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<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神病学讲义（三）,神经症 癔症 小朋友期精神障碍,精神病,神经症,人格障碍,神经病,第十章 神经症,又名神经官能症、精神神经症,共同特点：,起病可与精神刺激或者心理社会原因有关；,无任何可证明的器质性基础；,自知力好，求医心切；,病前多有一定的素质和人格基础；,无精神病性症状；,社会适应能力一般良好；,病程大多持续迁延。,第一节 神经症的病因与机制,神经症的病因学说诸多，尚无定论。目前比较公认的见解是，外在精神应激原因与内在的素质原因是神经症发生必不可少的原因，两者缺一不可。,一、素质原因,二、精神应激原因,精神刺激的特点：,1、强度不很强，反复发生，持续时间也较长。,2、对精神刺激的特殊敏感性。,3、自己无法解脱，最终超过承受能力。,4、总是生活在委曲或内心冲突之中。,发病机理：,行为主义的神经症理论,精神分析的神经症理论,认知心理学的神经症理论,人本主义心理学的神经症理论,森田的神经质理论,注意力集中,生活事件（诱因）,感觉过敏,意识狭窄,第二节 神经症的临床体现,多而易变，因不一样亚型而异、更因人而异。不过常常混合存在。,重要症状有脑功能失调症状、焦急、恐惊、抑郁、易激惹、强迫症状、疑病症状、多种各样的躯体不适症状、睡眠障碍等。,第三节 神经症的诊断和治疗,一、诊断 总的看来神经症的诊断在临床上仍然以症状体现为主，结合临床经验来做出。不一样的亚型有各自的诊断原则。无论那种亚型，都必须符合神经症总的原则。,附 CCMD-3有关神经症总的原则,神经症是一组重要体现为焦急、抑郁、恐惊，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）原因影响。症状没有可证明的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。多种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,【症状原则】至少有下列1项：恐惊；强迫症状；惊恐发作；焦急；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。,【严重原则】社会功能受损或无法挣脱的精神痛苦，促使其积极求医。,【病程原则】符合症状原则至少已3个月，惊恐障碍另有规定。,【排除原则】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、多种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。,二、鉴别诊断,1、器质性精神障碍,重要鉴别点：,神经症患者无生物源性的病因。,神经症患者一般不会有精神病性,精神障碍的症状,2、精神分裂症 鉴别点：,无SCH特有症状：懒散、孤僻、,幻觉、妄想等。,自知力完整，求医心切。,强迫症状不离奇，自己感觉很痛苦,3、心境障碍 （恶劣心境）,三、治疗,病情有迁延倾向，轻易复发的特点。,治疗原则是心理治疗为主，药物治疗为辅。,（一）心理治疗,（二）药物治疗,常用的有抗抑郁药、抗焦急药，镇静催眠药，,促大脑代谢药、甚至抗精神病药等。,第四节 神经症的常见类型,一、神经衰弱,（一）概念：,神经衰弱(neurasthenia)是指大脑由于长期情绪紧张和精神压力，从而产生精神活动能力的减退。重要特性是精神易兴奋和脑力易疲乏，常伴有情绪烦恼易激惹等,以及睡眠障碍、头痛、多种躯体不适等症状。,总患病率：13.03，内科门诊中占10%。,（二）病因：,重要是社会心理原因+素质原因。,1、工作、学习承担过重，睡眠局限性。,2、负性情绪。,3、个人性格特点。,（三）临床体现,1、精神易兴奋和激惹,2、脑力易疲劳和衰竭,3、躯体症状,4、情绪症状,5、继发性反应 疑病观念,（四）病程与预后,（五）诊断 诊断原则：,1、起病有精神原因；,2、临床症状；,3、有爱好时疲劳则减轻，休息后工作或,学习能力提高；,4、病程反复波动、迁延；,5、没有对应的躯体疾病或其他精神疾病。,（六）鉴别诊断,1、恶劣心境障碍,2、焦急症,3、慢性疲劳综合征（CFS）,持续或反复发作性的疲劳，卧床休息也不能缓和，每日活动减少50%以上，伴许多躯体症状,（七）治疗原则 心理治疗为主，药物等其他治,疗为辅。,1、精神治疗(心理治疗),支持性心理治疗，认知疗法，放松疗法。,2、药物治疗：既有药理作用，也具有心理效应。,(1)抗焦急药物,注意：短期使用效果很好，长期使用则疗效,不佳，易产生依赖。,(2)中医中药,二、焦 虑 症,（一）概念：,焦急症(anxiety)又称焦急性神经症，以焦急、紧张、恐惊的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等为特性，并非由于实际的威胁所致，紧张惊恐的程度与现实状况很不相称。临床分为广泛性焦急症和惊恐发作。,患病率国内（82年）1.48，占神经症的13.5%。国外：人口中有5%是焦急症。,（二）临床体现,1、广泛性焦急 又称慢性焦急症,1）心理障碍,2）躯体症状,3）运动症状,4）常合并其他症状：抑郁、强迫等,2、惊恐障碍 又称急性焦急症,忽然出现大祸临头的感觉，或濒死感，伴有明显的植物神经症状，大叫，呼救。,起病急，终止快。,产生预期性焦急，紧张下次再发。并产生回避行为。,发作时间：数分到数十分。,（三）诊断,临床诊断要点：,发病有精神原因，或者无明显诱因；,个性特性：胆小怕事，情绪不稳，易紧张焦急等；,反复出现莫明的恐惊；,伴有对应的植物神经系统紊乱和躯体症状。,（四）鉴别诊断,1、躯体疾病所致焦急,2、药源性焦急,3、精神疾病所致焦急,（五）治疗,1、精神疗法 总之目的要到达：,1）让病人认识该病是功能性的而非器质性的。,2）有病因者，指导病人对的看待病因。,3）尽量鼓励患者正常工作或学习，不易在家休息。,4）惊恐发作者，指出越怕越易发作。,2、药物治疗,1）苯二氮类,2）抗忧郁药,多虑平、百优解、,3）其他 心得安,三、恐 惧 症,（,一）概念,恐惊症(phobia)又称恐怖症、恐惊性神经症，是以指对某一特定的物体、活动及处境产生持久的和不必要的恐惊，并具有不得不采用回避行为为特点。,患病率：国内 (82)0.59。,国外 11.1(男)15.5(女),（二）临床体现,1、场所恐惊症（agoraphobia）,体现：明显恐惊和强烈的焦急反应以及不可克制的回避行为。,2、社交恐惊症（social phobia）,恐怖的对象是社交场所和人际接触。,3、单纯恐惊（simple phobia）又称物体恐惊,恐惊对象：动物、鲜血、刀锋等。,（三）诊断,1、符合神经症的诊断原则。,2、符合如下几点：,强烈的恐惊体验与实际危险不相称；,发作时有焦急和植物神经症状；,有反复或持续的回避行为；,懂得恐惊太过度、不必要，但无法控制。,（四）鉴别诊断,1、焦急症,鉴别点在于恐惊症的焦急由特定的对象或处境引起，呈境遇性和发作性，有回避反应；焦急症的焦急常无明确的对象，且可持续存在。,2、强迫症,3、疑病症,（五）治疗,1、精神治疗,行为治疗：系统性脱敏疗法,暴露冲击疗法,2、药物疗法,抗焦急药：,抗抑郁药：赛乐特等。,四、强 迫 症,（一）概念,强迫症(obsession)又称强迫性障碍,(obsessive-compulsive disorder，OCD)，,是一种以强迫观念和强迫动作特性的,疾病。,共同点：,明知这些症状不必要，但不能控制；,为这些反复出现的强迫症状而苦恼,和不安,可仅有强迫观念或动作，也可兼而,有之,自知力完好，求医心切。,患病率：国内：患病率为0.3，,国外：患病率为0.5,终身患病率2-2.4%,预后：部分患者能在一年内缓和；病情超过一年者一般是波动的病程，可达数年；强迫症状严重或伴有强迫人格特性及持续遭遇较多生活事件的患者预后较差。,（二）临床体现,基本症状为强迫观念、强迫意向和动作。,1、强迫观念,1）强迫性怀疑,2）强迫性回忆,3）强迫性穷思竭虑,4）强迫性对立思维,2、强迫意向,3、强迫动作,1）强迫洗涤,2）强迫计数,3）强迫性典礼动作,常伴发抑郁，焦急等症状,（三）诊断 要点：,反复出现某些强迫观念、意向,和动作；,明知无必要而无法自控；,自知力好，求医心切；,由于焦急和恐惊驱使他采用,对策，但无法挣脱。,（四）鉴别诊断,1、精神分裂症 特点是：,患者往往不因强迫症状而感到痛苦；,无积极克制或者挣脱的愿望；,症状多荒唐离奇；,无自知力；,无治疗规定；,具有精神分裂症症状。,2、抑郁症,3、脑器质性精神障碍,（五）治疗,1、心理治疗,支持性心理疗法：,行为疗法：脱敏疗法，厌恶疗法等。,2、药物治疗,抗焦急药：,抗抑郁药：氯丙咪嗪、百优解等,躯体形式障碍(somatoform disorders)是一种以持久地紧张或相信有某种躯体症状的优势观念为特性的神经症。病人因这些症状反复就医，规定予以医学检查，多种医学检查阴性和医生再三的解释或保证无躯体疾病，均无法打消其疑虑。,五、躯体形式障碍,常常伴有焦急或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不快乐的生活事件、困难或冲突、个性倾向等亲密有关，但病人常否认心理原因的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。,躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性躯体形式疼痛障碍等。,（,一）病因和发病机制,1、人格基础,2、社会心理原因,3、躯体原因,4、个体心理原因,（二）临床常见的躯体形式障碍,1、躯体化障碍,1）最常见的临床体现为：,胃肠道症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；,呼吸循环系统症状 胸闷、气憋、心慌等；,皮肤异常感觉 瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木等；,疼痛 胸痛、背痛、关节痛、排尿痛等；,泌尿生殖系统症状 尿频痛经、月经不规则等；,转换性症状 吞咽困难、失音、失明、失聪等；,常伴有明显的抑郁和焦急。,2）诊断,3）鉴别诊断,躯体疾病,抑郁症,疑病症,4）治疗,心理治疗,药物治疗：,其他治疗：,频谱治疗、按摩治疗等。,2、未分化躯体形式障碍,假如病程短于2年，临床体现,符合躯体化障碍或者不经典，,均应诊断本型。,3、疑病症（hypochondriasis）,1）概念,又称疑病性神经症，是指病人以紧张或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主神经症。常伴有焦急或抑郁。常为慢性波动性病程。,反复就医，各科医学检查阴性和医生再三解释、劝说、保证等均不能打消其疑虑。虽然病人有时存在某种躯体障碍，但不能解释所述症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念。,详细体既有：,感觉性疑病症,观念性疑病症,身体变形疑病症,预后：预后好的原因有:急性起病；与某一躯体疾病相伴出现，病程3年以内，无严重人格缺陷者；不存在继发性获益等。,2）临床体现,3）诊断,【病程原则】符合症状原则至少已,3个月。,4）鉴别诊断,5）治疗,心理治疗,药物治疗,4、躯体形式自主神经紊乱,1）概念,该紊乱重要体现为受自主神经支,配的器官系统（如心血管、胃肠道、,呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经,症样综合征。,2）临床体现特性：,症状重要或完全是自主神经系统的功能障碍所致；,最常累及心血管系统、呼吸系统和胃肠系统；,病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据；,本病特性性临床相是“三结合”，即明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统,3）诊断,诊断名称：心脏神经症、,心因性吞气症、,呃逆、胀气综合征、,过度换气症、,心因性尿频和排尿困难。,4）治疗 同躯体化障碍的治疗,。,2）临床体现,（1）疼痛是一切症状的中心。,（2）疼痛的部位和类型：,偏头痛,紧张性头痛,慢性脊背疼痛,慢性盆腔疼痛,纤维性肌痛,肌筋膜疼痛综合征,5、持续性躯体形式的疼痛障碍,3）诊断,【病程原则】符合症状原则至少已,6个月。,4）鉴别诊断,躯体化障碍,5）治疗 基本同躯体化障碍的治疗。,第五节 癔 症,一、概念,癔症（hysteria）又称歇斯底里，由于明显的精神原因而忽然发病，出现感觉、运动和植物神经功能失调或短暂的精神异常，暗示可使其发作、暗示也可使其症状消失，有反复发作的倾向。重要体现为解离症状和转换症状，但查不出对应的病理解剖学变化，并与病人的现实处境不相称。常见于青春期，35岁以上初发者少见，女性较多。,二、病因,(一)个性特性,1、高度情感性，反应鲜明、强烈；,2、暗示性强；,3、自我中心，好听表扬，不好听批评；,4、富于幻想，幻想生动鲜明。,(二)精神原因,初次发作均有强烈的精神刺激。,三、临床体现,(一)解离障碍(dissociation disorder)又称癔症性精神障碍,1、情感爆发,2、癔症性朦胧状态,3、癔症性漫游症,4、癔症性假性痴呆：(1)童样痴呆(2)Ganser 综合征：,5、失神(trance)和附体状态：,6、癔症性木僵,7、癔症性遗忘症,8、身份障碍,9、癔症性精神病,(二)转换障碍(conversion disorder),1、感觉障碍：,2、癔症性失明：,3、癔症性耳聋：,4、癔症性抽搐,5、癔症性瘫痪：,(三)流行性癔症（epidemic hysteria）,四、病程和预后,一般预后良好。,多数初次发病者恢复迅速。,解离症状发作时间短，但易复发；,转移症状病程长，而少复发。,假如病程超过1年，也许要持续数年才恢复。,多数未恢复者有癔症性人格障碍和社会适应困难。,五、诊断,临床诊断要点：,社会心理原因；,临床体现；,症状不能用解剖生理来解释；,症状影响社会功能；,病人对自己的症状漠不关怀，泰然处之；,暗示和自我暗示对症状发生和消失有明显影响；,癔症人格作参照。,六、鉴别诊断,1、癫痫大发作,一般无明显原因，发作时意识丧失，经典的发作过程中可有大小便失禁、咬破舌头或跌伤自己，瞳孔散大、光反射迟钝或消失，发作时间短等，鉴别不难。应注意的是癫痫病人可有癔症体现，这时则应并列诊断。,2、反应性精神病,七、治疗,(一)心理治疗,(二)对症治疗,1、暗示治疗,2、药物治疗,第十一章 应激有关障碍,心理创伤后应激障碍是一组由心理社会原因所致的精神疾病。,决定本组精神障碍的发生、临床体现与病程的原因有：生活事件和生活处境；社会文化特点；个体人格特性、教育程度、智力水平、生活态度、信念；当时的躯体功能状况等。,第一节 急性应激障碍,急性应激障碍也称急性心因性反应，是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用所引起的精神障碍。,在受刺激后数分钟至数小时起病，病程短暂，一般持续数小时至一周，一般在1月内缓和。预后良好。,临床体现：,急性心因性木僵,心因性意识模糊状态,急性心因性抑郁状态,急性心因性躁狂状态,反应性精神病,诊断,有一种严重的应激事件作诱因；,精神症状与应激事件在时间上的紧密,联络；,症状特点；,病程一般在一周以内且缓和良好。,鉴别诊断,第二节 创伤后应激障碍,亦称延迟性心因性反应，因异乎寻常的威胁性或劫难性心理创伤，如身受酷刑、凶杀、目睹他人惨死等，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。,发病多数在遭受创伤后数日至六个月内出现。大多数病人在1年内恢复，少数病人可持续数年不愈而成为持久的精神病态。,临床体现,1、反复重现创伤性体验,（症状回闪）,2、持续性的警惕性增高,3、持续回避,诊断,本病初期常做诊断为急性应激障碍，两者症状类似，如时间在1月以上未恢复，或者在近期内遭受过重大创伤，具有上述临床体现，又无意识障碍者，应考虑创伤后应激障碍。,鉴别诊断 焦急症,第三节 适应障碍,适应障碍是因长期存在应激源或困难处境，加上病人的人格缺陷，产生烦恼、抑郁等情感障碍，以及适应不良行为和生理功能障碍（如睡眠不好、食欲不振等），并使社会功能受损的一种慢性心因性障碍。,临床体现,按重要精神症状可分为如下类型：,1、抑郁型，或焦急型。,2、品行障碍型；,3、行为退缩型；,4、能力减弱型。,许多病人的症状是综合性的。常伴有睡眠不好和食欲不佳。,诊断,明显的生活事件为诱因，精神障碍始于事件后3个月内；生活事件与人格特性起着同样重要的作用；以情绪障碍为重要临床体现，同步有适应不良行为和生理功能障碍；精神障碍阻碍了社会功能，且病情至少1个月，最长不超过6个月。,鉴别诊断,1、人格障碍,2、创伤后应激障碍,第四节 应激有关障碍的治疗,治疗目的：是运用多种措施处理症状，增强病人的应付技能。治疗方案需要个体化，要根据患者的认知偏差、情绪和行为类型选用合适的心理、药物治疗措施。,心理治疗,药物治疗 抗焦急药，,抗抑郁药，,抗精神病药物,第五节 气功所致精神障碍,病因和发病机制,二、临床体现,分裂样症状,躁狂综合征,抑郁综合征,神经症样症状,癔症样发作症状,三、诊断,1、由气功直接引起,2、精神症状复杂多样,3、精神症状与气功内容亲密有关,4、社会功能受损,病程短暂，经脱离现场，中断练功，予以合适处理后很快恢复。,四、鉴别诊断,五、治疗,应遵照如下原则：,1、停止练功,2、心理治疗,3、药物治疗,第十六章 小朋友少年期心剪发育障碍,心剪发育指小朋友出生后来的认知、情感、意志等心理活动以及能力、性格等心理特性的发展过程。由于多种有害原因使小朋友的正常心剪发展过程受阻，这种状况称为心剪发育障碍。,小朋友少年期心剪发育障碍包括精神发育迟滞，小朋友孤单症、Asperger 综合征、Rett 综合征和Heller综合征,精神发育迟滞,精神发育迟滞（mental retardation）是在大脑发育成熟（18岁）此前，由多种（生物、心理和社会）原因所致的广泛性发育障碍，体现为智力发育低下和社会适应困难，可同步伴有其他精神障碍和躯体疾病。,WHO 轻度MR患病率3%，中、重度为0.3%-0.4%。,我国 （0-14岁）小朋友MR患病率为1.2%。,一、临床体现,类型,边缘智力,轻度MR,中度MR,重度MR,极重度MR,占本病,%,0,85%,10%,3%-4%,1%-2%,智商,70-85,50-69,35-49,20-34,20,心理年龄,13-17,9-12,6-9,3-6,3,言语及学习,稍差,语言功能发育迟，小学难毕业,语言发育差，10以下加减,不能有效交流，不能学习,无语言能力，不认识亲人,社会适应及自理,轻微缺损，能自理,较差，基本能自理,差，需指导帮助,不会劳动，需人照料,不能自理，伴有畸形,预后：,多数难以查出确切的病因，智力损害一旦发生，严重程度一般不也许减轻或消除。少数病因明确者，若能及时采用病因治疗，可以制止智力损害程度的深入加重。,临床常见的有：地方性呆小症,伸舌样痴呆,苯丙酮尿症,脆性X综合征,二、诊断,诊断原则：,1、智力明显低于平均水平(IQ70)。,2、适应功能有明显缺损。,3、起病于18岁此前。,三、防止与治疗,重在防止。,治疗原则是以教育训练为主，药物治疗为辅。,1、教育训练,2、药物治疗,（1）病因治疗 如苯丙酮尿症；先天性甲低；,（2）对症治疗,（3）增进脑功能发育 益智药和脑代谢改善药。,第十七章 小朋友少年期行为和情绪障碍,一、注意缺陷与多动障碍,注意缺陷与多动障碍（attention deficit and hyperactive disorder,ADHD），又称多动症。重要特性是明显的注意力不集中和注意持续时间短暂，活动过度和冲动，常伴有学习困难或品行障碍。,国内调查其患病率为1.5%-10%，近半数4岁此前起病，男女比例为4:1-9:1。,（一）临床体现,1、注意障碍 是本病的关键症状。,2、活动过多和冲动,3、学习困难,4、神经和精神的发育异常,5、品行障碍 同病率高达30%-58%。,病程和预后,多数患者的症状持续到少年期后来逐渐缓和，少数持续到成人。合并品行障碍者预后不良，也许出现少年期或成年期物质滥用和人格障碍。,（二）诊断,（三）治疗,1、针对父母的教育和训练,2、心理治疗 重要是行为治疗,和认知行为治疗,3、学校教育,4、药物治疗,（1）中枢兴奋药,哌醋甲酯，又名利他林,苯异妥因，又称匹莫林,苯丙胺，又名安非他明,注意：中枢兴奋剂仅限于6岁以上小朋友使用。药物于每日上午上学前口服。剂量增长后分早、午2次口服，下午4时后来禁示使用。本药也许影响生长发育，因此假节日停用。间断用药可维持数月至数年。治疗多动症时，常也许诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可消失。,（2）抗抑郁药,二、品行障碍,品行障碍（conduct disorder）指小朋友少年期反复出现的持久的反社会性行为、袭击性行为和对立违抗性行为，这些异常行为严重违反了对应年龄的社会规范，较一般小朋友的调皮或少年的逆反行为更为严重。,国内调查发现患病率为1.45%-7.35%，男女之比为9:1，患病高峰年龄为13岁。,（一）临床体现,反社会性行为,袭击性行为,对立违抗性行为,合并问题,病程和预后,（二）诊断,患者同步具有反社会性行为、袭击性行为和对立违抗性行为的临床体现，持续六个月以上，明显影响同伴、师生、亲子关系或学业、品行问题与发育水平明显不一致，并非心剪发育障碍、其他精神疾病或神经系统疾病所致，可诊断为反社会性品行障碍；患者在10岁如下，仅有对立违抗行为，而没有反社会行为和袭击行为，则诊断为对立违抗性行为。,（三）治疗,家庭治疗,行为治疗,认知治疗,药物治疗,三、抽动障碍,抽动障碍（tic disorders）是一组重要发病于小朋友期，原因未明，体现为运动肌肉和发声肌肉抽动的疾病。,包括短暂性抽动障碍，慢性运动或发声抽动障碍以及Tourette 综合征等。,（一）临床体现,基本症状是抽动，抽动体现为运动抽动或发声抽动，可发生在单个部位或多种部位。抽动的症状的特点是不随意、突发、迅速、反复和非节律性。,1、短暂性抽动障碍,2、慢性运动或发声抽动障碍,3、Tourette 氏综合征:,又称抽动一秽语综合征,其他症状：,（二）诊断,（三）治疗,药物治疗：,心理治疗：,重要有：家庭治疗,认知治疗,行为治疗,四、情绪障碍,小朋友少年期的情绪障碍（emotional disorder of childhood and adolescence）分为两类，,一类与成年人相似，如广泛性焦急、惊恐发作等,另一类仅特发于小朋友，如小朋友分离性焦急、小朋友强迫症、小朋友社交恐怖症等,</p>