医学慢性乙型肝炎干扰素治疗新认识.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,慢性乙型肝炎干扰素治疗新认识,治疗机制,治疗机制:,抗病毒活性,初期:细胞基因组产生抗病毒蛋白,不同毒株对IFN的敏感性不同,不同病例对IFN的敏感性不同,初期效应,(血清病毒,1 log,10,),与最后疗效相关,治疗机制:,免疫调节,IFN,通过诱导,IFN,调节免疫应答,能否充分激发免疫水平?,病人基础免疫状况决定可能激发的免疫水平,不同感染状态对IFN的敏感性不同,炎症活跃时高效应,无炎症时低效应,不同免疫状态对IFN的敏感性不同,免疫抑制状态时低效应,是否已充分激发免疫水平?,经 IFN激发的免疫水平决定疗效和稳定性,疗程,频度,剂量,慢性乙型肝炎抗病毒治疗,必要性 难度,必要性,慢性肝炎30%肝硬化,肝硬化20-50%肝癌,慢性肝炎最终40%死于肝衰竭或肝癌,难度,慢性HBV感染难清除,婴幼儿期感染,免疫耐受性,HBV,cccDNA难消失,cccDNA 与肝细胞“共存亡”,只要cccDNA存在,复制不会停止,IFN,可能持续抑制复制,慢性乙型肝炎,治疗方案,IFN,500万单位 3/周 皮下至少6个月,抗病毒部分效应病例,延长疗程,能提高综合效应率,不推荐,与拉米夫定,联合治疗,(同时,、,序贯),对IFN治疗不顺应的病例,改用,拉米夫定,或其它措施,慢性乙型肝炎,IFN,治疗,个体化,长疗程,IFN,治疗综合效应的月数,1-2,3-4,5-6,7-8,9-10,11-12,13-14,15-16,17-18,19-20,慢性乙型肝炎,IFN,个体化,长疗程,治疗结束时效应,(191,例,),9,1.5月,合计,12,1.5月,109,(57%),28,20,61,(32%),综合效应,14,22,30,无进步,停用,16,58,100,部分效应,继续,6个月,疗程,慢性乙型肝炎,IFN,治疗举例,(,267129,易,00,),0 3 6 9 12,18 24,(月),25,100,10.0,1.0,0.1,125,100,75,50,IFN,IFN,eAg,eAg,HBV DNA,(pg/ml),ALT,(U/L),0.01,G3S3,治疗不顺应:,原因和尝试办法,每2个月测定病毒水平、HBeAg滴度,初期低效应(HBV DNA降低 1 log),感染毒株对IFN不灵敏,改为5MU,QD,改用LMV,过去YMDD变异,加用LMV2个月,改用PEG-IFN,用至4个月停药,6个月后再5MU,QD,治疗不顺应:,原因和尝试办法,炎症活跃期HBV DNA持续下降,ALT渐趋正常,但病毒效应停滞,炎症(CTL、细胞因子)清除效应减弱,HBeAg不降,改IFNQD,HBV DNA不降,加用LMV2-3个月,后期HBV DNA 突然增高,出现中和抗体,改用LMV,停药6个月后再用IFN,QD,改用 PEG-IFN,联合治疗,文献,1,抗HBe(+),/HBV DNA(+)29例,LMV0.15+,IFN,6,MU 52周,治疗结束时,HBV DNA和ALT效应 93%,肝组织学进步(HAI降低,2)46%,随访52周时,持续效应率14%,Tatulli I,et al.J Hepatol 2001;35:805,点评,联合治疗,文献,2,HBeAg(+)多中心随机试验,LMV,52周,+IFN,24周76例,LMV 52周 75例,治疗结束时的综合,(HBeAg/病毒/ALT),效应率,联合组35%(27/76),LMV组19%(14/75),p=0.042,随访48周持续效应率,联合组33%(25/76),LMV组15%(11/75),p=0.021,Barbbaro G,et al.J Hepatol,2001;35:406,点评,联合治疗,文献,3,序贯:LMV52周,第13周加IFN24周,Schalm SW,et al.Gut,2000;46:562,75,69,82,62,60,68,61,58,65,13,9,14,1,2,3,联合,IFN,LMV,脱落,脱落,52周,N=190,64周,N=184,226,文献,3,Schalm SW,et al.Gut,2000;46:562,点,评,文献,3*,设计不周,;*,病例脱落太多,75,69,82,62,60,68,61,58,65,13,9,14,1,2,3,联合,IFN,LMV,脱落,脱落,52周,N=190,64周,N=184,226,AASLD,指导意见,2002,IFN和LMV联合治疗迄今尚无结论,不推荐应用,IFN,无效应改用LMV,(南方医院感染内科),HBeAg(+)慢性乙型肝炎,IFN,治疗连续,2,20,例,治疗结束时部分/无效应113例,病人意愿改用LMV治疗71例,疗程不一,回顾性分析,IFN,无效应改用LMV,IFN,无效应改用LMV71例,LMV 1 年治疗结束,综合效应46.5%,发生YMDD变异2例,首用单一LMV治疗162例,1 年综合效应16.1%,YMDD 8.6%,亚太单一LMV期临床试验143例,1 年综合效应16%,YMDD变异14%,(Lai C,et al.N Engl J Med,1998;339:61),IFN,无效应改用LMV,LMV治疗12月综合效应33例,12,(12-18),月治疗结束,:18例,随访12月时持续效应6例,复发或再现12例,继续治疗12,(9-17),月,:8,例,随访,12,月时持续,5例,复发或再现3例,继续治疗24(20-26),月,:7,例,随访,6,月时持续,6,再现,1,IFN,无效应改用LMV,LMV治疗12月无效应38例,治疗月数,13-43个月,中位数23个月,增加,综合效应 4例,增加,YMDD变异13,例,个体化,慢性乙型肝炎病人,病毒水平,免疫水平,药物敏感性,感染方式和年龄,性别年龄,很不相同,日常临床工作中,难有统一的治疗模式,按药物各自的特点选择应用,在治疗中按出现的情况加用或换用,IFN LMV各自的优势,干扰素,血清HBe转换率相对较高,持续效应相对较稳定,拉米夫定,迅速强效的抗病毒效应,炎症迅速缓解,个体化例,(255896,洪,00),慢性乙型肝炎,IFN,治疗举例,(252435,何,OO),0 3 6 9,0 3 6 9 12 15 3,0 3 6 9 12 15,(月),100,1000,100,10,1,500,400,300,200,LMV,IFN,IFN,eAg,eAb,HBV DNA,(pg/ml),ALT,(U/L),IFN,抗体,+,IFN,抗体,YIDD,+,-,一些设想,短时先用LMV,掌握迅速降低病毒,而炎症尚未明显缓解的时间差,利用LMV停药后反跳,IFN,疗程中病毒不降,加用,LMV,LMV和IFN,同时联用,LMV,间歇停药,慢性乙型肝炎,IFN,加短期LMV,(门诊洪00),0,01.9,01.12,02.3,02.6,02.9,02.12,03.3,03.6,03.9,1,2,3,4,1,10,100,1000,HBV DNA,(pg/ml),ALT,(ULN),7,IFN,LMV,HBeAg,抗HBe,+,+,+,+,+,+,+,慢性乙型肝炎,IFN,加短期LMV,(门诊庄00),15.0,12.5,10.0,7.5,5.0,2.5,1,02.6,02.9,02.12,03.3,03.6,03.9,110,3,110,4,110,5,510,5,1,100,200,250,HBV,(10,X,/ml),HBeAg,(U/ml),ALT,(ULN),4.4,2.8,4.6,250,200,150,4,IFN,LMV,同时联用,LMV间歇停药,