哮喘管理-以完全控制为目标西城医学会.ppt

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上海 广州）,在一年中，因,哮喘而住院或,急诊治疗的患者,33%,因哮喘而误工,的成人患者,22%,因哮喘而误学,的儿童患者,49%,因哮喘而有睡,眠障碍的患者,68%,因哮喘,运动和休闲活动,受限的患者,79%,得到正确治疗,的哮喘患者仅有,6%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;,111(2)263-268,我们现在的水平,未得到控制,控制的水平,时间（月）,目前哮喘管理的水平,目标：完全控制,GOAL,研究哮喘治疗的里程碑,www.asthmaGOAL.com,GOAL,研究目的,针对轻、中、重度哮喘,指南中的目标是否可以达到,多少比例的病人可以达到,完全,控制和良好控制,确定达到哮喘控制需要的剂量、时间,www.asthmaGOAL.com,GOAL,研究目的,针对轻、中、重度哮喘,以达到哮喘全面控制为目的的治疗方案对以下几个方面的影响：,病人的生活质量,急性加重率,传统的哮喘结果，如肺功能,安全性,326,中心，,44,国家，,5,068,患者,欧洲,50%,北美,11%,拉丁美洲,10%,亚太地区,29%,GOAL,哮喘研究的里程碑,GOAL,研究设计,一年、多中心、随机、双盲、分层、平行对照的研究,根据研究随机前,6,个月吸入激素的使用情况分为三层,层,1,：无吸入激素,层,2,：低剂量吸入激素，,500 g BDP,或等效剂量,层,3,：中,剂量吸入激素，,500,1000g BDP,或等效剂量,层,1,和层,2,的研究设计,舒利迭,50/100,或氟替卡松,100,Step 1,舒利迭,50/250,或氟替卡松,250,Step 2,舒利迭,50/500,或氟替卡松,500,Step 3,Visit123456789,Week-404122436485256,舒利迭,50/500&,oral prednisolone,完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM,完全控制,8,周控制评估期,随机前,4,周的评估期,第,1,阶段,第,2,阶段,层,3,的研究设计,舒利迭,50/250,或氟替卡松,250,Step 1,Seretide 50/500&,oral prednisolone,舒利迭,50/500,或氟替卡松,500,Step 2,Visit123456789,Week-404122436485256,完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,8,周控制评估期,随机前,4,周的评估期,第,1,阶段,第,2,阶段,有多少病人达到哮喘良好控制？,结果,GINA/NIH,目标,良好控制,每周，,2,项,日间症状,最少,（理想是无）,2,天症状评分,1,急救,2,激动剂使用,最少,（理想是无）,使用,2,天和,4,次,/,周,晨间,PEF,接近正常,每天,80,预计值,所有,夜间憋醒,最少,（理想是无）,无,急性加重,最少（很少有）,无,急诊就医,无,无,治疗相关不良事件,很少,没有因为发生不良事件而改变哮喘用药,8,周中至少,7,周维持控制,哮喘良好控制的定义,第,1,阶段达到良好控制的情况,20,80,0,69%*,51%*,71%*,33%,52%,65%,40,FP Phase I,Seretide Phase I,Patients(%),*,P,=,0.039,*,P,0.001,Steroid-na,i,ve(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),GOAL Study,60,大多数患者可以达到良好控制；,舒利迭组显著多于氟替卡松组！,持续治疗达到哮喘良好控制的情况,Patients(%),舒利迭第,2,阶段,舒利迭第,1,阶段,氟替卡松第,2,阶段,氟替卡松第,1,阶段,75%*,62%*,78%*,47%,60%,70%,GOAL Study,20,80,60,40,0,Steroid-na,i,ve(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),*,P,=0.003,*,P,0.001,哮喘良好控制持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周达到控制的患者,(%),Week,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,All patients,所有层的患者,多快可以达到控制,?,哮喘良好控制达到控制的时间,0,1,2,3,4,5,6,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,Week 7,Week 2,Weeks 112,8,9,10,11,12,13,7,首先达到控制的那一周,研究前采用低剂量吸入激素治疗的患者,(,层,2),控制的可能性,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,达到良好控制所需的吸入激素,(ICS),剂量,?,达到哮喘良好控制，,舒利迭治疗所需的吸入激素剂量更低,0,第,1,阶段良好控制的患者（）,舒利迭,500,舒利迭,250,氟替卡松,500,氟替卡松,250,舒利迭,100,氟替卡松,100,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),GOAL Study,20,80,40,60,维持治疗效果的评估第,2,阶段：稳定剂量期,舒利迭,50/100,或氟替卡松,100,舒利迭,50/250,或氟替卡松,250,舒利迭,50/500,或氟替卡松,500,Visit123456789,Week404122436485256,Step 1,Step 2,Step 3,GOAL Study,8,周控制评估期,随机前,4,周的评估期,第,1,阶段,第,2,阶段,舒利迭,哮喘良好控制大多数患者可以维持,患者在第,2,阶段结束时仍持续得到控制,GOAL Study,Steroid-na,i,ve(S1),Low-dose(S2),Moderate-dose(S3),%,n,79,304,83,332,77,223,77,274,75,226,77,145,氟替卡松,%,n,大多数患者可以达到良好控制,舒利迭相比氟替卡松,达到良好控制,使更多病人,更早,以更低的吸入激素剂量,良好控制可以得到持续,哮喘良好控制：,GOAL,研究结果小结,哮喘完全控制是现实的治疗目标吗？,一些,?,一天一次,?,大多数时候正常,偶尔,?,极少,?,极少,?,症状,沙丁胺醇使用,清晨肺功能（,PEF,）,夜间憋醒,急性加重,急诊就医,治疗相关的不良反应,无,?,GOAL Study,哮喘完全控制的定义,哮喘症状,沙丁胺醇使用,清晨肺功能值正常,夜间憋醒,哮喘加重,急诊就医,无相关的不良反应,无,无,每天,无,无,无,无,哮喘完全控制是达到以上全部，而且维持至少,7,周,(8,周评估期,),控制必须在,8,周中有,7,周维持,迄今为止最严格的研究标准,复合的指标,第,1,阶段达到完全控制的情况,0,32%*,19%*,42%*,8%,20%,31%,氟替卡松第,1,阶段,达到哮喘完全控制的患者,%,*,P,0.001,舒利迭第,1,阶段,Steroid-na,i,ve(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),GOAL Study,20,80,40,60,Patients(%),Seretide Phase II,Seretide Phase I,FP Phase II,FP Phase I,44%*,29%*,50%*,16%,28%,40%,20,80,60,40,0,*,P,0.001,25%,更多,50%,更多,100%,更多,舒利迭帮助更多患者达到完全控制,在第,2,阶段持续治疗达到完全控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,Steroid-na,i,ve(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),完全控制持续治疗带来持续的改善,20,80,100,0,60,40,每周控制的病人,(%),周,舒利迭,氟替卡松,GOAL Study,4,0,4,40,44,48,12,16,24,28,32,36,52,8,20,所有病人,0,4,0.2,0.8,1.0,0,0.6,0.4,8,36,40,44,48,52,控制的可能性,曾经使用低剂量吸入激素的病人首次达到哮喘完全控制的时间,舒利迭,氟替卡松,Week 45,Week 21,12,16,20,24,28,32,GOAL Study,舒利迭组达到,完全控制,时间更早,P,0.001;Seretide vs FP(based on days),完全控制：达到控制的时间,低吸入激素剂量（层,2,）,20,60,0,40,患者,(%),舒利迭,500,舒利迭,250,氟替卡松,500,氟替卡松,250,舒利迭,100,氟替卡松,100,GOAL Study,Steroid-naive(S1),Low-dose ICS(S2),Moderate-dose ICS(S3),舒利迭达到完全控制的激素剂量更低,舒利迭,氟替卡松,52,周时大部分患者仍维持完全控制,在第,2,阶段末期仍得到控制的患者,GOAL Study,从未使用过激素,(S1),使用低剂量激素,(S2),使用中等剂量激素,(S3),%,n,%,n,69,155,74,125,70,132,62,71,70,74,74,32,高达,50%,的患者可以达到完全控制,高于研究前的预计,舒利迭相比氟替卡松,达到完全控制,使更多病人,更早,以更低的吸入激素剂量,完全控制可以得到持续,哮喘完全控制可以实现吗？,Yes!,口服激素作用如何？,加用口服糖皮质激素达到哮喘良好控制的效果,20,80,100,0,60,40,%of patients,Seretide,&Oral Corticosteroids,+4%,+7%,+5%,+10%,+9%,+7%,Seretide Phases I&II,Fluticasone Phases I&II,由于加用口服糖皮质激素,达到良好控制,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,从未使用过激素,(S1),使用低剂量激素,(S2),使用中剂量激素,(S3),20,80,0,60,40,Patients(%),+6%,+5%,+5%,+11%,+10%,+6%,Seretide,and oral corticosteroids,Seretide Phases I&II,Fluticasone Phases I&II,GOAL Study,Bateman E,et al ARJCCM in press,加用口服糖皮质激素达到哮喘完全控制的效果,从未使用过激素,(S1),使用低剂量激素,(S2),使用中剂量激素,(S3),以完全控制为目标对生活质量和急性加重的影响,Bateman et al,Amer J Respir Crit Care Med,2004,评估哮喘相关的生命质量,哮喘生命质量问卷,Asthma Quality of Life Questionnaire(AQLQ),经验证的工具,4,个方面共,32,个问题：,活动受限,哮喘症状,情感功能,环境刺激暴露,总评分,(4,个方面得分的平均值,),每个问题的评分为,1,7,，,1=,严重影响,;7=,没有影响,Juniper,et al.Am Rev Respir Dis,1993,GOAL:,基线,时生命质量受损,2-3,3-4,40,60,0,患者,%,1-2,20,4-5,5-6,6-7,7,总,AQLQ,评,分,(,所,有患者,),基线,GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,舒利迭显著改善生命质量（,52,周）,2-3,3-4,40,60,0,1-2,20,4-5,5-6,6-7,7,舒,利迭,氟替卡松,基线,%of patients,GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM,P,0.001,舒利迭,vs,氟替卡松,第,1,阶段和第,2,阶段终点,严重受损,中度受损,轻度或没有受损,总,AQLQ,评,分,(,所,有患者,),0.12,0.07,0.17,0.12,0.37,0.27,*,*,*,0.2,0.4,0.7,0,0.1,0.3,0.6,0.5,以完全控制为目标，急性加重,均减少,GOAL Study,Steroid-naive,(S1),Low-dose ICS,(S2),Moderate-dose ICS,(S3),氟替卡松,舒利迭,基线,基线,*,P,0.01,研究入选前,12,个月内有病史记录的需口服激素和,/,或抗生素、或住院治疗,；,需口服激素或住院,/,急诊治疗,无论基线时的治疗如何，,急性加重都减少到极低的水平,每个病人每年的平均急性加重率,以,完全控制为目标：,对,传统临床指标的改善,对,清晨,PEF,值的改善,(,1,-52,周,),*,*,*p0.001,Pedersen SE et al,abstract 670.EAACI,2004.,*,FP,调整后,自基线到终点平均改变,(L),*,P,0.001,第一阶段,0.1,0.5,0.6,0,0.4,Seretide,第二阶段,0.3,0.2,层,1,层,2,层,3,*,*,*,*,*,*,FEV,1,值,的改善,GOAL Study,Bateman E et al,ARJCCM in press,第一阶段,第二阶段,第一阶段,第二阶段,*,*,*,0.4,0.8,1.4,0,0.2,0.6,1.2,1.0,症状,评分的改善,(1-52,周,),平均症状评分,层,1,层,2,层,3,FP,Seretide,Baseline,Baseline,*p,0.001,GOAL Study,1.6,1.8,2.0,GOAL,告诉我们什么,?,哮喘完全控制是可行的目标,(50,),80,的患者可达到哮喘良好控制,对所有没有得到控制的哮喘患者，无论其严重程度如何，均以完全控制为目标,持续治疗,更多患者达到控制,大多数患者可维持控制,使疾病的各方面因素得到改善,GOAL,告诉我们什么,?,（续）,GOAL,告诉我们什么,?,（续）,无论病情严重度如何，,吸入激素加吸入长效,2激动剂,，,比单一吸入激素可使更多患者达到完全控制,吸入激素和长效,2,受体激动剂的,联合治疗,，对没有得到控制的患者是极佳的治疗选择,在改善症状、肺功能、哮喘恶化及生活质 量等诸方面，联合治疗比单用吸入激素均更为显著,如何在实际临床工作中以完全控制为目标？,AQLQ,复杂，耗时,哮喘控制测（,Asthma Control,Test,，,ACT,）,通过设计治疗方案,以达到特定的目标，,从而实现疾病的“控制”,常见慢性疾病的治疗目标,许多慢性疾病存在明确的治疗目标,治疗目标,高血压,BP,140/90 mmHg,糖尿病,HbA1c ,7%,血脂异常,LDL-cholesterol 100 mg/d,Clear targets are needed to guide treatment and facilitate assessment of CONTROL,哮喘是一个例外,关于控制没有一个很清楚的定义,许多患者有频发的症状,尽管可利用一些有效的治疗手段和指南，但控制通常是“亚理想”的（,sub-optimal,）,选择,ACT,的理由,设计,ACT,作为一种评估方法,多方面的，能反映哮喘的不同方面,初级和综合医疗设施均适用,对病情变化高度敏感,应用快速、简便,易于解释,适于患者使用,ACT,入选的问卷内容的选择,ACT,所选择的,5,项内容是对非控制哮喘最有预测性的,呼吸急促,患者对哮喘控制的标化,急救药物的使用,哮喘对生活和工作的影响,夜间觉醒,Nathan et al.J Allergy Clin Immunol 2004,ACT,评分的使用,评分,25,：,完全控制,转折点,19,：,用于筛查哮喘控制，具有高的特异性和敏感性,19,：,哮喘未得到控制,需要改变治疗方案以达到理想控制,14,：,哮喘非常严重，没有得到控制，应该看哮喘专科医生,Schatz et al.ATS 2004,GlaxoSmithKline,data on file,快速和准确地评估哮喘控制,-,可用于繁忙的诊所,哮喘控制筛查的一种手段,肺功能测试的一种补充,适用于哮喘控制的长期监测,与其他指标可比较的目标哮喘评分,易于与病人沟通、有利于病人理解、重视,提供治疗方案变更的依据，促使达到理想哮喘控制,临床医生如何使用,ACT,产生一种依据哮喘控制水平，可以被患者理解的哮喘评分,患者可以知道他们的哮喘评分，拥有了一个对他们哮喘控制质量的目标测量,准许患者追求哮喘的完全控制,可以在家中或医生的诊疗期间使用,可以与医生分享横向或纵向的资料,病人如何使用,ACT,总结,:,关于,ACT,是一项简便准确的评估哮喘控制的工具,提供一项哮喘控制质量的客观测量方法和哮喘治疗的目标,患者可自我管理,可在繁忙医疗设施使用，方便、快捷,对哮喘控制期间的变化敏感,哮喘治疗的目标,“推荐将完全控制作为所有持续性哮喘病人治疗的目标,不仅使通常的哮喘指标达到最大程度的,改善，而且还使绝大多数哮喘病人的健康状态达到近乎于完全不受哮喘的影响（没有哮喘发作的哮喘病人）。”,哮喘病人的渴望,呼吸科医生的自豪,-Prof.Eric Bateman,，,2004,GINA,科学委员会主席,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,