细菌的天然耐药与多重耐药岗前培训培训.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,细菌耐药,天然耐药（固有耐药）,获得性耐药,13 September 2026,1,细菌的天然耐药,是指某一病原微生物对某种抗微生物药物的天然耐药性。,这种耐药性代代相传。,编码这种耐药性的基因位于病原微生物的染色体上，是由细菌染色体基因决定、垂直遗传，不会改变的。,如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；,肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；,铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。,13 September 2026,2,13 September 2026,肠杆菌科细菌主要天然耐药,头孢唑啉,头孢夫新,四环素,/,替加环素,多粘菌素,B,呋喃妥因,摩氏摩根菌,R,R,R,R,R,奇异变形杆菌,R,R,R,普通变形杆菌,/,潘氏变形杆菌,R,R,R,R,R,普罗威登菌,R,R,R,R,粘质沙雷菌,R,R,R,R,13 September 2026,4,非发酵菌的天然耐药,氨苄西林,氨苄西林,/,舒巴坦,阿莫西林,/,克拉维酸,替卡西林,替卡西林,/,克拉维酸,哌拉西林,哌拉西林,/,他唑巴坦,头孢唑林,头孢噻肟,头孢曲松,头孢他定,头孢西丁,头孢呋辛,亚胺培南,美罗培南,环丙沙星,氨基糖苷类,四环素,/,替加环素,多粘菌素,B,复方新诺明,铜绿假单胞,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,鲍曼不动杆菌,R,R,R,R,R,R,R,洋葱伯克霍尔德菌,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,嗜麦芽窄食单胞菌,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,木糖氧化无色杆菌,R,R,R,R,R,R,脑膜炎败血黄杆菌,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,R,13 September 2026,5,13 September 2026,6,其他革兰阴性菌的天然耐药,下列细菌也对糖肽类、林可酰胺类、达托霉素、利奈唑胺天然耐药,微生物,夫西地酸,链阳霉素类,甲氧苄啶,萘啶酸,流感嗜血杆菌,R,卡他莫拉菌,R,奈瑟菌属,R,胎儿弯曲杆菌,R,R,R,R,空肠弯曲杆菌,R,R,R,13 September 2026,7,微生物,夫西地酸,头孢他啶,头孢菌素（除头孢他啶）,氨基糖苷类,林可酰胺类,奎奴普汀,-,达福普汀,万古霉素,替考拉宁,磷霉素,呋喃妥因,复方新诺明,所有革兰阳性菌,对氨曲南、替莫西林、多粘菌素,B/,粘菌素、萘啶酸天然耐药,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,对所有,-,内酰胺类（除外具有抗,MRSA,作用的新型头孢菌素）天然耐药,腐生葡萄球菌、头状葡萄球菌,R,R,其他凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌,R,链球菌属,R,R,肠球菌属,对除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方新诺明天然耐药,粪肠球菌,R,R,R,R,R,R,R,铅黄,/,鹑,鸡肠球菌,R,R,R,R,R,R,R,R,屎肠球菌,R,R,R,R,R,棒状杆菌属,R,单核细胞增生李斯特菌,R,R,明串珠菌属、片球菌属、乳杆菌属（某些种）,R,R,常见革兰阳性菌的天然耐药,13 September 2026,微生物,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,棘白菌素（卡泊芬净、米卡芬净）,多烯类（两性霉素,-B,）,克柔念珠菌,R,新型隐球菌,R,烟曲霉,R,黄曲霉,R,土曲霉,R,R,尖端赛多孢子菌,R,R,多产赛多孢子菌,R,R,R,毛孢子菌,R,镰刀菌,R,R,接合菌（犁头霉、毛霉属、根霉属）,R,R,R,皮炎芽生菌,R,粗球孢子菌,R,荚膜组织胞浆菌,R,申克孢子丝菌,R,R,常见真菌的天然耐药,白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌、暗色霉菌（链格孢属、离蠕孢属,/,弯孢霉属、外瓶霉属）对表中所列抗真菌药物无天然耐药,.,。,13 September 2026,9,细菌获得性耐药,获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。,如金黄色葡萄球菌产生-内酰胺酶而耐药。,细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移,到,染色体而代代相传，成为固有耐药。,13 September 2026,10,13 September 2026,11,多重耐药菌的来源,抗生素选择压力(20%-25%),耐药菌传播（75%-80%）,20-25%是抗菌药物的选择压力,30-40%为医院工作人员的手,20-25%是社区获得性病原菌,20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,13 September 2026,12,多重耐药菌的概念（,MDRO,）,主要指对临床使用的,三类或三类以上,抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,是对三类而不是三个抗菌药物耐药。,必须剔除天然耐药的抗菌药物，如铜绿假单胞菌对氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶天然耐药。,13 September 2026,13,13 September 2026,14,常见多重耐药菌：,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA,）,耐万古霉素肠球菌（,VRE,）,产超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）细菌,耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（,CRE,）,耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（,CR-AB,）,多重耐药,/,泛耐药铜绿假单胞菌（,MDR/PDR-PA),多重耐药结核分枝杆菌等。,13 September 2026,15,2010年，美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国家的一些专家共同提出了关于MDR、XDR、PDR术语国际标准化的建议(草案)。,由于细菌种类的不同，对抗菌药物的耐药性也不一样，因此专家们建议对临床常见耐药菌，采用对不同类别(category)抗菌药物的耐药性来定义。,MDR,、,XDR,、,PDR,的国际标准化定义专家建议,13 September 2026,16,MDR、XDR、PDR的国际标准化定义专家建议,葡萄球菌属,肠球菌属,肠杆菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,MDR,m,ulti,d,rug-,r,esistant,多重耐药,XDR,e,x,treme-,d,rug,r,esistant,或e,x,tensive-,d,rug,r,esistant,泛耐药,PDR,p,an,d,rug,r,esistant,全耐药,13 September 2026,17,（一）葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：,(1),只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR,；,(2)对表1的16类抗菌药物中,3类或3类以上(每类中的1种或1种以上),抗菌药物不敏感,XDR：,对表1的16类抗菌药物中,14类或14类以上(每类中的1种或1种以上),抗菌药物不敏感。,PDR：,对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。,另外，对,苯唑西林或头孢西丁两者之一,耐药，可代表对所有其他,内酰胺类抗生素(如2010年7月22日前被认可的所有青霉素类、头孢菌素类、,内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类抗生素)耐药。,13 September 2026,18,提示性药物,13 September 2026,19,13 September 2026,20,（二）肠球菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表2的10类抗菌药物中,3类或3类以上(每类中1种或1种以上),抗菌药物不敏感。,XDR：对表2的10类抗菌药物中,8类或8类以上,(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,PDR：对表2中,所有,代表性抗菌药物均不敏感。,另外，屎肠球菌对碳青霉烯类,固有耐药,，粪肠球菌对链阳菌素类固有耐药，定义细菌耐药时,要从列表中分别剔除,。,13 September 2026,21,13 September 2026,22,13 September 2026,23,（三）肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表3的16类抗菌药物中,3类或3类以上,(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,XDR：对表3的16类抗菌药物中,14类或14类以上,(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,PDR：对表3中,所有,代表性抗菌药物均不敏感。,另外，若某种病原体对某个代表性抗菌药物或这一类别抗菌药物,固有耐药,，则这个或这类抗菌药物需从列表中去除，定义这种细菌耐药时不能计算到当中。,13 September 2026,24,13 September 2026,25,13 September 2026,26,碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广，抗菌活性最强的非典型-内酰胺抗生素，因其具有对-内酰胺酶稳定以及毒性低等特点，已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一。,其在国内已经上市的品种有亚胺培南，美洛培南，帕尼培南，厄他培南，比阿培南。,碳青霉烯,13 September 2026,27,耐碳青霉烯肠杆菌科细菌,(CRE),的定义,肠杆菌科细菌对多利培南、亚安培南、美洛培南中的一种不敏感,因产生,酶或,酶而对碳青霉烯类药物耐药。,感染管制：,严格执行接触隔离,13 September 2026,28,（四）铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表4的8类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,XDR：对表4的8类抗菌药物中,6类或6类,以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,PDR：对表4中,所有,代表性抗菌药物均不敏感。,13 September 2026,29,13 September 2026,30,13 September 2026,31,13 September 2026,32,（五）不动杆菌属MDR、XDR、PDR定义标准,MDR：对表5的10类抗菌药物中3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,XDR：对表5的10类抗菌药物中,8类或8类以上,(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。,PDR：对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。,13 September 2026,33,13 September 2026,34,13 September 2026,35,2013,年至,2014,上半年我院多耐的趋势,每季度上报的细菌分布及药敏情况,分离菌株前十名,多重耐药菌标本来源,多重耐药菌分离率,13 September 2026,36,2014,年第,2,季度医院主要细菌培养及药敏结果分析,13 September 2026,37,13 September 2026,38,aba,eco,kpn,pae,sau,痰,688,221,640,674,235,尿,73,545,179,120,39,血,66,167,77,21,50,分泌物,24,56,48,67,90,伤口,24,64,36,51,83,引流液,18,43,31,17,23,脓液,7,20,21,5,13,脑脊液,21,6,19,5,4,胆汁,3,16,12,5,2,组织,4,10,11,13,12,胸水,5,9,10,6,6,13 September 2026,39,13 September 2026,40,13 September 2026,41,药敏结果的解释及临床沟通,微生物药敏试验结果的解读,问题解释,标本送检规范,13 September 2026,42,解读注意事项,1,、药敏试验是参照美国的,CLSI,推荐的,标准,制定的。,2,、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。,3,、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。,4,、试验的药物代表一类药，而不是一种药。,13 September 2026,43,解读注意事项,1,、药敏试验是参照美国的,CLSI,推荐的,标准,制定的。,2,、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。,3,、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。,4,、试验的药物代表一类药，而不是一种药。,13 September 2026,44,解读注意事项,5,、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。,6,、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。,7,、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。,8,、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。,13 September 2026,45,S,I,R,的解释,13 September 2026,46,13 September 2026,47,13 September 2026,48,常见问题答疑,1,、我们想用的药物在药敏试验中 没有做？,可能是天然耐药,可能是药物的敏感性被其他药物所预报,2,、为什么有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？,报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,13 September 2026,49,13 September 2026,50,常见问题答疑,3,、是否能将所用的药都做药敏试验,?,没有必要：,通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性,没有可能：,不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,4,、在药敏试验报告中,MIC,越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据,MIC,联合用药？,感染菌对同一种药物的,MIC,越小，效果越好,不同种抗菌药物之间,MIC,无可比性,目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的,MIC,13 September 2026,51,5,、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？,不是的,培养阳性,感染，可能为污染,（血培养）,，可能为定植,（痰培养）,任何结果必须结合临床情况进行评价,（很重要）,6,、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；敏感,治疗有效。,可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）,细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）,感染部位与药代动力学因素,常见问题答疑,13 September 2026,52,7,、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。,一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,8,、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？,脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，其中细菌没有生长活性。建议送检坏死和新鲜交界处的组织，这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。不能单纯抽吸脓液送检。,常见问题答疑,13 September 2026,53,G,arbage-,I,n-,G,arbage-,O,ut,不合格标本,不正确的,检验结果,错误诊断,卫生资源浪费,病人费用增加,耐药菌株增加,错误治疗,微生物标本正确采集,微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题，并有责任向患者及家属进行正确采集标本的宣传和指导。,13 September 2026,55,（一）微生物检验标本采集、运送、验收和处理注意事项,1,、标本采集,（,1,）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、,标本来源（具体写明）,、,检查项目（目的要明确）,等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。,（,2,）,尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。,（,3,）标本采集应严格执行无菌操作。,（,4,）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。,1,、血液及骨髓标本,抽血量：成人每瓶需,8-10,ML,儿童每瓶需,1-3ML,。另外，脑脊液若用血培养瓶，采集量同血液。,抽血时间：最好抗生素治疗前，病人寒战或高热。,“下一次用药前”或“停药,24,小时后”采血！,抽血量比时间更重要！,如不能立即送检，应室温保存，,不能放冰箱！,必要时可取骨髓,1-2ML,，无菌注入血培养瓶中送检。,注意：一般病人在发病初期,1-2,天或发热高峰时采集血液保本。,2,、痰及下呼吸道标本采集和处理,注意事项：清水漱口数次，尽量排除口腔内大量杂菌。,（,1,）自然咳痰法：以,晨痰,为佳，用冷开水漱口后用力深咳出肺部的痰，吐至痰盒中送检。,（,2,）小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子深入咽部，小儿因压舌板刺激引起咳嗽，喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可。,（,3,）支气管、支气管穿刺、支气管肺泡灌洗等采集法，均由医生操作。,（,4,）呼吸道标本采集方法：鼻咽拭子法，清水漱口后，用压舌板压舌根，用棉拭子在病人咽后部涂抹数次，放入无菌管中立即送检。,3,、尿液标本采集和处理,通常留取晨尿，尿液采集后要及时送检，并保证,2,小时内接种送至细菌室。若无法留晨尿也要保证距离上次排尿时间有,4,个小时以上。,（,1,）,中段尿采集法,：成年男性和女性分别用肥皂水或,1,：,1000,高锰酸钾水溶液,清洗尿道口和外阴部，,再用冷凉白开水冲洗，排尿时弃去前段尿，收集中段尿,5ml,至无菌试管内。,（,2,）,导尿法,：长期留置导尿管者应更换新导尿管留尿，,利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂。,（,注意：严禁从尿袋中采集尿液。,）,4,、皮肤（主要指伤口、创面等）标本采集方法,（,1,）对采集标本部位清洗、消毒后再采集。,（,2,）封闭性脓肿：用无菌注射器抽取。,（,3,）开放性脓肿及脓性分泌物：先做局部消毒再用无菌棉拭子采取脓液及分泌物置于无菌试管中送检。,但取棉拭子存在以下问题,1,、标本量不足,2,、棉拭子干燥，吸附的细菌难以释放到平板式,13 September 2026,61,不建议采用的标本,标本类型,改进或建议（可替换的标本）,烧伤、伤口（拭子）,送组织或抽吸物,结肠造口术排出物,不处理,压疮（拭子）,送组织或抽吸物,尿道插管,不处理,坏疽性的伤口（拭子）,送组织或抽吸物,恶露,不处理,牙周的损伤（拭子）,送组织块或抽吸物,肛周脓肿（拭子）,送组织块或抽吸物,静脉曲张性溃疡（拭子）,送组织块或抽吸物,呕吐物,不处理,13 September 2026,62,如有疑问请致电：,653458,细菌室,13 September 2026,63,