心律失常见习课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心律失常,课程内容,1.回忆理论知识（40分钟）,2.床边病史采集（20分钟）,3.体格检查示范（20分钟）,4.分析讨论病例（40分钟）,5.理解除颤仪、心电图机等仪器（40分钟）,教学目的,1.掌握,常见心律失常的心电图体现；,房颤的治疗原则；,阵发性室上速的治疗原则；,2.理解,心律失常的常见药物；,心电图机、除颤仪的使用,心律失常有关疾病治疗的新进展,心脏传导系统解剖,窦房结,房室结,结间束,希氏束,左,束,右束,浦肯野纤维网,按发生原理,来源异常,传导异常,窦房结心律失常,异位心律失常,传导阻滞,预激综合征,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,被动性,逸搏,逸搏心律,积极性,期前收缩,扑动、,颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,心律失常的分类,正常心电图,正常窦性心律,心律基本规则，成人,60-100,次,/,分。,心电图示：,P,波为窦性型（,、,、,avF,导联,P,波直立，,avR,导联,P,波倒置），形态固定不变,P-R 0.12-0.20s,P-P,间距相差不超过,0.12,s,正常心电图,窦性心律,P,波规律出现，形态表明来自窦房结（,aVF,V4-6,直立，,aVR,倒置）,心率为60-100次/分,窦房结心律失常,窦性心动过速：心率100次/分,窦性心动过缓：心率100次/分,窦性,心动过速,窦性,心动过速,治疗：重要是针对病因，必要时可应用镇静剂或受体阻滞剂。,窦性心动过缓,病因：常见于肺栓塞、下壁心肌梗死、心肌炎、酸中毒、药物过量、高钾血症等，也可见于正常人群如运动员。,心电图：心率60次/分；P波为窦性型（、avF导联P波直立，avR导联P波倒置），形态固定不变；P-R 0.12-0.20s；P-P间距相差不超过0.12s,低于50/分的心率称明显窦缓，需警惕有无合并其他缓慢性心律失常，必要时需植入起搏器。,窦性心动过缓,心电图特性：1.窦性心律的频率低于60次min。,2.当心率过于缓慢（少于40次/min），出现,心排血量局限性，患者有胸闷、头晕症状。,窦性心动过缓,治疗：首先寻找可逆性原因并清除。如心率不低于50次分，无症状，不需要治疗；心率低于40次分伴有症状，可用阿托品、异丙肾上腺素以提高心率，必要时需植入心脏起搏器。,窦性心律不齐,窦性停搏,P,波形态正常；一系列,P,波后出现心电静止的长间歇，长的,PP,间期与,基本的窦性,PP,间期无倍数关系；长间歇后可出现交界性或室性逸搏。,这是严重的窦性停搏,窦性停搏,治疗：,窦性停搏频繁伴症状明显者可用阿托品、异丙肾上腺素治疗,如疗效不满意应考虑安顿人工心脏起搏器。,病态窦房结综合征,病因：是由于窦房结自身或其周围组织病变导致窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所引起的一系列心律失常和临床体现的综合病征。,心电图：,窦性心动过缓5,次,/,分,房性早搏,P,ECG特点：,1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差异,2、P-R间期0.12S,3、P波后的QRS波多正常,4、P后裔偿间歇多不完全,房性早搏,房性早搏二联律,房性早搏三联律,房性早搏,处理：,在许多状况下，房性早搏不需治疗，可亲密观测,对频发房早可用受体阻滞剂、异搏定、心律平等,室性早搏,P,房性早搏,ECG特点,1、提前出现的QRS波群宽敞畸形，QRS时限0.12s,2、提前出现的QRS波群其前无有关P波,3、大多有完全性代偿间歇,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏,处理：,偶发室早，一般无需治疗，注意电解质,需紧急处理的室早可选用利多卡因、胺碘酮等药,重要目的是防止室速、室颤（频发次分、持续呈联律出现、多源性室早、RonT室早等）,阵发性心动过速,（,paroxysmal tachycardia,）,定义：是一种阵发性、迅速而规律的异位心律，是由三个或三个以上持续发生的期前收缩形成,房性,交界性,按起搏点部位,室性,（希氏束分支以下）,室上性,（希氏束以上）,病因,1,、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起,2,、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,阵发性室上性心动过速,病因,：,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）和旁路参与的房室折返性心动过速（,AVRT,）。,诊断：,突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。,阵发性室上性心动过速,PSVT,心电图特点,心率150250次/分，心律规则,P波为逆行性（、aVF导联倒置）,QRS波形态及时限正常,起止忽然，一般由一种期前收缩触发,临时性ST段压低和T波倒置,阵发性室上性心动过速,治疗：,1.初期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；,2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和ATP起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；,3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；,4.电复律：出现血流动力学障碍时；,5.心脏射频消融术：可根治，但不合用于急性发作时。,心电图特点,心室率一般为100-250次/分，心律可稍不规则,三个或三个以上持续而迅速出现的室早,QRS波宽敞畸形，时限0.12S，有继发ST-T变化，,T与R方向相反,多数状况下P波与QRS波无关，形成房室分离,常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要根据,室性心动过速,，,aVL,主波向下，,V1,主波向上,左室室速,，,aVL,主波向上，,V1,主波向下,右室室速,处理：,出现室速应予紧急处理，尽快控制发作，可选用利多卡因、胺碘酮等药，也可同步直流电复律,室性心动过速,尖端扭转型室速,心电图：,是室速的一种特殊类型：,心率200-250次分,QRS波的振幅与波峰呈周期性变化,Q-T间期0.5秒，u波明显,心电图特点：发作时增宽畸形的QRS波围绕基线不停扭转其主波方向。,尖端扭转型室速,处理,:,发作时应立即胸外心脏按压或直流电复律,心房扑动,心电图特点：,1,、,波消失，代之以形态、间距及振幅绝对规则呈锯齿状波，,F,波间无等电位线；,2,、,心房率,250-350,次分，大多不能下传,而以,2:1,或,4:1,下传,有时房室传导比例不恒定,可引起不规则的心室律,3,、,QRS,波群形态一般正常。,心房颤动,心电图特点：,1、波消失，代之以大小不等,形态各异的f波,一般以V1导联最为明显,2、心房f波的频率为350-600次/分,3、QRS波群形态一般正常，QRS波群间距绝对不规则,其形态和振幅可常有不等,心室扑动,心电图特点：1、呈正弦波，波幅大而规则；,2、无法辨别QRS-T波群。,心室颤动,心电图特点：,1,、呈形态、振幅各异的不规则波动。,2,、,QRS-T,波群消失,。,窦房,传导阻滞,心电图：,体现为波之间出现长间歇，是基本P-P间期的倍数。窦房阻滞后可出现交界性逸搏,莫氏型：P-P逐渐缩短出现长间歇，长P-P间期短于短的P-P间期两倍。,莫氏型：长P-P间期为基本P-P间期的两倍。,定义：是指窦房结产生的冲动，部分或所有不能到达心房，引起心房和心室的停搏。,窦房阻滞,在规律的窦性P-P间距中忽然出现一种长间歇（P-QRS-T均脱漏），假如这个长间歇恰等于正常窦性P-P间距的倍数，为二度 型窦 房阻滞，如P-P逐渐缩短，出现漏搏后，P-P又忽然延长呈文氏现象，称为二度型窦房阻滞,窦房阻滞,处理：,轻者无需治疗,心动过缓严重者可用阿托品等药物治疗,顽固而持久并有晕厥史者应安装人工心脏起搏器,房室传导阻滞,（,atrioventricular block,AVB,）,按其阻滞程度分三度：,度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（所有下传）,度：窦性冲动中有一部分不能传至心室,度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）,定义：,窦性冲动,在房室传导过程中被,异常地延迟或阻滞,度房室传导阻滞,P-R间期0.20s（老年人0.22s)或两次检查比较，心率没有明显变化，但P-R延长0.04s,度,型房室传导阻滞,P规律出现，P-R间期逐渐延长，直到一种P后脱漏一种QRS,型房室传导阻滞,P-R间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,型房室传导阻滞,特性:,P-R间期固定，QRS波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,P,与,QRS,无关，（,P-R,不固定），房率室率,P,偶下传，称完全性,AVB，,房颤时，室率慢而规则，常合并度,AVB,房室传导阻滞处理,取决于原发病的治疗,当出现高度,AVB,心室率过慢时可静滴 异丙肾上腺素或安装人工心脏起搏器。,左束支阻滞,完全性QRS0.12s,V1，2呈rS(r极小，S极宽），RV5,6 粗，宽，有切迹,ST-T变化与主波相反,右束支阻滞,完全性QRS0.12s,V1呈rsR或M型，R峰距0.04s,ST-T变化与主波相反,室内传导阻滞处理,室内传导阻滞在未引起房室传导阻滞之前，自身并无需要专门治疗，当它引起高度,AVB后，处理与房室传导阻滞相似。,常见的抗心律失常药物,阵发性室上性心动过速,心房颤动,重点理解2个疾病,阵发性室上性心动过速,病因,：,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）和旁路参与的房室折返性心动过速（,AVRT,）。,诊断：,突发突止，发作心电图，经食道电生理检查。,阵发性室上性心动过速,治疗：,1.初期迷走神经刺激法（如Valsalva法、刺激咽喉部、按摩颈动脉窦）；,2.药物治疗：维拉帕米和普罗帕酮是首选；腺苷和ATP起效作用快，但对于冠心病、严重哮喘、预激患者不能用；地尔硫卓、受体阻滞剂也有效；心衰时胺碘酮、洋地黄类也可选；,3.食道调搏：伴窦房结功能障碍、低血压、严重心衰、孕妇者；,4.电复律：出现血流动力学障碍时；,5.心脏射频消融术：可根治，但不合用于急性发作时。,心房颤动,病因,：器质性心脏病（如冠心病、风心病、高心病等）、特发性,。,诊断：,心电图，听诊三不一致,。,心房颤动,治疗：,个体化治疗。,1,.,基础疾病的治疗；,2,.,抗凝治疗；,3,.,节律治疗；,心房颤动,抗凝治疗,根据CHA2DS-VSc评分：,0分：阿司匹林或不处理，优先考虑不处理；,1分：口服抗凝药或阿司匹林，优先选择口服抗凝药；,2分：提议口服抗凝药；,心房颤动,节律治疗：,1.考虑转律治疗：,合用于房颤时间不长，心房不大且无心房血栓，心功能尚可的患者。,转律的措施有电复律、药物复律、射频消融术。,如新发房颤未超过48小时，无禁忌的状况下可考虑药物复律（可选择胺碘酮或普罗帕酮）或电复律；如已超过48小时则需抗凝后（前3后4）或排除心房血栓后再考虑。,射频消融术一般为择期手术，试用范围相对较广。,心房颤动,节律治疗：,1.不考虑转律治疗：,如患者房颤时间已较长，心房已明显扩大，或考虑患者转律后很难维持。,此类患者以控制心室率为主，药物上可选择洋地黄类、受体阻滞剂为主。,新,进展,射频消融术：包括房颤、室早、室速等。,His,束起搏,回 顾,窦性心律失常,期前收缩,阵发性心动过速,房颤、房扑,室颤、室扑,房室传导阻滞,谢 谢,