偏瘫运动功能评.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,资料仅供参考,不当之处，请联系改正。,偏瘫患者的异常运动模式,偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。,大脑皮层的主要运动区的功能特点,:,1.,交叉支配,2.,倒置安排,3.,运动的精细水平与机能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。,4.,运动柱,(motor column),运动柱,周围性瘫痪与中枢性瘫痪,周围性瘫痪,又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是,肌力不断改善的量变过程,。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善。下,中枢性瘫痪,又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。,二、姿势反射,姿势反射：中枢神经系统调节骨骼肌的肌张力或产生相应的运动，以保持或改正身体在空间的姿势，这些反射活动总称为姿势反射。,分为静位性反射和平衡运动反射。,（一）静位性反射,主要由,迷路、颈肌和关节本体感受器,的传入冲动引起，当,头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时,，可以,反射性地改变躯体肌肉的紧张性,。,静位性反射主要包括,：,紧张性颈反射,紧张性迷路反射等,非对称性紧张性颈反射,：,被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。,对称性紧张性颈反射,：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上肢伸展下肢屈曲。,紧张性迷路反射,指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。,该反射中枢主要是前庭核。,仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。,偏瘫患者早期不提倡仰卧位。,（二）平衡运动性反射,平衡运动性反射由,调整反应（,翻正反射）,、,保护性伸展反应,及,平衡反应,等一系列的反射组成。,平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。,中枢性瘫痪的表现,：,阳性体征,：联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射,阴性体征,：翻正反射、平衡反应消失，正常运动模式丧失,康复治疗目标：,消除阳性体征，诱发阴性体征,三、联合反应和运动,（一）联合反应,联合反应,（,associated reaction,）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。,对称性和不对称性联合反应,联合反应的影响,联合反应,对称性联合反应,：左右侧表现为相同运动模式,相反性联合反应,：左右侧表现不同运动模式,对侧性联合反应,：,A,上肢（,对称性,）：,健肢的屈曲 患肢的屈曲，,健肢的伸直 患肢的伸直。,B,下肢：,内收外展、内旋外旋,对称性,健肢的内收、患肢的内收（和内旋）,健肢的外展 患肢的外展（和外旋）,屈伸,相反性,，,健肢的屈曲 患肢的 伸展，,健肢的伸展 患肢的屈曲。,同侧性联合反应,：,主要是同类（,对称性,），,上肢的屈曲 下肢的屈曲，,下肢的伸直 上肢的伸直,偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。,（二）联合运动,联合运动,（,associated movement,）是正常人随意运动时出现的,正常的、无意识的,姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。,四、共同运动,共同运动,（,synergy movement,）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。,共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的,交互抑制关系失衡,的表现。,基本的共同运动类型,屈肌共同运动,伸肌共同运动,上肢,肩胛带肌,肩关节,肘关节,前臂,腕关节,手指,向上和向后,屈曲，外展，外旋,屈曲,旋后,掌屈，尺屈,屈曲,前方突出,伸直，内收，内旋,伸直,旋前,背屈，桡屈,伸直,下肢,骨盆带肌,髋关节,膝关节,踝关节,足趾,上提,屈曲，外展，外旋,屈曲,背屈，内翻,伸直（背屈）,伸直，内收，内旋,伸直,跖屈，内翻,屈曲（跖屈）,共同运动包括了,随意性,和,不随意性,两个方面。,共同运动的影响,联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。,联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一,。,牵张反射,(stretch reflex),：,指骨骼肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的同一肌收缩的反射,牵张反射包括：,(1),腱反射（位相性牵张反射）,-,快速叩击肌腱引起肌肉收缩。,(2),肌紧张（紧张性牵张反射）,-,重力牵拉引起肌肉抵抗性持续性收缩。,牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。,五、痉挛模式与特定姿势,脑血管意外典型偏瘫痉挛模式：,上肢屈肌痉挛模式,下肢伸肌痉挛模式,典型的痉挛模式,部位 表 现 模 式,头部 旋转并向患侧屈曲面向健侧,上肢 上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收,、内旋,肘关节 屈曲伴前臂旋后（可有旋前）,腕关节 屈曲并向尺侧偏斜,手指 屈曲内收,躯干 患侧骨盆旋后上提,髋关节 伸展、内收、内旋,膝关节 伸展,足 跖屈、内翻，足趾屈曲、内收,脑损伤,痉挛,特点：,速度依赖,体位改变、活动时引发和加重,牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈肌,常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性,诱发因素：精神紧张、用力、便秘、排尿困难、疼痛、失眠、压疮、感染,肌痉挛对功能的不利影响：,关节活动受限：肩半脱位、足下垂,影响肌肉的主动收缩用力,精细协调运动困难,姿势异常,平衡、控制障碍,步态异常,(,偏瘫步态）,ADL,受限,继发损伤：肌肉损伤、挛缩畸形、疼痛、骨折,误用综合征（上肢挎篮，画圈步态）,心理障碍,肌痉挛的好处：,减轻肌萎缩,有利于下肢承重,防止下肢水肿,预防下肢静脉血栓形成,预防骨质疏松,运动功能障碍的本质,中枢性瘫痪,：（,质变,）,运动模式异常（共同运动、联合反应）,姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射、典型痉挛模式）,病理反射,周围性瘫痪：肌力减退（,量变,）,偏瘫运动功能评定,Brunnstrom,评价法,上田敏法,Fugl,Meyer,评价法,Bobath,评价法,其他,一、,Brunnstrom,偏瘫六阶段分级法,初期的“休克”状态；,联合反应,共同运动,在,II,级出现常持续存在而不完全消失，,III,级时完成，以后逐渐减弱；,IV,级时开始向部分关节的,分离运动,过渡；,V,级时基本完成各关节的分离运动；,VI,级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。,其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性,。,中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：,根据,Brunnstrom,对偏瘫的,6,级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第,III,级为“中期”。,Brunnstrom,运动评价表,上 肢,手,下 肢,1,级,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2,级,开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动,仅有极细微的屈曲,最小限度的随意运动,3,级,痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展,坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲,4,级,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；,1.,手能置于腰后。,2.,上肢前屈,90,（肘伸展）。,3.,屈肘,90,，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展,1.,坐位，足跟触地，踝能背屈,2.,坐位，足可向后滑动，使屈膝大于,5,级,痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动,1.,上肢外展,90,（肘伸展，前臂旋前）,2.,上肢前平举及上举过头（肘伸展）,3.,肘伸展位，肩前屈,30,90,前臂能旋前、旋后,1.,用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练,2.,能随意全指伸开，但范围大小不等。,从共同运动到分离运动：,1.,健腿站，患侧髋伸展位能屈膝,2.,立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈,6,级,痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常,1.,能进行各种抓握；,2.,全范围的伸指；,3.,可进行单个指活动,但比健侧稍差,协调运动大致正常,1.,立位髋能外展超过骨盆上提的范围,2.,坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻,二、上田敏评定法,上田敏,以,Brunnstrom,评价法为基础,设计了十二级评价法。,Brunnstrom,、,、,、,、,、,VI,级分别相当于上田敏十二级评价法的,0,、（,1,、,2,）、（,3,、,4,、,5,、,6,）、（,7,、,8,）、（,9,、,10,、,11,）、,12,级。,三、,Fugl-Meyer,评定法,瑞典学者,Fugl-Meyer,主要根据,Brunnstrom,的观点，设计了,定量化,的,Fugl-Meyer,评价法并于,1975,年发表，该量表是一种,累加积分量表,，专门用于脑卒中偏瘫的评测。,内容包括,肢体运动,、,平衡,、,感觉,、,关节活动度,和,疼痛,五项，共,113,个小项目，每个小项目分为三级，分别计,0,分、,1,分和,2,分，总分为,226,分，其中运动功能积分为,100,分（上肢,66,分、下肢,34,分），平衡,14,分，感觉,24,分，关节活动度,44,分，疼痛,44,分。,大量的应用研究显示,Fugl-Meyer,评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。,简化,Fugl-Meyer,运动功能评分法,0,分,1,分,2,分,月,日,月,日,月,日,上肢,坐位与仰卧位,1,有无反射活动,（,1,）肱二头肌,不引起反射活动,能引起反射活动,（,2,）肱三头肌,同上,同上,2,屈肌协同运动,（,3,）肩上提,完全不能进行,部分完成,无停顿地充分完成,（,4,）肩后缩,同上,同上,同上,（,5,）肩外展,90,度,同上,同上,同上,（,6,）肩外旋,同上,同上,同上,（,7,）肘屈曲,同上,同上,同上,（,8,）前臂旋后,同上,同上,同上,3,伸肌协同运动,（,9,）肩内收、内旋,同上,同上,同上,（,10,）肘伸展,同上,同上,同上,（,11,）前臂旋前,同上,同上,同上,4,伴有协同运动的活动,（,12,）手触腰椎,没有明显活动,手仅可向后越过髂前上棘,能顺利进行,（,13,）肩关节屈曲,90,度，肘关节伸直,开始时手臂立即外展或肘关节屈曲,在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲,能顺利充分完成,（,14,）肩,0,度，肘屈,90,度，前臂旋前、旋后,不能屈肘或前臂不能旋前,肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后,顺利完成,5,脱离协同运动的活动,（,15,）肩关节外展,90,度，肘伸直，前臂旋前,开始时肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前,可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前,顺利完成,（,16,）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位,开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展,肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展,顺利完成,（,17,）肩屈曲,30,度,90,度，肘伸直，前臂旋前旋后,前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确,肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后,顺利完成,6,反射亢进,（,18,）检查肱二头肌、肱三头肌和指屈肌三种反射,至少,2,3,个反射明显亢进,一个反射明显亢进或至少二个反射活跃,活跃反射,1,个，且无反射亢进,7,腕稳定性,（,19,）肩,0,度，肘屈,90,度时，腕背屈,不能背屈腕关节达,15,度,可完成腕背屈，但不能抗拒阻力,施加轻微阻力仍可保持腕背屈,（,20,）肩,0,度，肘屈,90,度，腕屈伸,不能随意屈伸,不能在全关节范围内主动活动腕关节,能平滑地不停顿地进行,0,分,1,分,2,分,月,日,月,日,月,日,8,肘伸直，肩前屈,30,度时,（,21,）腕背屈,不能背屈腕关节达,15,度,可完成腕背屈，但不能抗拒阻力,施加轻微阻力仍可保持腕背屈,（,22,）腕屈伸,不能随意屈伸,不能在全关节范围内主动活动腕关节,能平滑地不停顿地进行,（,23,）腕环形运动,不能进行,活动费力或不完全,正常完成,9,手指,（,24,）集团屈曲,不能屈曲,能屈曲但不充分,能完全主动屈曲,（,25,）集团伸展,不能伸展,能放松主动屈曲的手指,能完全主动伸展,（,26,）钩状抓握,不能保持要求位置,握力微弱,能够抵抗相当大的阻力,（,27,）侧捏,不能进行,能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力,可牢牢捏住纸,（,28,）对捏（拇食指可挟住一根铅笔）,完全不能,捏力微弱,能抵抗相当的阻力,（,29,）圆柱状抓握,同（,26,）,同（,26,）,同（,26,）,（,30,）球形抓握,同上,同上,同上,下肢,仰卧位,1,有无反射活动,（,1,）跟腱反射,无反射活动,有反射活动,（,2,）膝腱反射,同上,同上,2,屈肌协同运动,（,3,）髋关节屈曲,不能进行,部分进行,充分进行,（,4,）膝关节屈曲,同上,同上,同上,（,5,）踝关节背屈,同上,同上,同上,3,伸肌协同运动,（,6,）髋关节伸展,没有运动,微弱运动,几乎与对侧相同,（,7,）髋关节内收,同上,同上,同上,（,8,）膝关节伸展,同上,同上,同上,（,9,）踝关节跖屈,同上,同上,同上,坐位,4,伴有协同运动的活动,（,10,）膝关节屈曲,无主动运动,膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲,90,度,（,11,）踝关节背屈,不能主动背屈,主动背屈不完全,正常背屈,站位,5,脱离协同运动的活动,（,12,）膝关节屈曲,在髋关节伸展位时不能屈膝,髋关节,0,度时膝关节能屈曲，但,90,度，或进行时髋关节屈曲,能自如运动,（,13,）踝关节背屈,不能主动活动,能部分背屈,能充分背屈,仰卧,6,反射亢进,（,14,）查跟腱、膝和膝屈肌三种反射,2,3,个明显亢进,1,个反射亢进或至少,2,个反射活跃,活跃的反射,1,个且无反射亢进,7,协调能力和速度（跟,-,膝,-,胫试验，快速连续作,5,次）,（,15,）震颤,明显震颤,轻度震颤,无震颤,（,16,）辨距障碍,明显不规则的辨距障碍,轻度规则的辨距障碍,无辨距障碍,（,17,）速度,比健侧长,6,秒,比健侧长,2,5,秒,比健侧长,2,秒,平衡功能评测,四肢感觉评测,关节活动度和感觉评测,痉挛评定,改良,Ashworth,量表,表,2-7,改良,Ashworth,分级法评定标准,级别 评 定 标 准,0,级 无肌张力的增加,1,级 肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈,现最小阻力或出现突然卡住和释放,1+,级 肌张力轻度增加：在关节活动,50%,范围内出现突然卡,住，继续活动呈现最小阻力,2,级 肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，,但仍能较容易被移动,3,级 肌张力严重增高：被动活动困难,4,级 僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,五、偏瘫手的功能评定,实用手,（,functional hand,）是指虽然上肢和手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合，,保持着实用的功能,。,辅助手,（,assistive hand,）是指因存在上肢和手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着,辅助另一只手的能力,。,废用手,（,nonfunctional hand,）是指因存在上肢和手的功能障碍，使,患手丧失了单独或辅助另一只手的功能,。,1.,实用手、辅助手和废用手的评定方法之一,实用手：,右（利手）：能写出能读的字；进餐时能较正常地使用筷、匙、刀、叉。,左：进餐时不集中注意力也能端端正正地拿住饭碗。,辅助手：运用上达不到实用手的水平，但靠自身力量能抓东西、固定物品和释放。,不完全残废手,：达不到上述两者的水平，但有下述可能：,可用伸不开手的拳头压住桌上的物品，如压住纸让健手写字或压住菜让健手切等；,能用手将放在腹部前方桌子上的物品拨向腹部，并将之固定在患手和腹部之间；,被动掰开伸不开手指的患手，在其中塞入东西能持住。,完全残废手,：自动、被动动作完全无效。,2.,实用手、辅助手和废用手的评定方法之二,患者按规定逐项完成以下,5,个动作：,健手在患手的帮助下剪开信封；,用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬币，包括拉开、合上拉链；,用患手把伞在空中垂直支撑,10,秒钟以上；,患手用未经改造的大剪指甲刀（长约,10,厘米）剪健手指甲；,用患手系健侧衬衫袖口的钮扣。,根据动作完成情况进行综合评价，确定手的能力级别，包括废用手、辅助手,C,、辅助手,B,、辅助手,A,、实用手,B,、实用手,A,六个能力水平。,六、肩关节半脱位的评定,肩关节半脱位（,Glenohumeral subluxation,简称,GHS,），又称不整齐肩（,Malaligned shoulder,），在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷。,GHS,可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。,（一）肩关节半脱位的机制,肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨头构成的球窝关节。关于盂小而浅，肱骨头呈半球形，面积为关节盂的,3,4,倍，约,2/3,的肱骨头位于肩关节窝之外，这虽然有利于肩关节做各个方向的、全关节活动度的运动，但肩关节的稳定性下降。丧失的稳定性由周围肌组织、关节囊及韧带部分地给予补偿。,偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚，目前主要考虑有如下几个方面：,1.,以冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下 以三角肌，尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位最重要的原因。,2.,肩关节囊及韧带的松驰、破坏及长期牵拉所致的延长 在软瘫期关节囊及韧带（以及肌肉内结缔组织）是保持肩关节于正常位置的唯一组织。在本期半脱位多发生在病后第,4,周左右患者坐起活动后。,3.,肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转。,（二）肩关节半脱位的诊断与评价,肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，目前临床上多用触诊法、研究多用放射学方法。,1,临床方法,（,1,）触诊法：患者取静态坐位,双上肢自然地垂于体侧。检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数来表示脱位的程度。诊断标准为半横指或一横指。本方法灵敏度差。,（,2,）人体测量学方法：用有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。但上述解剖学标志准确地确定困难，且受人体测量学参数（如双侧肱骨长度有差异）的影响，易产生误差。需同时测两侧以进行比较。,2,放射学方法,（,1,）二维法：患者取坐位，双上肢自然垂于体侧，以,45,倾斜投射角拍双侧肩关节,X,光片。测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心的水平延线间的垂直距离，做为脱位的程度。,（,2,）三维法：患者坐在特制的转椅上，以,0,和,45,投射角投射,X,线，所得数据资料经计算机处理，从而确定肱骨头相对于关节盂的真实空间位置。本方法可信度及准确性高，但设备昂贵，检查及分析较复杂。在临床上广泛应用困难。,