肺心病并心衰的护理评估及措施.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺心病并心衰患者的评估及护理,05月6日,慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）,是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织构造和（或）功能异常，致肺血管阻力增长，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。,肺心病是严重危害人民健康的常见病和多发病，以老年人多见，可并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率高。,【,护理评估,】,（一）健康史,问询,？肺心病人吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。,？发病与否与寒冷季节或气候变化有关，职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质。,？肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。,【,护理评估,】,（二）身体状况,（1）肺、心功能代偿期：,肺动脉瓣区第二心音亢进，提醒肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提醒右心室肥大。,【,护理评估,】,（二）身体状况,（2）肺、心功能失代偿期：,呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出体现。,心力衰竭：以右心衰竭为主。,3并发症肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。,【,护理评估,】,（四）辅助检查,1血常规RBC，HB。感染时WBC，N。,2X线检查肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增长。肺心病时，除有原发疾病的X线体现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。,3心电图检查右心室肥大体现、肺型P波。,4肺功能检查“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增长，残气量占肺总量的比值增长。,5动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg时，提醒呼吸衰竭。,【,护理评估,】,（三）心理-社会状况,由于病程长、疗效差、长期治疗增长家庭的经济承担，病人和家眷极易出现焦急和抑郁的心理状态；家眷对病人的关怀和支持局限性，以及医疗费用保障局限性，会使病人产生消极、绝望等心理。,【,护理评估,】,（五）治疗要点,肺心病肺心功能代偿期采用中西医结合治疗，失代偿期应在积极控制感染基础上，畅通气道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。,肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观测与护理可以防止并发症的发生,并能延长患者寿命。,常见的护理问题有：气体互换受损；清理呼吸道无效；心输出量减少；活动无耐力；语言沟通障碍；体液过多；潜在的并发症-电解质紊乱及酸碱失衡。,一、气体互换受损,有关原因,1、肺组织功能下降。,2、心衰、呼衰所致。,一、气体互换受损,重要体现,1、呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。,2、动脉血气分析：PaO26.67kPa(50mmHg).,3、有喘憋症状。,一、气体互换受损,护理目的,1、病人的动脉血气值在基础范围内。Paco2:0.47_6.00kpa(35_45mmHg)pao2:10.66_13.33kpa(80_100mmHg),2、病人主诉喘憋症状减轻。,一、气体互换受损,护理措施,1、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度合适，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%。,2、予以舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。,3、遵医嘱予以持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置畅通，同步向病人阐明其意义和目的。,一、气体互换受损,4、指导病人有效的呼吸技巧，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。,5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道畅通。,6、病情容许时鼓励病人下床活动，以增长肺活量。,7、发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦急紧张情绪。,一、气体互换受损,8、定期监测动脉血气分析值的变化。亲密观测病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志变化等肺性脑病症状。,9、必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂，并亲密观测药物的副作用。,10、指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。,一、气体互换受损,重点评价,1、心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的变化。,2、动脉血气分析植的变化。,二、清理呼吸道无效,有关原因,1、疲乏、无力咳嗽。,2、痰多且痰液粘稠。,3、无效的咳嗽方式。,二、清理呼吸道无效,重要体现,1、咳嗽，咳痰。,2、无力，呼气急促。,3、呼吸音变化，如呼吸的频率、节律、深度异常。,护理目的,病人呼吸道保持畅通，痰能有效咳出。,二、清理呼吸道无效,护理措施,1、向病人讲解排痰的意义，指导其进行有效排痰技巧。,2、观测有关原因，并消除或减少有关原因，使痰排出。,3、指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采用合适体位，进行体位引流，促使痰液排出保持呼吸道畅通。,二、清理呼吸道无效,4、排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。,5、嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。,6、排痰后作好口腔护理。,7、遵医嘱予以蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。,8、若病情容许，鼓励病人下床活动，增进排痰。,二、清理呼吸道无效,重点评价,1、痰液的量、性状、气味、颜色。,2、呼吸的型态及呼吸音的变化。,三、心输出量减少,有关原因,1、肺动脉高压所致。,2、右心室肥厚。,3、心脏泵出血量减少。,三、心输出量减少,重要体现,1、呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。,2、神志变化，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。,3、活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。,三、心输出量减少,护理目的,1、病人活动耐力增长。,2、呼吸平稳，尿量增长，神志清晰。,三、心输出量减少,重点评价,1、生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。,2、精神状况、尿量的变化、周围血管的灌注量、有无紫绀等。,3、心脏负荷增长的原因及诱因，如活动、紫张、吸烟等。,三、心输出量减少,护理措施,1、有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充足休息。,2、给病人提供一种安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。,三、心输出量减少,3、协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。,4、予以易消化、易咀嚼的食物，鼓励少许多餐，以减少用餐时的疲劳。,5、必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并亲密观测用药后反应及疗效。,四、活动无耐力,有关原因,1、肺动脉高压所致。,2、心肌受损所致。,3、情绪不稳，焦急不安。,重要体现,1、呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。,2、身体虚弱，疲乏无力。,四、活动无耐力,护理目的,1、活动耐力逐渐增长，无喘憋症状，血气分析值在正常范围内。,2、活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。,五、语言沟通障碍,护理目的,1、病人能体现基本需要。,2、能满意地使用变化后交流方式进行交流。,四、活动无耐力,护理措施,1、评估活动无耐力的有关原因，并尽量消除和减少有关原因。,2、遵医嘱予以持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置畅通，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增长活动量。,3、耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充足休息时间。,四、活动无耐力,4、保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。,5、加强巡视，观测病人活动耐力与否增长，并随时为病人处理平常生活需要。,6、与病人共同商议制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。,7、外出检查，上厕所时派专人陪伴，保证其安全。,四、活动无耐力,重点评价,1、病人活动的耐受水平及活动无耐力的体现。,2、活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。,3、动脉血气分析值的变化。,五、语言沟通障碍,有关原因,1、呼吸困难导致说话费力。,2、呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。,3、肺心病。,重要体现,1、呼吸困难，定向力差，措词不妥，不能说通用的语言。,2、说话模糊不清，难以用语言体现思想。,3、不说话或不能说话。,五、语言沟通障碍,护理措施,1、观测病人沟通障碍的有关原因，确承认以使用的交流方式。,2、保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。,3、借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简朴而满意的双向交流方式。,五、语言沟通障碍,4、尽量提问某些简朴的句子，让病人用是或否或点头、摇头来回答。,5、安排熟悉病人状况，可以与病人有效沟通的护士，提供持续性护理，以养活无效交流次数。,五、语言沟通障碍,重点评价,1、病人的听、写、读和理解能力及体现能力。,2、病人可以体现的基本语言。,六、体液过多,有关原因,1心输出量减少引起排尿减少。,2饮食不妥，液体摄入量过多，钠入量过多。,3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。,【重要体现】,1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。,2呼吸短促，端坐呼吸。,3入量不小于出量，呼吸音异常。,六、体液过多,【护理目的】,1病人对有关饮食和饮水的限制，表达理解。,2尿量增长，水肿减轻。,六、体液过多,【护理措施】,1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。,2将下肢抬高，增长静脉回流，减轻下肢水肿。,3精确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。,六、体液过多,4指导病人进食，防止摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。,5遵医嘱指导病人服药，并亲密观测用药后效果及不良反应。,6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为原则控制入量。,六、体液过多,【重点评价】,1水肿的部位，范围，程度；尿量的变化状况。,2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,【有关原因】,1感染致痰多，使通气和换气功能深入加重，引起酸中毒或碱中毒。,2利尿剂的应用。,3心肺功能不全，致体液总量发生变化，引起电解质浓度变化。,4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,【重要体现】,1血气分析异常。,2尿量变化、体液变化、水肿。,3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,【护理目的】,1试验室监测血气分析正常。,2无尿少、水肿不适体现。,3病人精神状况好，食欲正常。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,【护理措施】,1对的记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。,2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化状况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,3亲密观测病情变化，定期监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时告知医生进行处理。,4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增长、减少或肾功能不全时。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：,对于低钠血症：指导病人进含盐过高的饮食；遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定期监测。,对于低钾血症：遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,对于高钠血症：限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；尽量防止进含钠过高的食品罐头；高钠血症一般是大量失水所致，在补充体液时定期监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）。,对于高钾血症：减少钾的摄入量，并停有保留利尿剂；指导病人防止食用含钾过高的食物和药物；必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；必要时进行血液透析治疗，并做好透析前、后护理。,七、潜在的并发症,-,电解质紊乱及酸碱失衡,重点评价,1,、监测病人血气分析值的变化。,2,、体液、尿量及利尿后的尿量。,谢谢,