剖宫产和新生儿呼吸疾病.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,病例,1,2008,年，某医院,38,岁高龄产妇孕,38+,周，,产前各项检查正常；上午,9,时剖宫产下一男婴，,APGAR,评分,9,10,分，,1,小时后皮肤青紫转入新生儿科，,下午胸片为白肺,当晚,19,：,00,死亡,尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病例,2,孕,37,周，周五上午择期剖宫产，体重,4200,克,生后,3,小时呼吸困难，胸片提示湿肺,头罩吸氧，血氧饱和度正常，反应可以,下午血气分析,PaCO2 54mmHg,次日是周末，呼吸困难未缓解,仍继续头罩吸氧，未复查胸片,晚上,9,：,00,，突然心跳呼吸停止,抢救,2,小时，死亡,病 例,3,胎龄,38,周，选择性剖宫产，男婴，,出生体重,3270,克，,Apgar,评分,10,分,生后,3,小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解,TcSO,2,85-88%,，血气分析正常,胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，,肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第,32,小时病情加重，改用,CPAP,未能缓解,转运到我院,NICU,，呼吸困难，全身青紫,立即机械通气，但,TcSO,2,75%,胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，,心影不清楚，诊断,RDS,改用高频通气，并立即使用,PS 240mg,但,TcSO,2,仍在,75-80%,病 例,考虑,PPHN,，入院后,2,小时查心超，显示,PDA,，,三尖瓣重度反流，压差达,89mmHg,，诊断,PPHN,给予吸入,NO,，流量,20ppm,，半小时后缺氧改善,但,TcSO,2,仍在,80-85%,入院,6,小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺,再次给予,PS 240mg,病 例,入院,24,小时后，病情逐渐趋于稳定,复查心超，三尖瓣压差降至,45mmHg,TcSO,2,在,85-90%,入院,5,天后，停,NO,，胸片两肺透亮度基本恢复,逐渐撤离机械通气，住院,12,天出院,剖宫产率：,世界剖宫产率分布,非洲：,3.5%,最低！,拉美：,29.2%,美国：,20.7%（1996），31.8%（2007）,亚洲：,27.3%,中国：,46.2%,！,世界最高！其中社会因素占,28.9%,Lumbiganon P,et al.Lancet,2010,375:490-499,Heron M,et al.Pediatrics,2010,125:4-15,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升,上海：,2008,年,48%,，,2010,年,62%,天津：,2008,年,40%,，,2009,年,68%,国外剖宫产率一般在,10-15%,其中选择性剖宫产逐年上升,剖宫产的作用：,减少某些新生儿疾病,1、,是解决高危妊娠、难产等产科危重症的有效途径,2、,减少严重新生儿损伤：未进入产程的剖宫产,与顺产相比，,66%,与阴道助产相比，,97%,Liston FA,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2008,93(3):F176-82,剖宫产的作用：,减少某些新生儿疾病,3、,臂丛神经损伤：,顺产：,0.47-6,剖宫产：,0.042-0.95,永久臂丛神经损伤,减少,50%,Hankins GD.Semin Perinatol,2006,30(5):276-287.,剖宫产率在,20-25%,是合理的和必要的但高剖宫产率,（,30%）,不能,明显改善新生儿预后,并且会导致某些疾病！,尤其是,选择性（社会因素）剖宫产,（,elective caesarean delivery，,ECD,）,American College of Obstetricians and Gynecologists.Evaluation of cesarean delivery.,Washington,DC:ACOG;2000.,合适的剖宫产率？,剖宫产与新生儿问题,剖宫产率,20%,左右比较正常,25%,时，剖宫产率越高，新生儿问题越多,30%,时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响,呼吸问题最为明显，湿肺、,RDS,有人称之为“剖宫产儿综合征”,国外对剖宫产新生儿进行很多研究,呼吸系统疾病发病率,ECD,%(,n/N,),PVD,%(,n/N,),足月儿,3.5,1.7,晚期早产儿,18.9,8.8,Luca RD,et al.Pediatrics,2009,123:e1064-e1071,.,胎龄（周）,37,38,39,40-41,呼吸疾病发病率（,%,）,6.26,3.04,2.26,3.42,不同胎龄的,ECD,新生儿呼吸疾病发病率：,Farchi S，et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2010,95(1):F78.,剖宫产足月儿呼吸系统疾病的风险,胎龄,选择性剖宫产儿呼吸并发症,（一般,/,严重）,产道分娩产儿呼吸并发症,（一般,/,严重）,37,周,9.6%/1.5%,2.4%/0.3%,38,周,4.7%/0.7%,1.5%/0.1%,39,周,2.0%/0,1.0%/0.1,40,周,1.5%/0,1.3%/0.1,Hansen,BMJ 2008;336;85-87,Wilmink FA,et al.Am J Obstet Gynecol.2010,202(250):e1-8,与,39,周剖宫产相比，,37-38,周剖宫产呼吸疾病增加,一、剖宫产新生儿,RDS,显著增多,美国、加拿大多中心调查：,阴道产足月儿,RDS,发生率为,0.1-0.2%,剖宫产足月儿,RDS,发生率为,0.2-0.7%,Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:389,足月儿,RDS,发病率：,顺产：,0.1%,，,剖宫产：,0.6%,aOR 5.39,，,P12,小时是危险因素,机械通气时间,足月儿,RDS,早产儿,RDS,例数,34 26,时间（,h,）,84.2,13.2 62,.2,14.8,2,、肺表面活性物质治疗,肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质,起病比较晚的病例，肺部渗出严重,使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制,常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿,RDS,治疗,3,、吸入一氧化氮治疗,常合并严重,PPHN,，需要一氧化氮治疗,4,、速尿,如发生肺水肿、心功能不全，,可使用小剂量速尿，每次,0.5mg/kg,，,q12h,预 防,ACOG Recommendation:Elective delivery,39 weeks for over 20 years,And yet it continues.and causes significant and unnecessary morbidity in our system,QI Proposal,Reduce elective delivery for no medical indications before 39 weeks,Allow non MD staff to raise a red flag,Mandate documentation if ACOG guideline is being circumvented,Provide QI data for term/near term NICU admissions by OB provider,Peer review for repeat offenders,预防？,35-38,周选择性剖宫产,建议产前使用,1,次激素，以降低,RDS,发生率,Neonatology,2010;97(4):402-417,Cochrane Dataebase Sys Rev 2006;3:CD004454,产前激素能否降低剖宫产,RDS,发生率,ASTECS Trial(n=998),Stutchfield P.BMJ 331:7518,2005,产前激素能否降低剖宫产新生儿,RDS,发生率？,ASTECS Trial(n=998),Stutchfield P.BMJ 331:7518,2005,二、新生儿湿肺（,TTN,）明显增加,剖宫产增加,TTN,的发生风险,选择性剖宫产极大增加足月儿,TTN,的发生,重症湿肺明显增多，有称为“恶性,”,湿肺,重症湿肺不容易与,RDS,的鉴别诊断,需要,CPAP,和机械通气治疗者明显增多,Hansen,等报道足月儿湿肺发生率：,阴道产：,0.3%-3%，ECD,儿：,0.9%-12%,发病率增加了,2-3,倍,Liston,等对足月儿的研究显示,顺产新生儿：,0.6%,ECD,新生儿：,1.6%,我国对,1732,例足月选择性剖宫产儿数据分析显示,ECD,儿,TTN,发病率为,4.79,Hansen AK,et al.Acta Obstetricia et Gynecologica,2007,86:389-394.,Liston FA,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2008,93(3):F176-82.,富琴琴，等，,中国初级卫生保健，,2010,，,24,（,6,）：,48-49.,1,、肺液：,肺组织分泌产生，随孕周增加，其吸收与,儿茶酚胺,浓度有关,ECD,新生儿血清,儿茶酚胺,氯离子泵活性不能得到及时抑制影响肺液分泌的终止,剖宫产新生儿发生,TTN,的直接因素：,肺液过多,2,、阻断,钠通道（,ENaC,）,对肺泡液体的跨膜转运,是导致,TTN,发生的关键！,肺液清除：,ENaC,介导的钠离子跨膜重吸收,激活的钠离子通道肺液从肺泡转运到肺间质重吸收入血管,激活的钠离子通道肺液清除延迟,+,肺泡低通气量,内源性糖皮质激素：,激发肺泡上皮细胞由氯离子分泌转换为钠离子重吸收,自然分娩时，母亲糖皮质激素，诱导,ENaC,转录和表达，活性,有利于胎儿肺液清除,3,、剖宫产儿胸壁未受产道挤压,肺泡、支气管、气管内的液体不能顺利排出,肺组织含液量过多,Derbent,等研究结果显示：,胎龄达,37,周,+,已进入产程的剖宫产,不能减少,TTN,产程的发动并不减少新生儿患,TTN,的风险,经历产道机械挤压依旧是胎肺液体清除的重要途径！,Silasi M,et al.Am J Perinatol.2010,27(10):797-802.,Derbent A,et al.Arch Gynecol Obstet.2010,DOI 10.1007/s00404-010-1473-6.,三、新生儿气胸发生率增多,足月儿气胸发生率：,阴道产：,0.1%,选择性剖宫产：,0.5%,紧急剖宫产：,0.6%,Benterud T.Acta Obstet Gynecol Scand.2009,88(3):359-61,.,三、新生儿气胸发生率增多,不同出生方式新生儿气胸发生率：,选择性剖宫产 紧急剖宫产 阴道产,气胸发生率,2.90,1.53,0.39,VincenzoZanardo,，,JPediatr2007;150:252-255,四、新生儿肺动脉高压（,PPHN,）明显增多,Levine,等,7,年回顾性研究显示,阴道产：,0.08%,剖宫产：,0.4%,ECD,：,0.37%,选择性剖宫产较阴道产,高出近,5,倍,（,OR 4.6,，,P0.001,）,多见于足月儿和过期产儿，病情更重！,Levine EM,et al.Obstet Gynecol.2001,97(3):439-42.,新生儿,PPHN,剖宫产新生儿,PPHN,不仅发生率高,并且病情更重，持续青紫,肺动脉压力经常达到,80-90mmHg,及时做心超检查，以确定诊断,及时使用一氧化氮（,NO,）或西地那菲,总 结,1,、剖宫产新生儿出生后,3,天内应密切观察呼吸变化,2,、如发生呼吸困难，及时给予呼吸支持,CPAP,或机械通气,3,、如胸片诊断湿肺，但呼吸困难短时间内未缓解,应及时复查胸片，密切注意是否发生：,RDS,、,PPHN,、气胸？,谢谢,