1有无药物过敏史婚育史。,2与该病有关的其他病史：结婚时间、停经史及早孕反应，有无外伤史等,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例2：简要病史：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少许出血,初步诊断（仅供参照）：异位妊娠,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例2：女性，26岁，下腹痛伴头晕、恶心3小时急诊就诊。已停经约2个月，近期有不规则的阴道少许出血,初步诊断（仅供参照）：异位妊娠,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无饮食不妥、过度劳累、剧烈运动,（2）腹痛的部位、时间、性质（隐痛、胀痛、剧痛或扯破样痛）；有无放射痛,（3）不规则阴道出血的时间、出血的量、性状、颜色,（4）有无呕吐、腹泻、腹胀、便秘、便血、尿血、尿痛；有无晕厥、发热,（5）一般状况：大小便、饮食、睡眠、体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2，与该病有关的其他病史：如婚姻史（性生活史）、生育史，有无腹部外伤、手术史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例3：女性，54岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹5小时于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,3,：女性，,54,岁，突发右上腹痛并迅速波及全腹,5,小时于急诊就诊,初步诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化性溃疡穿孔,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无暴饮暴食、剧烈运动、劳累,（2）腹痛：起始部位及转移、扩散状况，腹痛性质（钝痛、刺痛、刀割样），有无放射痛,（3）发病后体位：腹痛与呼吸、体位的关系,（4）有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀；有无发热,（5）发病以来大小便状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2，与该病有关的其他病史：既往不规律上腹痛病史，有无类似发作，有无黑便、恶性肿瘤家族史，有无心肺疾病史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例4：男孩，10岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛3天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：左膝化浓性关节炎,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,4,：男孩，,10,岁。突发寒战、高热伴左膝关节肿痛,3,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：左膝化浓性关节炎,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无外伤史、上感史,（2）发热的详细体温、热型，寒战的特点、程度和时间，与否伴出汗,（3）左膝关节肿胀、疼痛的部位、程度、性质和时间，与否伴局部皮温升高，有无红肿，关节肿痛与活动的关系,（4）其他部位有无感染灶：如上呼吸道感染、口腔或全身性感染性疾病及其关节状况,（5）发病以来大小便、饮食、睡眠、体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2，与该病有关的其他病史：有无风湿或类风湿病史，有无外伤史、上呼吸道感染史。,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例5：女性，56岁，咳嗽、痰中偶有血丝3个月于门诊就诊,初步诊断（仅供参照）：支气管肺癌,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,5,：女性，,56,岁，咳嗽、痰中偶有血丝,3,个月于门诊就诊,初步诊断（仅供参照）：支气管肺癌,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发热诱因：有无吸烟、劳累、受凉,（2）咳嗽的性质和程度（有无刺激性干咳），咳嗽发生的时间。痰的性状和量；痰中偶有血丝的特点、次数和量？,（3）有无呼吸困难、胸痛，有无发热、乏力、盗汗，有无其他部位的出血,（4）发病以来饮食状况，睡眠、大小便及体重变化,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查？,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1与否有药物过敏史，,2与该病有关的其他病史：有无慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核病，有无全身出血性疾病史、有无吸烟史、家族中有无肿瘤病史，个人职业？,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例7：男性，50岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐2天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：急性胆囊炎,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,7,：男性，,50,岁，进食红烧肉后上腹疼痛伴恶心、呕吐,2,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：急性胆囊炎,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无暴饮暴食、油腻饮食、过度劳累,（2）上腹疼痛的部位、性质、程度；腹痛发生的时间，与否伴有右肩不适,（3）恶心、呕吐的时间和特点？性状，与否含胆汁,（4）与否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸？与否伴有心前区不适,（5）发病以来饮食状况，睡眠、大小便及体重变化,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查（如B超，CT）？,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：过去有无类似发作史？有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例8：男性，65岁，进食固体食物后哽噎感2周于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：贲门癌,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,8,：男性，,65,岁，进食固体食物后哽噎感,2,周于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：贲门癌,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：精神紧张，食物过硬、过热，进食速度过快,（2）进食固体食物后哽噎感的程度、时间，与饮食的关系，进食种类（硬食、软食、流食）的不一样体现，持续时间和缓和原因，有无呕吐、反酸、胃灼痛、吞咽痛,（3）有无胸闷、胸骨后痛、咳嗽、发热、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力；有无黑便,（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化状况，,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,病史采集练习题,例9：女性，60岁。间歇右上腹痛3周余，皮肤黄染5天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：胆总管结石,你作为住院医师，请按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将怎样问询该患者现病史及有关的内容写在答题纸上。,例,9,：女性，,60,岁。间歇右上腹痛,3,周余，皮肤黄染,5,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：胆总管结石,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无暴饮暴食，油腻饮食、劳累,（2）腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化状况；体位、神志状况,（3）黄疸发生的部位、性质，黄疸变化状况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化,（4）伴随症状：有无发热、寒战，恶心、腹胀、纳差,（5）一般状况：发病以来睡眠、饮食、体重变化,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况及其效果,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无糖尿病、神经性厌食、贲门失弛缓症、胃肠疾病、反流性食管炎,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,10,：女性，,32,岁。产后,1,个月，左侧乳房疼痛伴寒战、发热,3,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：左侧急性乳腺炎,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无母乳喂奶、乳房受挤压，与否有其他部位的感染,（2）乳房疼痛的部位、性质、程度、时间，皮肤颜色、温度变化；,（3）发热的热型、详细体温，寒战的状况；,（4）有无乳头凹陷性、皲裂，同侧腋窝与否有包块伴疼痛，,乳汁排出的畅通程度；,（4）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无乳腺其他炎症病史，乳房有无肿块，有无肿瘤家族史等,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,11,：女性，,70,岁。突发上腹痛,5,天，伴寒战、高热，皮肤黄染,1,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：急性化脓性胆管炎，胆总管结石,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无暴饮暴食、劳累、大量饮酒,（2）腹痛性质、程度、部位、时间，有无放射性痛，变化状况，腹痛与体位变化状况；神志状况,（3）黄疸的部位、性质、程度、出现时间，黄疸发生与变化状况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化,（4）发热的详细体温、热型、时间，寒战的特性和出现时间,（5）与否伴有恶心、呕吐、腹胀、纳差、头晕、呼吸急促等变化,（6）发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：胆道结石史、胆道蛔虫史、胰腺炎、心血管病史、肝炎病史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）结合病情问询,例,12,：女性，,37,岁，头部摔伤,6,小时，伴有短暂意识障碍，逆行性健忘于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：脑震荡,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：头部怎样摔伤的，怎样发现的,（2）昏迷发生的时间、程度，昏迷持续时间，,（3）健忘的性质、程度与时间；,（4）有无恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗，与否有头晕、头痛、四肢感觉运动障碍，有无尿失禁、视力障碍等症状，有无血压变化,（5）发病以来二便、饮食状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无癫痫、眩晕症、高血压病史，平时有无头痛、恶心及呕吐等症状,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,13,：女性，,67,岁，皮肤、巩膜进行性黄染,1,个月，陶土色大便,7,天于门诊就诊,初步诊断（仅供参照）：梗阻性黄疸,一、问诊内容,（一）病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：饮食、疲劳、感染,（2）皮肤、巩膜黄染的范围、程度、性质，黄染发现和变化状况，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等；,（3）大便颜色变浅（陶土色）的状况、详细时间，有无便血状况,（4）与否伴有发热、腹痛或腰背痛；有无恶心、呕吐、乏力,（5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查（血常规、肝功能、肾功能、血升化、凝血机制、尿胆红素及尿胆炎，B超，CT等）,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与该病有关的其他病史：有无肝胆系统疾病史，胃十二指肠疾病史，,2有无肝炎接触史，药物中毒史,3与否有药物过敏史、癌肿家族史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,16,：男性，,45,岁。阵发性右上腹痛,2,天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：急性胆囊炎,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无油腻饮食、大量饮酒、劳累,（2）腹痛的部位、性质、特点、程度，有无放射性痛和转移性腹痛，腹痛与呼吸、体位的关系，缓和方式与效果,（3）有无寒战、发热，有无呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等症状,（5）发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超）,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无胃炎、肝炎病史、,消化性溃疡或胆囊结石、慢性胆囊炎，有无心血管疾病史和腹部手术史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例17：女性，30岁。颈部包块8年，忽然增大3天于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：甲状腺腺瘤伴囊内出血,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：发病前有无上呼吸道感染、咳嗽史，与否在重体力劳动或高声呼喊时结节忽然增大,（2）颈部包块的大小、范围、质地，与否有压痛；忽然增大的时间、速度，包块与否随吞咽活动上下运动。,（3）伴随症状：与否伴有寒战、发热、局部肿胀、声音嘶哑、吞咽困难，与否伴随易激动、双手颤动、怕热、多汗、体重变化、月经失调等。,（4）发病以来饮食状况、睡眠、小便及体重变化,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查（血尿便常规、血生化、B超）,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与否有药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无结核病史，有无心肺疾病史，饮食含碘状况,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,18,：男性，,55,岁。腹痛、寒战、高热，血压下降伴皮肤黄染,1,天于急诊就诊,初步诊断：感染性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无油腻饮食或饮酒,（2）腹痛的部位、性质、程度、时间，有无放射性痛，加重或缓和的原因,（3）寒战、高热及变化状况，发热的热型、详细体温？,（4）血压下降状况，血压与否稳定，有无神志变化，尿量有无减少,（5）黄疸的部位、性质、时间及变化状况，有无皮肤瘙痒，大小便颜色有无变化,（6）发病以来饮食、睡眠、体重变化,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与该病有关的其他病史：有无黄疸史、低血压病史，有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡史,2全身其他部位有无感染病灶,3有无药物过敏史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例19：男性，40岁。上腹部不适，消瘦5个月，黑便3天于门诊就诊,初步诊断（仅供参照）：胃癌,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系,（2）黑便的颜色、性状、量，排便的次数、有无下坠感,（3）上腹部不适的性质与特性，持续与反复发作的时间和变化状况。,（4）消瘦的程度、时间，体重下降多少，有无头晕、乏力、心悸、出冷汗等,（5）伴随症状：有无反酸、胃灼热、嗳气，与进食的关系，有无放射痛及腰背痛，加重及缓和原因。,（6）发病以来饮食状况、睡眠、体重、小便变化,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1与该病有关的其他病史：有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史，有无服用非留体类消炎药物史，长期吃熏烤和腌制食品史,2有无药物过敏史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例24：男性，30岁。间歇性上腹痛，忽然加剧伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊,初步诊断（仅供参照）：消化性溃疡穿孔,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：精神紧张、劳累、饮食不妥或饮酒,（2）腹痛发作特性和病程：腹痛性质、部位、发生腹痛的时间、有无转移痛和放射痛以及与呼吸、体位的关系大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感,（3）呕吐次数、呕吐物量、性质、颜色,（4）与否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、背痛，有无发热、乏力,（5）大便的颜色、饮食量有无变化、睡眠和体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺疾病史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,25,：女性，,25,岁，下腹痛,6,小时于急诊就诊。既往有附件包块病史,初步诊断（仅供参照）：卵巢囊肿蒂扭转,一、问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：有无忽然变化体位，有无饮食不洁等,（2）腹痛程度、性质、部位，有无放射痛，有无转移痛,（3）与否伴有发热、恶心、呕吐,（4）与否伴有无头晕、乏力、出冷汗,（5）一般状况：饮食、大小便状况,2诊断通过,（1）与否到其他医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗状况,（二）有关病史,1与该病有关的其他病史：停经史和月经史，婚育史,2有无药物过敏史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例,26,：男性，,42,岁。因饱餐后出现持续性左上腹及腰背痛,1,天，伴血压下降,1,小时来急诊就诊。既往有长期饮酒史,初步诊断（仅供参照）：急性重症胰腺炎？,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：进食及饮酒状况，有无服药,（2）腹痛及腰痛的性质及程度，与体位的关系，缓和和加重的原因,（3）血压下降及变化详细状况,（4）有无发热、寒战、手足搐搦、意识障碍,（5）有无反酸、呕吐、腹泻，有无头晕、心悸、胸痛，有无咳嗽、呼吸困难,（6）粪便（尤其问询有无排便排气）、尿量状况、睡眠及体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？做过哪些检查,（2）治疗用药状况通过,（二）有关病史,1与否有外伤及药物过敏史,2与该病有关的其他病史：既往有无类似发作史，有无胆囊炎、胆石症、心血管疾病、血脂异常、胃肠病及肾病史，饮酒的浓度及每天饮酒量,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例29：男性，64岁。咳嗽、咯血1周。吸烟史数年,初步诊断（仅供参照）：支气管扩张、,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：疲劳、受凉,（2）咳嗽的特点，有无咳痰及其性状和量,（3）咯血的性状、量、颜色，有无伴有血块，血和痰的关系,（4）有无发热、出汗、胸痛、呼吸困难，有无皮肤、黏膜和牙龈出血,（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？曾做何辅助检查,（2）治疗用药状况,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无慢支、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性病史,3职业史，吸烟的时间和吸烟量,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,例30：男性，45岁。1小时前工作时忽然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后清醒，诉心前区疼痛，送来急诊室,初步诊断（仅供参照）：急性心肌梗死，心律失常，室颤,问诊内容,（一）现病史,1根据主诉及有关鉴别问询,（1）发病诱因：疲劳、激动、创伤,（2）抽搐和昏迷的性质、程度、持续时间，复苏的时间，有无烦躁不安、反应迟钝。发病时有无大小便失禁,（3）心前区疼痛特点：部位、性质，持续时间、有无放射，与呼吸的关系，缓和和加重原因,（4）有无心悸、头晕、大汗，有无头痛、呼吸困难、咯血，有无发热，呕吐,（5）一般状况：大便、尿量状况,2诊断通过,（1）与否到医院就诊？曾做何辅助检查,（2）治疗用艳状况,（二）有关病史,1有无药物过敏史,2与该病有关的其他病史：有无高血压病、心脑血管病、呼吸系统病、糖尿病及癫痫史，有无烟酒嗜好,3有无心脏病家族史,二、问诊技巧,（一）条理性强，能抓住重点,（二）可以围绕病情问询,