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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,房颤的病因,瓣膜病,高血压，冠心病,首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因,甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎,新进发生的房颤，尤其需要除外,甲亢,1,房颤的流行病学,60岁人群,房颤发生率1,69岁人群,房颤发生率5,65岁人群,有临床心血管疾病者,9.1合并房颤；,有亚临床心血管疾病者,4.6合并房颤,无临床心血管疾病者,1.6合并房颤,2,房颤与血栓栓塞,二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率46,非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病。,年龄65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率1,3,房颤的诊断,4,房颤的分类,急性房颤,初次发作的房颤且在48小时以内,慢性房颤：3P分类方法,5,慢性房颤：3P分类方法,Paroxysmal,阵发性房颤,房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律,Persistent,持续性房颤,房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律,Permanent,永久性房颤,慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复,6,房颤的治疗,房颤的药物治疗是临床实践中主要选择,防止血栓,减少症状：控制心室率，维持窦律,房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中,7,急性房颤,最初治疗目标：,控制心室率,通常可以在24小时内自动转复,24小时内未能转复者：,静脉药物转复,或,同步直流电转复,48小时之内的复律治疗不需抗凝,48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理,快速心室率致血流动力学改变：直接,同步直流电转复,8,阵发性房颤,常能自行终止,发作时处理同,急性房颤,发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以,口服维持窦律的药物,，以减少发作次数和每次发作持续时间,发作频繁者，也应进行,抗凝治疗,9,持续性房颤的心室率控制治疗,10,心室率控制治疗,心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施,房颤复律治疗失败,虽然复律，但窦律难以维持,房颤本身的因素,患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访,因种种原因不考虑复律治疗者,11,心室率控制治疗,常用药物,洋地黄类,受体阻滞剂,Ca,2+,拮抗剂,12,洋地黄制剂,适用于心衰病人。,通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。,只对静息心率有效，一般均需与,受体阻滞剂或Ca,2+,拮抗剂合用。,对重症、交感兴奋病人疗效差。,急诊控制心室率：静脉制剂,13,受体,阻滞剂,控制活动时心室率，可与地高辛合用,冠心病病人首选，心衰病人选用,美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服,阿替洛尔12.5-25mgBid,比索洛尔(高选择性,1受体阻滞剂）2.5-5mg/日,14,钙拮抗剂,维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉,COPD、肺心病病人首选,高血压合并房颤,静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效,受体阻滞剂与Ca,2+,拮抗剂联合应用时需谨慎,15,室率控制目标,静息心率6080bpm,轻度活动后心率90110bpm,16,持续性房颤的抗凝治疗,17,抗凝治疗,抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容,华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21。,其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。,18,抗凝治疗,血栓栓塞危险因素,栓塞史，尤其是脑栓塞,左心衰，尤其是EF40者,伴高血压、冠心病或糖尿病,瓣膜病或人工瓣膜,左房50cm,年龄大于75岁，尤其女性,甲状腺功能亢进尚未纠正者,19,抗凝治疗,90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：,65岁，不具有血栓栓塞危险因素,无需抗凝治疗，予阿司匹林,65岁75岁，不具有血栓栓塞危险因素,首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林,具血栓栓塞危险因素,抗凝治疗,75岁，不能耐受抗凝治疗,阿司匹林,20,抗凝治疗,抗心律失常药物治疗建议：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。,心律失常的临床对策：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。,血栓栓塞史,左房血栓,二尖瓣狭窄，左房明显扩大,人工瓣膜置换术后,21,抗凝治疗,积极？,有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗,不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d,高龄，75岁,如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。,抗凝:适当降低抗凝强度,高血压病人抗凝前，应将血压降至70岁者根据患者体质决定。,24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（700/24 h）。,多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。,既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。,非瓣膜病房颤。,如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。,32,局灶性射频消融,主要存在的问题,消除终点的制定困难，需要长期随访确定。,复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。,消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60左右)。,适应证窄,利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。,33,线性消融,房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。,线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。,双心房线性消融成功率为1848。单纯右心房线性消融成功率为1046。并发症发生率1020左右。,34,线性消融,线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。,缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、切割线不统一,35,射频消融方法的选择,对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗。,对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融。,对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。,36,起搏器治疗,针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起的房颤，可以采用起搏器治疗。,尤其适合房内传导阻滞和病窦患者，,既可以纠正心动过缓，也可以预防和减少房颤的发作。,起搏方式,单心房起搏,多点心房起搏分为双心房同步起搏和右心房内多点起搏两种。,主要优点：安全、方便,37,起搏器治疗,预防房颤的机制,抑制房颤的触发因素房性早搏,频率80次/分以上一般才能达到抑制房早的目的。,缩短房间和房内的缓慢传导，减少心房肌不应期的离散度,多点心房起搏的作用尤为明显,逆转房颤时缩短的不应期,心房不应期缩短是房颤发生和维持的电生理学基本因素。,良性血液动力学作用,多部位心房起搏增强心房的收缩力，加快心房排空，降低左房内压，减轻了心房的机械重构。,38,心房自动除颤器,价格高、不成熟，国内应用受限,39,控制心室率,药物难以控制心室率,房室结消融人工起搏器(VVI)植入,快速性心律失常合并缓慢性心律失常,药物/射频消融阻断房室结人工起搏器(VVI)植入,40,AFFIRM试验,分为节律控制组与心率控制组，两组病例特征相同。,试验结果,两组总死亡率及心脏病死亡率相似。,在老年人死亡、卒中或生活质量上，未提示节律控制的优势。,在住院、不良反应上，心率控制略好。,在症状改善、心功能潜力上，节律控制略好。,41,Sport AF试验,SPORTIF 试验,结果表明：,ximelagatran与华法令同样有效，两组病人的中风危险性相当。,Ximelagateran不需调整剂量，也无需监测凝血指标，引起出血并发症比warfarine少。因此值得推荐Ximelagateran用于长期抗凝治疗。,42,
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