静脉血栓预防及护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,深静脉血栓形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）,血液不正常地在深静脉内凝结,下肢静脉回流障碍性疾病,血栓大都发生于制动状态,（尤其是骨科大手术后）,1,深静脉血栓形成,-,肺栓塞,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）,VTE=DVT+PTE,DVT与PTE在发病上的一致性,同一疾病在不一样阶段、不一样部位的两种体现形式,2,致 病 因 素,血流缓慢,静脉壁损伤,高凝状态,与手术最为亲密,3,DVT,临床研究,轻易引起静脉血栓的致病原因 VIRCHOW,静脉淤血,血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS,三角,长期坐飞机要进行活动（,2,个案例）,4,下肢体位扭曲,使用止血带,术后活动减少,术后组织水肿,静 脉 淤 血,5,骨水泥热反应,使用电刀,使用止血带,术中体位扭曲,静脉壁损伤,6,血栓发生部位,下腔静脉,髂静脉,股深静脉,股总和股浅静脉,腘静脉,胫腓干静脉,7,血 栓 形 成 后 果,少 数,自行消融 或 局限于发生部位,大部分,扩展至整个肢体深静脉主干,不及时诊断和处理,血栓形成后遗症 影响生活和工作质量,少 数,并发肺梗塞,（,pulmonary embolism,，,PE,）,后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采用有效防止措施,（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）,重,视,8,骨科大手术,特指,人工髋关节置换术（THR）,人工膝关节置换术（TKR）,髋部骨折手术,备注：老年人一旦卧床，尤其是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。,9,骨科大手术后,DVT,发生率,1996年 Nevelsteen,未采用防止措施DVT发生率 50,大多发生于术中和术后初期,术后 5 9 天发病者占 10,1996 年Liew,亚洲人骨科术后发生率 10%63%,10,骨科大手术后,DVT,发生率,（,ACCP-7,）,3.6,12.9,4.3,24,17,36,36,60,髋骨骨折术,0.2,0.7,1.8,7,9,20,40,84,TKR,0.1,0.4,0.7,30,23,36,45,57,THR,致命性,%,总发生率,%,近端发生率,%,总发生率,%,PE,DVT,术 式,11,骨科大手术后,DVT,发生率（国 内）,邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率）,低分子肝素防止组 11.8%(8/68),未防止组 30.8%(16/52),两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异(P 0.05),余楠生等报道 （）,髋关节置换术后 20.6%(83/402),膝关节置换术后 58.2%(109/187),12,低风险患者,极高风险患者,中度风险患者,40岁的较小手术（30min 以内）,无其他危险原因,有危险原因的较小手术,40 60岁，无危险原因的非大手术,40岁，无危险原因的大手术,60,岁，既往有,VTE,病史的大手术,髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者,60岁或有危险原因的非大手术,40 60 岁之间，有危险原因（既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,13,只有,10,17,的,DVT,有明显临床症状,无 声 的 杀 手,14,Homans征：即直腿伸踝试验,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛阳性提醒小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）,15,肿 胀,16,溃疡,17,DVT,分类,周围型 腘静脉如下,血液倒灌为主,中央型 髂-股静脉,血液回流障碍为主,混合型 两者兼有,18,深静脉血栓诊断,超声成像,(compression ultrasonography),静脉造影,(venography),阻抗体积描记法,(impedance plethysmography),血浆,D-,二聚体测定,19,正常胫后静脉超声图像,20,一条静脉栓塞（箭头所指）,不能被压扁,另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,21,静 脉 造 影,确定诊断,有创检查,费用高,22,阻抗体积描记测定,操作简朴且费用较低,大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化,袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平,被用做静脉可变性指数,对无症状的敏感性差,阳性率低,对有症状的近端DVT,敏感性和特异性较高,23,血浆,D-,二聚体测定,对于,DVT,的诊断或鉴别诊断价值不大,可用于术前,DVT,高危病人的筛查,24,DVT,的 预 防,25,骨科大手术DVT 防止措施,一般防止,机械防止,药物防止,26,从指南,(,草案,),到正式指南,9月 指南(草案)修订启动会,1月 全国6场区域专家讨论会,3月 指南定稿会,北京,成都,广州,上海,杭州,西安,启动会,27,6月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症防止指南刊登,28,指南：VTE防止措施,防止措施,基本防止,物理防止：推荐与药物防止联合应用,足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,药物防止,一般肝素,低分子肝素,Xa因子克制剂,间接Xa因子克制剂,直接Xa因子克制剂：应用以便,与食物及药物互相作用小。与低分子量肝素相比，能明显,减少静脉血栓的发生，且不增长出血风险。,中华骨科杂志;29(6):602-604.,29,一般防止措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼,对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超,邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，防止内膜损伤,抬高患肢，术后充足引流，减少局部压迫,防止术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流,鼓励术后初期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸，咳嗽动作,尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜,对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,30,机械防止措施,弹力袜,(elastic stocking,，,ES),间歇气压装置,(intermitent pneumatic compression,，,IPC),术后下肢,DVT,发病率,31,弹 力 袜,从踝部到腹股沟压力的逐层递减,可明显减少静脉瓣后淤滞的血液,安全，简便，无创,可与其他防止措施联合使用,亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,32,大腿根,8mmHg,大腿,10mmHg,腿弯,8mmHg,小腿,14mmHg,踝,18mmHg,TED,梯度抗栓压力带提供有效压力模式,33,间歇气压装置,(IPC),有 DVT 高危原因的无禁忌证者,有抗凝治疗禁忌者,可与小剂量肝素等措施联合应用,适应证,34,腿套的尺寸不合适,腿部有开放伤口,加压后轻易引起伤口破裂,腿部骨折,下肢末端动脉灌注严重局限性,已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置,(IPC),35,使用前除外已发生,DVT,根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套,充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效,充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过,30,分钟,病人下地行走后可取下充气加压腿套,继续使用弹力袜至出院,使用措施,间歇气压装置,(IPC),36,低分子肝素,维生素 K 拮抗剂,Xa因子克制剂,药物防止措施,37,低分子肝素,(low molecular weight heparin,，,LMWH),有效 安全 以便,不用监测 PT,38,华 法 令,(Warfarin),口服 以便 廉价,需监测，INR维持在 2.02.5，勿超过 3.0,1%5 病人发生出血,对其他药物使用有影响,维生素 K 拮抗剂,39,1.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.(3)3:380-384,2.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest;141;e278S-e325S,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症防止指南推荐：,骨科大手术患者，VTE防止性治疗时间最短10天，可延长至35天1,10-35,天,ACCP9 指南推荐：,骨科大手术患者，VTE防止治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天2,10-35,天,中外指南推荐VTE防止用药时限,40,注意事项,采用多种防止及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械,制造商提供的使用指南或产品阐明,对 DVT 高危病人采用基本防止、机械防止和药物防止,联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物防止措,施，以基本防止措施和机械防止措施为主,不提议单独采用阿司匹林防止 DVT,决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数状况,41,治疗措施,DVT,制动，防止脱落，机化,取栓,(2,3,天内,),积极抗凝治疗,放置滤网,(,临时性或永久性,),PTE,溶栓,抗凝,放置滤网，防止血栓再度脱落,42,深静脉的护理记录,1、徐州二级及以上诸多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。,2、各科大手术详细种类见下表：（举例阐明）,43,大手术的概念,我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，详细指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下：,脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。,普外科：甲状腺部分及所有切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。,骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。,妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。,44,谢谢聆听,谢谢聆听,45,46,谢谢各位的聆听,