皮肤系统外科.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,皮肤系统外科,皮肤系统外科皮肤系统外科一般原则和技术一、创口的处理,二、绷带,一般原则和技术,一、创口的处理,二、绷带,一、创口的处理,伤口愈合,抗生素,灌洗液,其他创伤治疗方法,皮肤成活力的评价,皮肤外科,创伤闭合,术后护理和评价,创口的处理,外科解剖学,皮肤包括表皮、真皮和相关的附属组织,。,表皮没有血管，它依靠深层组织渗透的,体液,和皮肤,毛细血管,获得营养,真皮层中含有血管和淋巴管、神经、毛细导管和平滑肌纤维。下皮，或皮下组织，位于真皮层下方。,真皮层由胶原、网状细胞和弹性纤维,(,被黏多糖包围着,),共同组成。,表皮,基底层,棘层,颗粒层,角质层,伤口愈合,伤口愈合阶段,伤者自身因素影响创伤的愈合,创伤特征影响创伤的愈合,外部因素影响创伤愈合,开放型创伤和浅层创伤的处理,1.,伤口愈合阶段,炎症期,消创期,修复期,成熟期,炎症期,主要特征是：,血管通透性,增加，,循环细胞趋化性,增加，,细胞因子和生长因子,释放，,细胞激活,(,巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和成纤维细胞,),清创期,渗出液由,白细胞、死亡组织,和伤口在清创期形成的,创伤液,组成。,中性粒细胞和单核细胞在伤口出现,(,分别在损伤后大约,6h,和,12 h),并启动清创。,单核细胞,在伤口内转化为,巨噬细胞,。巨噬细胞分泌,胶原蛋白酶,，消除坏死组织、细菌和外来物质。,修复期,脱氧核糖核酸和成纤维细胞,成纤维细胞,有利于细胞结合和成纤维细胞的运动。,在炎症消退时，,成纤维细胞,侵入伤口，合成并堆积,胶原、弹性蛋白,和发育成熟为纤维组织的,蛋白聚糖,，堆积到伤口的边缘。,毛细管进入创口，肉芽组织形成并充满伤口,开放性的创伤上皮形成,创伤收缩：肉芽组织里的成肌纤维细胞收缩，收缩的同时伴随着肉芽形成和上皮形成，由于收缩，伤口明显减小,成熟期,胶原在伤口充分堆积，伤口开始成熟,巨噬细胞,增殖,转化生长因子,纤维结合蛋白,2.,伤者自身因素影响创伤的愈合,年老的动物,营养不良的动物和血清蛋白浓度低于,1.52g/dL,肝脏疾病：导致凝血因子缺乏,糖尿病：不但缓慢而且创口易感染,人的肥胖症与术后创伤感染,3.,创伤特征影响创伤的愈合,伤口异物影响创伤愈合,在温暖,(30,80),的条件下创伤愈合更快,创伤湿润（提高细胞活力的复原）有助于创伤的愈合,绷带有助于保持创伤温暖和湿润,由锐性手术器械造成的创伤愈合更快,4.,外部因素影响创伤愈合,一些药物,皮质类固醇,抑制,阿司匹林,延缓,延迟血液凝结,一些化疗药物,抑制,放射性疗法,延缓,维生素,A,维生素,E,芦荟油,促进,5.,开放型创伤和浅层创伤的处理,创伤应该立即打上干净的、干的,绷带,对于有生命危险的损伤应该采取,治疗,在适当的时候除去绷带，并对创伤进行,评估和分类,：,污染创或感染创,（创伤）,如果创伤在,6-8h,内且,创口小、污染少,，可采用冲洗、清创和原发性闭合来治疗,通常创伤初期的检查和护理需要,麻醉,。在初期检查后在创伤周围的组织有时需要做,修剪,初期创伤的处理首先是除去大部分污染物并用温和的、无菌的,盐溶液或自来水,充分冲洗,。,抗生素,创伤的局部用药治疗,局部抗生素,三联抗生素软膏,磺胺嘧啶银,(,烧伤宁,),呋喃西林,硫酸双生霉素,酶清创剂,1.,局部抗生素,优先用于开放性创伤,包括：青霉素、氨苄西林、羧苄西林、四环素、卡那霉素、新霉素、杆菌肽、多粘菌素和头孢菌素,优点：可以选择对菌株敏感的药物，,局部药效,显著，可以和全身性抗生素结合使用,缺点：价格昂贵，抗菌潜狭窄，可能有抗菌珠存在，可能引起二次感染，有全身性或局部毒性，有超敏性和可能增加医院内的感染,2.,三联抗生素软膏,能有效地抵抗,广谱,的病原菌,抵抗,假单胞菌,的效果差,这种软膏能够有效地,预防感染,，但,不能治疗感染,。,3.,磺胺嘧啶银,(,烧伤宁,),抵抗,G,+,和,G,-,及大多数,真菌,注：如果烧伤宁、芦荟油混合使用，则烧伤宁对伤口愈合的延缓作用减弱,4.,呋喃西林,广谱抗生素，,具有亲水性。能够将体液吸出创伤组织,呋喃西林会延迟表皮细胞再生。,在有机物质存在时，呋喃西林的抗菌效果会减弱,5.,硫酸双生霉素,有效地控制,G,-,的生长,(,假单胞菌属、大肠杆菌、变形菌生物体,),油一水基的硫酸双生霉素,最初会抑制创伤的收缩和上皮形成。,等渗溶液中的硫酸双生霉素,不会抑制收缩，它通常促进上皮形成。,6.,酶清创剂,用作,灌洗的添加剂,和,手术清创,。,使用条件：当患病动物,没有麻醉风险,或当,手术清创会损伤健康组织,而需重建时,作用：酶剂分解坏死组织和溶解凝块，使,抗生素更好地接触伤口和增强暴露,以便,细胞免疫和体液免疫,的发展，通过可利用的酶分解烧伤皮肤、坏死骨骼和连接组织。,灌洗液,醋酸氯己定,(,醋酸洗必泰,),聚维酮碘,氨基丁三醇,-EDTA(,乙二胺四乙酸,),乙酸,其他溶液,1.,醋酸氯己定,(,醋酸洗必泰,),具有,广谱抗菌活性,0.05%,的醋酸氯己定,溶液是用于创伤的灌洗,优点：在,血液和其他有机碎片,中也具有抗菌活性，并且,全身性吸收,和,毒性很小,.,有助于促进快速愈合。,2.,聚维酮碘,具有,广谱抗菌活性,常用：,1%,或,0.1%,的聚维酮碘溶液作为灌洗液,功能：能有效地抗,滋养型,和,芽孢,型细菌、,真菌,、,病毒,、原生动物和,酵母,缺点,：使用碘的,浓度过高,，通过皮肤和黏膜吸收后会导致暂时性的,甲状腺功能不全,。,若,pH,值过低,会导致或加重,代谢性酸中毒,。,使用聚维酮碘,清洁剂,擦洗创伤会,损伤,组织和可能导致,感染,。,0.5%,的聚维酮碘对成纤维细胞有,细胞毒性,。,3.,乙二胺四乙酸,有效的抵抗,G,-,。,作用：用无菌水配的乙二胺四乙酸,能快速地溶解,假单胞菌、大肠杆菌和普通变形杆菌。,在乙二胺四乙酸中加人,0.01%,的葡萄糖酸洗必泰,会使,抗菌功效增加,大约,1000,倍,乙二胺四乙酸和青霉素、土霉素或氯霉素有,抗大肠杆菌,的协同作用发生。,4.,乙酸,常用：,0.25%,或,0.5%,的乙酸,机理：乙酸通过,降低,创伤的,pH,值,而具有抗菌效果。,缺点：乙酸比细菌对成纤维细胞的,细胞毒性,更强。,4.,其它溶液,过氧化氢和达金氏溶液,不应用作创伤的灌洗溶液。,过氧化氢,，会损伤组织，并且防腐性差。,达金氏溶液，,对嗜中性粒细胞、成纤维细胞和内皮细胞也均有害。,（四）其他创伤治疗方法,脉冲电磁场,:,促进创伤的,上皮形成,和促进早期的,创伤收缩,优点：避免了因灌洗而引起的副作用,避免了产生,表面张力、组织学、临床病理学或电磁学,等方面的副作用,（五）皮肤成活力的评价,颜色,温度,痛觉,正常皮肤,粉红色,温暖,有,没有成活力的皮肤,黑,/,淡蓝一黑,/,白,冰冷,坚硬,缺乏敏感性,成活力可疑皮肤,蓝色,/,紫色,敏感性差,（六）皮肤外科,1.,缝线,2.,引流,3.,止血带,1.,缝线,缝线会直接刺激创伤，容易造成大量细菌滋生，会造成组织的,局部缺血,状态，因此需要使用包埋缝合。,皮下组织和表皮下组织,的缝合应该使用,3-0,或,4-0,可吸收缝线,大多数的皮肤缝合应该使用,3-0,或,4-0,单丝线、不可吸收缝线,2.,引流,引流包括,被动引流和主动引流,，,主动引流,：需要真空；主动引流可以是开放型的，也可以是闭合型的。优点：能有效地增强引流并且,减少与引流有关的感染,被动引流,：依靠液体,重力,排空；一般用于,皮下空间,的引流，,引流的不足：导管会使皮肤的污染上行进 入创伤。,引流会损害组织的,抗感染力,。,3.,止血带,止血带有助于控制,四肢末端,的出血,保护,神经和血管,免受直接的压迫,使用,止血带套囊,短期的止血 使用无菌的,弹性绷带,禁忌：止血带不应该用于,血管损伤,或,循环衰竭,的动物或,肢体外伤,（七）创伤闭合,条件,:,当损伤没有感染并且在,肉芽组织形成前,或,肉芽组织形成后,或创伤收缩和上皮形成时,处理,：对于一些,比较小的伤口,，延迟闭合,(,表明创口受到轻微的污染,),需要进行,清洗和清创,如果创伤的,组织大量缺失,，被污染或感染,按照开放型创伤来处理。,（八）术后护理和评价,评估方法,：超声波检查法,此方法用于监测创伤的,深度和宽度,，识别,血凝块、水肿部位、肉芽组织、瘢痕组织、表皮和焦痂,。,护理方法,：用干净、干燥的,绷带,，并且给予动物足够的,营养,如手术创伤被感染，除去缝线，使用合适的绷带,二、绷带,创伤的绷带材料,绷带的类型,绷带的包扎方法,创伤的绷带材料,接触层,中间层,外层,干粘贴,湿粘贴,粘贴膜,非粘贴,接触层,用途：用干,清创组织,，,传递药物,、转移,创伤渗出液,或,封闭创口,；,减少疼痛和,防止体液过多的丢失,干粘贴,应用,：创伤表面有疏松的,坏死组织和异物,/,有大量的,低黏度的渗出液,时,缺点,：除去时会,疼痛,.,有,活力的细胞,与坏死碎片会一起被除去，并且伤口会,干燥,。,湿粘贴,应用,：伤口的表面有,坏死组织、异物或粘稠渗出液,时,缺点,：更换绷带时会,疼痛,并且会损伤组织，引起,细菌增殖,。,粘贴膜,透明的液体薄薄地涂布在创伤表面，干燥后会形成一层,膜,或绷带,这些薄膜一般可渗透水蒸气，阻碍细菌和水分。,非粘贴,半封闭的非粘贴接触层,应用：创伤在愈合的,修复期,或存在,坏死碎片,时,封闭的非粘贴接触层,应用：用于愈合,修复期,的,没有渗出液,的健康的创伤。,2.,中间层,用途,：除去,有害介质,血液、血清、渗出液、碎片、细菌和酶,注意,：包扎中间层时必须,足够用力,，以减少创伤和接触层之间以及接触层和中间层之间的空间。在中间层的外层,涂抹凡士林,。,3.,外层,用途,：,固定,其他绷带，,保护其他层绷带免受外界污染,常用,：纱布卷、弹力织物,外科胶带（最普遍）,绷带的类型,脱脂绷带,粘贴绷带,非粘贴绷带,封闭性绷带,结系绷带,固定绷带,术后或封闭创绷带,压迫绷带,减张绷带,湿一干型,湿一湿型,干一干型,脱脂绷带,应用,：,开放性,污染和感染的创伤。,注意,：包裹时,轻微加力,。胶带应最后包裹。,绷带应该,每天更换,，,如果被穿透，更换应更频繁。,2.,粘贴绷带,湿一干型（使用最普遍）,优点：,可在润湿溶液中加入抗菌剂,.,能维持生理学环境,保持舒适,可除去渗出物,湿一湿型,作用,:,保持湿润的环境,有助于创伤清洁,.,但没有清创功能。,应用,：用于有大量的,黏稠渗出液,并且没有碎片 或坏死组织的伤口,缺点：处理的时间长，组织浸渍会导致感染，,如果液体到达绷带的表面，伤口的细菌 还会污染环境。,干一干型,应用,：有疏松的,坏死组织和碎片,或大量,低黏度渗出液,的伤口,缺点,：除去时会,疼,痛，,活细胞会和坏死碎片,会一起被除去，,并且组织会,干燥,。,3.,非粘贴绷带,应用,:,当引流液为,血清,，并且伤口形成,肉芽组织,时,注意,:,每,13d,或根据需要更换绷带。,4.,封闭性绷带,应用,:,用于没有坏死和感染的部分,皮层创伤,作用,:,让创伤液体,积聚,、,保持正常身体,湿度,、,防止,外界液体,污染,创伤。,5.,结系绷带,应用,：当创伤所在的部位,(,如臀部、肩脚或腋窝,),不能使用标准的绷带技术时,6.,固定绷带,应用,：做了骨折固定术后运输中固定骨折,减少组织的进一步损伤,用途,：支持损伤组织、减少肿胀和治疗开放性创伤。,7.,术后或封闭创绷带,应用,：在,没有开放性创伤,的部位,用途,：用来从引流口或切口线,吸收液体,，,支持,切口。消除死腔，或,防止挫伤和污染,。,8.,压迫绷带,用途：,有利于控制小出血、水肿、,过多的肉芽组织,皮质类固醇软膏（用在创口）,控制,9.,减张绷带,用途,：用来防止对某些部位产生过大的压力，,以治疗或防止产生褥疮,优点,：通过绷带上的环形口可以,治疗创伤,环形可以把,压力分散,到创伤周围,减张绷带应用于犬的大转子上。将毛巾卷紧，做成减张绷带，使用于骨突出部位。,对于,不能采用常规绷带包扎,的部位，在创口周围预置几根缝线或皮肤,U,形钉结扎绷带。包扎第一和第二层，然后将缝线或,U,形钉穿过脐带胶布带或粗缝线固定第三层绷带。,（三）绷带的包扎方法,胸和腹部的包扎,头部的包扎,肢体的包扎,1.,胸和腹部的包扎,应用,：通常用于覆盖创伤、手术切口或引流装置。,注意,：这些绷带不应该压迫胸或腹部。,若怀疑腹部出血，有时也使用,腹部压迫绷带,。,2.,头部的包扎,应用,：头部的包扎主要用于保护受伤的耳。,注意,：在绷带和下颚之间留有一个手指的空隙,不会妨碍动物呼吸,若绷带包扎过紧，可以在下颚处的绷带上做一个切口，留一只耳朵不包扎，可以防止绷带的滑落。,3.,肢体的包扎,应用绷带,：软衬垫的肢体绷带,用途,：用于,覆盖擦伤、撕裂或切口,，,也可用于,关节或骨骼的夹板固定,。,绷带环绕肩膀和胸廓，做人字形包扎可固定,肩膀,A,B,C,D,A.,打腿绷带，用,1,英寸宽的,有孔胶带,以马镫样裹在脚爪背侧和腹侧或正中和侧面。在趾,和掌或趾骨和趾垫之间放人脱脂材料。,B.,在合适的接触层上放,石膏绷带或棉花,，重叠包裹,1/22/3,的宽度。暴露第,3,和第,4,趾。使用弹性纱布使接触层与肢体接触紧密。在接触层和弹性纱布间采用夹板固定可能会更好（选用）。,C.,在,弹性纱布上,折叠镫槽前端的绷带。,D.,使用,23,英寸宽的,弹性纱布,做外层，每圈重叠纱布宽度的,1/2,。,对于肢体近端的损伤，沿腿往上用绷带包扎,.,环绕胸廓或腹部，并在腿之间作人字形包扎。,谢谢,